肺隔離癥病例分析-周至縣醫(yī)院鞏課件

1、第一頁，共二十九頁。肺隔離癥病例分析-周至縣醫(yī)院鞏目目 錄錄CONTENTSCONTENTS01入院入院(r yun)(r yun)時(shí)的情況時(shí)的情況02入院入院(r yun)(r yun)后的檢查和治療后的檢查和治療03進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查(jinch)(jinch)后確診后確診04肺隔離癥介紹肺隔離癥介紹第二頁，共二十九頁。肺隔離癥病例分析-周至縣醫(yī)院鞏01第三頁，共二十九頁。 男性男性(nnxng)(nnxng)，6868歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民主訴主訴(zh s)(zh s)：咳嗽、氣喘：咳嗽、氣喘3 3月，加重伴左月，加重伴左側(cè)胸痛側(cè)胸痛1 1周周 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者3 3月前受涼后出現(xiàn)

2、咳嗽，以晨起為重，咳月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，以晨起為重，咳黃色黏痰，感胸悶、氣喘。自服抗生素?zé)o效，黃色黏痰，感胸悶、氣喘。自服抗生素?zé)o效，1 1周來癥狀周來癥狀加重，感左側(cè)胸部刺痛，吸氣時(shí)加重，門診查胸片提示：左下加重，感左側(cè)胸部刺痛，吸氣時(shí)加重，門診查胸片提示：左下肺高密度影，并以肺高密度影，并以“左肺占位性質(zhì)待定左肺占位性質(zhì)待定”收住。收住。既往史：冠心病既往史：冠心病個(gè)人史：吸煙個(gè)人史：吸煙3030年，約年，約1 1包包/ /日日第四頁，共二十九頁。查體查體 T 36.7 T 36.7C C P 86 P 86次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分分 BP 110/70mmHg BP

3、 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，淺發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，左肺下雙肺呼吸音粗糙，左肺下葉可聞及濕性啰音。心界葉可聞及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心音低頓，向左下擴(kuò)大，心音低頓，未聞及雜音，腹平軟，肝未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢未脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。見水腫。第五頁，共二十九頁。第六頁，共二十九頁。左肺下葉占位性質(zhì)待定左肺下葉占位性質(zhì)待定 肺癌？肺癌？肺部感染肺部感染冠心病冠心病

4、第七頁，共二十九頁。02第八頁，共二十九頁。腹部腹部B B超超ST-T改變(gibin)心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯(mngxin)異常未見異常第九頁，共二十九頁。 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果(ji gu) ：陰性 血常規(guī)：WBC:13.4109 、N:0.79 CRP:42mg/L；PCT:0.56mg/L 尿、便常規(guī) 、血糖 、肝腎功 、電解質(zhì) 、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查無明顯異常 CEA：4.6ng/ml（0-4.3） CA19-9：36.15U/ml（0-27） CA125：130.90U/ml （0-35） 血管炎：ANC(-)第十頁，共二十九頁。左肺占位左肺占位老年男性，有吸煙史老年男性，有吸煙史近近3 3

5、月來咳嗽、氣喘，伴左側(cè)胸痛月來咳嗽、氣喘，伴左側(cè)胸痛左肺下葉可聞及濕性啰音左肺下葉可聞及濕性啰音影像檢查提示：左肺下葉占位影像檢查提示：左肺下葉占位CEA CEA 、CA19-9 CA19-9 、CA125 CA125 、NSENSE升高升高肺部感染肺部感染近近3 3月來咳嗽、氣喘月來咳嗽、氣喘(qchun)(qchun)，伴左側(cè)胸痛，伴左側(cè)胸痛左肺下葉可聞及濕性啰音左肺下葉可聞及濕性啰音血常規(guī)：血常規(guī)：WBC:13.4WBC:13.4109 109 、N:0.79;N:0.79;CRP:42mg/LCRP:42mg/L；PCT:0.56mg/LPCT:0.56mg/L第十一頁，共二十九頁。第

6、十二頁，共二十九頁。03第十三頁，共二十九頁。未找到癌細(xì)胞未找到癌細(xì)胞 、抗酸桿菌、抗酸桿菌(gnjn)(gnjn)陰性陰性第十四頁，共二十九頁?？v膈窗縱膈窗CPR曲面曲面(qmin)重建重建第十五頁，共二十九頁。VRVR正面正面VRVR側(cè)面?zhèn)让娴谑?，共二十九頁。左下肺脊柱旁軟組織腫塊，明顯強(qiáng)化，其內(nèi)(q ni)可見斑片狀未強(qiáng)化區(qū)MPR示其血供來自腹腔干，未見肺動(dòng)脈穿行其內(nèi)?？紤]診斷 ：左下肺隔離肺 建議外科手術(shù)治療第十七頁，共二十九頁。04第十八頁，共二十九頁。肺隔離肺隔離(gl)(gl)癥癥概念概念是一種少見的先天性肺發(fā)育異常性疾病，是一種少見的先天性肺發(fā)育異常性疾病，表現(xiàn)表現(xiàn)(bio

