膀胱癌診斷治療指南2007

1、膀胱癌診斷治療指南2007 發(fā)表者：鄭凱 2784人已訪問 一、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W（一）流行病學(xué) 在美國，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤位居第九位。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科鄭凱大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級與其進展密切相關(guān)，尤其是分期與分級。(二)致病的危險因素與病因?qū)W 膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品

2、。流行病學(xué)證據(jù)表明化學(xué)致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺類化合物，如2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯，廣泛存在于煙草和各種化學(xué)工業(yè)中。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約3050的膀胱癌由吸煙引起。另一重要的致病危險因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。其他可能的致病因素還包括慢性感染(細菌、血吸蟲及HPV感染等)、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西汀的止痛藥(10年以上)、盆腔放療、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜昧劑及染發(fā)劑等。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)。  二、膀胱癌的組織病理學(xué)(一)&#

3、160; 膀咣癌的組織學(xué)類型 膀胱癌包括移行上皮細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其次還有較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細胞癌和癌肉瘤等。(二) 膀眺癌的組織學(xué)分級 膀胱腫瘤的惡性程度以分級(grade)表示，目前普遍采用WHO分級法(2004)。 1WHO 1973分級法  根據(jù)癌細胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級。2WHO 2004年新的分級法。將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤(papillary urothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP)、低分級和高分級尿路上皮癌。 低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤指乳

4、頭狀尿路上皮損害，乳頭狀腫瘤細胞排列有序、結(jié)構(gòu)輕度異常、細胞核輕度間變，可不考慮細胞層次的數(shù)目。此種尿路上皮腫瘤雖然進展的風(fēng)險很小，但不完全屬于良性病變，仍有復(fù)發(fā)的可能。 (三) 膀胱癌的分期 膀胱癌的分期指腫瘤浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價值的參數(shù)。目前主要有兩種分期方法，一種是美國的Jewett-Strong-Marshall分期法，另一種為國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期法。目前普遍采用國際抗癌聯(lián)盟的2002年第6版TNM分期法。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(以往稱為表淺性膀胱癌) (Tis，La，T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀

5、胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進展的概率要高得多。 四、膀胱癌的診斷(一)癥  狀 血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿：血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。 尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)。其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。 (二) 體格檢查 膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診

6、等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。  (三) 影像學(xué)檢查 1超聲檢查    2胸部檢查    術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。 3泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU)    但初步診斷時此項檢查的必要性目前受到質(zhì)疑。4CT檢查    分期準確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外。5MRI檢查    傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。T1加權(quán)像有助于檢

7、查擴散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。因此，MRI有助于腫瘤分期。6骨掃描    一般不做常規(guī)使用。只在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。 7PET(正電子發(fā)射斷層掃描)   一般不用于診斷，因示蹤劑FDG(氟脫氧葡萄糖)經(jīng)腎臟排泌入膀胱會影響對較小腫瘤的診斷，而且費用較高，限制了其應(yīng)用。 (四) 尿脫落細胞學(xué) 尿脫落細胞學(xué)檢查方法簡便、無創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。敏感性與腫瘤細胞分級密切相關(guān)，對于分級高的膀胱癌，特別是原位癌，敏感性和特異性均較高。(五)

8、尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測 膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)是較早用于檢測膀胱癌的腫瘤標(biāo)記物，現(xiàn)在多采用BTA Stat和BTA Trak方法檢測尿液中的人補體因子H相關(guān)蛋白(HCFHrp)，敏感性和特異性有所提高。核基質(zhì)蛋白22(nuclear matrix protein，NMP'22)，在低分級和低分期膀胱癌中仍能保持較高的敏感性，是一種很有價值的膀胱癌早期診斷標(biāo)記物，缺點是操作相對復(fù)雜、時間長，合適的臨界值較難確定。 Immunocyt實驗是一種免疫細胞學(xué)檢查，采用單克隆抗體結(jié)合免疫熒光細胞學(xué)方法檢測與膀胱癌密切相關(guān)的抗原。熒光原位雜交(FISH)采

9、用熒光標(biāo)記的核酸探針檢測3、7、17、9p21號染色體上的著絲點。美國FDA已經(jīng)批準BTA Stat、BTA、Trak、N MP22、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的診斷和術(shù)后隨診檢查。 近年來發(fā)現(xiàn)了很多新的具有診斷潛力的腫瘤標(biāo)記物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶、黏液素-7、核基質(zhì)蛋白(BLCA-4)、微衛(wèi)星序列分析和單核苷酸多態(tài)性分析等，在診斷膀胱癌的研究中顯示了較高的敏感性和特異性。(六)膀胱鏡檢查和活襝 目前膀胱鏡檢查仍然是診斷膀胱癌最可靠的方法。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，具有損傷小、視野無盲區(qū)、檢查體位舒適等優(yōu)點。 (七) 5-氨基乙酰丙酸