7、xin)(bioxin)為部分肺組織與正常肺分為部分肺組織與正常肺分離，其由胚胎時(shí)期部分肺組織接受異常的離，其由胚胎時(shí)期部分肺組織接受異常的體循環(huán)動(dòng)脈供血單獨(dú)發(fā)育而成，占肺先天體循環(huán)動(dòng)脈供血單獨(dú)發(fā)育而成，占肺先天畸形的畸形的0.15%6.4%0.15%6.4%。因發(fā)病率低，易誤診因發(fā)病率低，易誤診! !發(fā)病機(jī)制：尚不清楚發(fā)病機(jī)制：尚不清楚 可能與胚胎發(fā)育時(shí)支氣管肺芽和主可能與胚胎發(fā)育時(shí)支氣管肺芽和主動(dòng)脈之間交通支仍然保留有關(guān)動(dòng)脈之間交通支仍然保留有關(guān)男性多于女性男性多于女性多位于下葉，左側(cè)多于右側(cè)多位于下葉，左側(cè)多于右側(cè)Clinical misdiagnosis mistherapy,vol.

8、30.NO.12 Decemder 2017中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志2016年年7月第月第15卷第卷第4期期第十九頁，共二十九頁。肺隔離肺隔離(gl)(gl)癥的特點(diǎn)癥的特點(diǎn)血供隔離：隔離肺內(nèi)無肺動(dòng)脈分支血供隔離：隔離肺內(nèi)無肺動(dòng)脈分支通氣隔離：是一部分胚胎肺組織通氣隔離：是一部分胚胎肺組織( (肺葉肺葉(fiy)(fiy)或肺段或肺段) )與正常的支氣管與正常的支氣管( (不不) )交通，并與正常交通，并與正常的肺組織隔離開的肺組織隔離開, , 而形成無功能肺組織而形成無功能肺組織vsvs血供隔離血供隔離(gl)(gl)通氣隔離通氣隔離第二十頁，共二十九頁。肺隔離肺隔離

9、(gl)(gl)癥的分型癥的分型葉內(nèi)型葉內(nèi)型葉外型葉外型葉外型：副肺芽發(fā)生晚，葉外型：副肺芽發(fā)生晚，在脫離后受到牽引，副肺在脫離后受到牽引，副肺芽出現(xiàn)在胸膜已形成芽出現(xiàn)在胸膜已形成(xngchng)(xngchng)之后之后葉內(nèi)型：副肺芽發(fā)育早，在葉內(nèi)型：副肺芽發(fā)育早，在胚胎早期肺組織與原肺發(fā)育胚胎早期肺組織與原肺發(fā)育脫離時(shí)受到牽引脫離時(shí)受到牽引(qinyn)(qinyn)，副肺芽位于胸膜內(nèi)副肺芽位于胸膜內(nèi)中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志2016年年7月第月第15卷第卷第4期期第二十一頁，共二十九頁。均由異常(ychng)體循環(huán)動(dòng)脈供血如胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈分支，其他如膈下動(dòng)脈、

10、肋間動(dòng)脈、無名(wmng)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈等罕見異常血管以1支多見，也可多達(dá)34支靜脈回流，注入肺/體循環(huán)肺內(nèi)型： 95%回流至肺靜脈, 5%經(jīng)下腔靜脈及奇靜 脈回流。肺外型：一般不回流至肺靜脈，通常經(jīng)下腔靜脈、 奇靜脈或半奇靜脈，或門靜脈回流。中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志2016年年7月第月第15卷第卷第4期期第二十二頁，共二十九頁。肺隔離癥的臨床肺隔離癥的臨床(ln chun)(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)最常見于兒童與青年，男性(nnxng)多見，大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作肺炎病史臨床缺乏特異性： 提高認(rèn)識(shí)是診斷的關(guān)鍵；兒童(r tng)：呼

11、吸窘迫或反復(fù)肺部感染；成人：可出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、咯血等或無癥狀(體檢發(fā)現(xiàn))葉內(nèi)型最常見（75%），葉外型較少見絕大部分位于下葉后基底段，尤以左下葉后基底段多見，但也可發(fā)生于胸腔內(nèi)任何部位，甚至心包或腹腔內(nèi)胸部X線：固定陰影長(zhǎng)期不吸收為PS特征許多PS的診斷帶有偶然性，因肺內(nèi)病變構(gòu)成手術(shù)適應(yīng)證，于術(shù)中根據(jù)病變特征和異常血管而確診。 術(shù)中易誤傷異常血管而導(dǎo)致大出血第二十三頁，共二十九頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)(zhndun)DSA:DSA:金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)，有創(chuàng)，已少用有創(chuàng)，已少用胸部(xin b)X線超聲MPR核素