10、(5-ALA)熒光磅胱鏡檢查 5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內(nèi)灌注5-ALA產(chǎn)生熒光物質(zhì)特異性地積聚于腫瘤細胞中，在激光激發(fā)下產(chǎn)生強烈的紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍色熒光形成鮮明對比，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、不典型增生或原位癌，損傷、感染、化學(xué)或放射性膀胱炎、瘢痕組織等可以導(dǎo)致此項檢查出現(xiàn)假陽性結(jié)果。 (八) 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR) 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR)作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣可以達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標(biāo)本進行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級和分期，為進一步治療以及判斷預(yù)后提供

11、依據(jù)。 推薦意見： 1.膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細胞學(xué)、IVU檢查及胸部X線片。 2.對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。 3.對懷疑原位癌、尿脫落細胞學(xué)陽性而無明確黏膜異常者應(yīng)考慮隨機活檢。 4.對機層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。  五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療 非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表淺性膀胱癌(superficial bladder cancer)占全部膀胱腫瘤的7585。 (一) 手術(shù)治療 &

12、#160;1經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-BT)：膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。 2經(jīng)尿道激光手術(shù)：其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近，但激光手術(shù)對于腫瘤分期有困難。  3光動力學(xué)治療(photodynamic therapy，PDT)：是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。  (二)

13、 術(shù)后輔助治療  1術(shù)后膀胱灌注化療：非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個高峰期，分別為術(shù)后的100200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個高峰期同術(shù)中腫瘤細胞播散有關(guān)。建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進行輔助性膀胱灌注治療。  (1) TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：術(shù)后24小時內(nèi)完成膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40。 (2)術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：每周1次，共48周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共612個月。 (3)膀胱灌注化療的藥物：常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿等?；熕幬飸?yīng)通過導(dǎo)尿管

14、灌入膀胱，并保留052小時(注：膀胱內(nèi)保留時間需依據(jù)藥物說明書)。其他的化療藥物還包括吉西他濱等。膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎。 2術(shù)后膀胱灌注免疫治療  (1)卡介苗(BCG)： BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進展。由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對于低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。TUR-BT術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進行BCG膀胱灌注。以免引起嚴重的副作用。BCG膀胱灌注的劑量：常規(guī)劑量(120150mg)；用于預(yù)防復(fù)發(fā)時，一般采用低劑量(6075mg)。BCG灌注一般在TUR-

15、BT術(shù)后2周開始。一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應(yīng)。需維持BCG灌注13年(至少維持灌注1年)，因此建議在3、6、12、18、24、36個月時重復(fù)BCG灌注，以保持和強化療效。BCG膀胱灌注的主要副作用為膀胱刺激癥狀和全身流感樣癥狀，少見的副作用包括結(jié)核敗血癥、前列腺炎、附睪炎、肝炎等。 (2)免疫調(diào)節(jié)劑：包括干擾素、KLH等。  3復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療：一般建議再次TUR-BT治療。對頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療。 4膀胱原位癌的治療：膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療。 推薦意見：

16、 1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。 2.對低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療，而無須維持膀胱灌注治療。 3.對中、高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。 4.對高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。 5.膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。  六、肌層浸潤性膀胱癌的治療 (一) 根治性膀咣切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)

17、同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準治療。 1根治性膀胱切除術(shù)的指征：為T2-T4A，N0-x，M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。  2根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍：包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。 3淋巴結(jié)清掃目前主要有

18、局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃三種。局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織；常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達髂總血管分叉水平，其余與擴大清掃范圍相同。擴大淋巴結(jié)清掃的范圍包括主動脈分叉和髂總血管(近端)、股生殖神經(jīng)(外側(cè))、旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)(遠端)、髂內(nèi)血管(后側(cè))，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前、骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向上達到腸系膜下動脈水平； (二) 保留膀胱的手術(shù) ：手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)和膀胱部分切除術(shù)。 對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。 對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀

19、胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。 推薦意見： 1.對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時進行淋巴結(jié)清掃。 2.可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。 3.特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪。 七、尿流改道術(shù) 目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)、膀胱重建(bladder reconstruction)等。保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的

20、最終目標(biāo)。  () 不可控尿流改道(noncontinent diversion)  回腸膀胱術(shù)(bricker operation)：是一種簡單、安全、有效的術(shù)式。缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)(sigmoid bladder)：可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneous ureterostomy)：適用于預(yù)期壽命短、有遠處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。 (二) 可控尿流改道(continent diversion)  1可控貯尿囊(continent res

21、ervior)： 可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原則。在多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊(indiana pouch)，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊(riedmiller technique)1以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊。 2利用肛門控制尿液術(shù)式： 尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管直腸吻合術(shù)；尿糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已很少用。 (三) 膀胱重建(bladd

22、er reconstruction)或原位新膀胱(orthotopic neobladder)  原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，近10年內(nèi)已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點：不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。缺點是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導(dǎo)尿。另一缺點是尿道腫瘤復(fù)發(fā)。 回腸原位新膀胱術(shù)(ileal neobladder)、回結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(ilealcolon neobladder)、去帶回盲升結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(detina ceacal-rescending colon neobladder)。 原位新膀胱

23、的先決條件：完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。原位新膀胱術(shù)的禁忌證：前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者。 (四) 腹腔鏡手術(shù)  可在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，掌握嚴格的適應(yīng)證并且在患者的意愿下選擇。  推薦意見： 1.泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。 2.尿流改道推薦采用原位新膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸行原位新膀胱術(shù)。 4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中

24、行冷凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學(xué)檢查。 八、膀胱癌的化療與放療 肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身條件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時，可選用膀胱放射治療或化療+放射治療。 (一) 磅胱癌的化療 肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)后，高達50的患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為3654。膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為4075。  1新輔助化療  對于可手術(shù)的T2T4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的目的是控制局部病變

25、，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠期生存率。  2輔助化療 對于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或為pT3，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。 3對于臨床T4a及T4b患者，可行化療或化療+放療，或手術(shù)±化療(僅限于選擇性cT4a患者)。 4轉(zhuǎn)移性膀胱癌：應(yīng)常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測量的轉(zhuǎn)移病灶。 5動脈導(dǎo)管化療(intra-arterial chemotherapy)：常用于新輔助化療。 6化療方案 (1)GC(吉西他濱和順鉑)方案：被認為是目前標(biāo)準一線治

26、療方案。(2)MVAC(氨甲蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑)方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標(biāo)準一線治療方案。(3)其他方案： (二) 膀胱癌的放療  1根治性放療：膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強適形放療。2輔助性放療：膀胱全切或部分切除手術(shù)未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理切緣陽性者，可行術(shù)后輔助放療。3姑息性放療：通過短程放療減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。 推薦意見： 1.化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。 2.全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準治療。 3.化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC方案和GC方案為一線化療方案。 4

27、.化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。 5.聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。 九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪(一) 膀胱癌的預(yù)后因素 膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤復(fù)發(fā)時間和頻率、腫瘤數(shù)目以及是否存在原位癌等因素密切相關(guān)，其中腫瘤的病理分級和分期是影響預(yù)后的最重要因素。近年來隨著對腫瘤分子機制認識的加深，許多腫瘤標(biāo)記物相繼被發(fā)現(xiàn)可用于膀胱癌的預(yù)后判斷。研究發(fā)現(xiàn)，核基質(zhì)蛋白22（NMP-22）、端粒酶（telomeras）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、透明質(zhì)酸酶（HAase）、增殖相關(guān)核抗原Ki-67以及p53基因

28、等均對膀胱癌的預(yù)后判斷有一定價值。 (二) 膀咣癌患者的隨訪  1非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪    膀胱鏡檢查目前仍然是金標(biāo)準。 推薦意見： 1. 所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個月接受第一次復(fù)查。 2. 低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。 3. 高危腫瘤患者前2年中每3個月隨訪一次，第三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。 4. 中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個體的預(yù)后因素決定。  2222根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪 

29、60;  22重點包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。2 2 推薦意見： 1. 根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進行終身隨訪。 2. 隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個月一次，pT3期每3個月一次。 3. 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。 4. 尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面。 十、膀胱非尿路上皮癌 (一) 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC) 膀胱鱗狀細胞癌(SCC)可分為非血吸蟲病性膀胱SCC和血吸蟲病性膀胱SCC，診斷主要靠膀胱鏡活檢。單純的膀胱SCC患者應(yīng)選擇根治性膀胱