12、掃描主要依據(jù)影像學(xué)檢查主要依據(jù)影像學(xué)檢查確診的重要依據(jù)是發(fā)現(xiàn)異確診的重要依據(jù)是發(fā)現(xiàn)異常體循環(huán)供血常體循環(huán)供血CTCT及三維重建：及三維重建：定性診斷、發(fā)現(xiàn)異常血定性診斷、發(fā)現(xiàn)異常血管起源及行程管起源及行程鑒別診斷鑒別診斷：肺炎、肺膿腫、肺癌、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等：肺炎、肺膿腫、肺癌、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等第二十四頁，共二十九頁。肺隔離肺隔離(gl)(gl)癥的治療癥的治療目前認(rèn)為PS一旦診斷明確，均應(yīng)積極手術(shù)治療(可能發(fā)生(fshng)真菌、結(jié)核、咯血、血胸、心血管疾病甚至惡變等）手術(shù)胸腔鏡(VATS)術(shù)中視野擴(kuò)大、盲區(qū)減小，利于下肺韌帶及膈面的顯露與探查(tn ch)微創(chuàng)，切口小，無須切除或撐

13、開肋骨，呼吸肌不受破壞，術(shù)中出血少，術(shù)后傷口疼痛輕，利于排痰，術(shù)后恢復(fù)快介入栓塞異常供血?jiǎng)用}，使隔離的肺組織缺血、變性、萎縮，炎癥逐步消散、吸收，最終機(jī)化，消除感染源頭，避免感染反復(fù)發(fā)作。適應(yīng)癥禁忌癥適用于：以咯血為主要癥狀、CT表現(xiàn)為局限性肺多血管征或難以耐受外科手術(shù)及無臨床癥狀的肺隔離癥。相對(duì)禁忌：隔離肺反復(fù)感染者（殘留感染灶難以清除，易誘發(fā)再次感染）肺隔離癥的治療以手術(shù)為主肺隔離癥的治療以手術(shù)為主實(shí)用醫(yī)藥雜志實(shí)用醫(yī)藥雜志2013年年01月第月第30卷第卷第01期期中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志2016年年7月第月第15卷第卷第4期期第二十五頁，共二十九頁。臨床臨床(ln

14、 chun)(ln chun)誤判原因誤判原因PS發(fā)病率低，基層醫(yī)院診斷(zhndun)經(jīng)驗(yàn)少對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足, 缺乏警惕性PS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀反復(fù)(fnf)加重、遷延不愈, 造成實(shí)變、機(jī)化、炎性假瘤等，（肺囊腫、肺膿腫、支氣管擴(kuò) 張、肺癌？）被并發(fā)癥或合并癥掩蓋 成人并發(fā)癥明顯增加, 肺膿腫、支氣管胸膜瘺、 膿胸、大咯血、自發(fā)性血胸、氣胸等并發(fā)癥, 嚴(yán) 重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過PS, 遮蓋原始病變部分患者腫瘤標(biāo)志物可升高，易誤診多位于段以下, 支氣管鏡等活檢手段難以取得陽性標(biāo)本影像形態(tài)多種多樣, 增加診斷難度第二十六頁，共二十九頁。診療診療(zhnlio)(zhnlio)體體會(huì)會(huì)臨床上發(fā)現(xiàn)以下情

15、況臨床上發(fā)現(xiàn)以下情況(qngkung)(qngkung)要警惕要警惕肺隔離癥的可能：肺隔離癥的可能：1.1.反復(fù)發(fā)生的肺部慢性感染病史，遷延不愈；反復(fù)發(fā)生的肺部慢性感染病史，遷延不愈；2.2.影像學(xué)檢查以下影像學(xué)檢查以下(yxi)(yxi)肺葉，尤其左肺下葉后基底段見團(tuán)塊狀肺葉，尤其左肺下葉后基底段見團(tuán)塊狀或囊性塊影，抗感染治療后不能吸收；或囊性塊影，抗感染治療后不能吸收；3.3.疑診肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，治療效果不佳。疑診肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，治療效果不佳。及時(shí)完善：胸部螺旋及時(shí)完善：胸部螺旋CTCT增強(qiáng)三維重建血管成像增強(qiáng)三維重建血管成像第二十七頁，共二十九頁。謝謝謝謝(xi xie)(xi xie)大家大家第二十八頁，共二十九頁。肺隔離癥病例分析-周至縣