ICU中的評(píng)分系統(tǒng)

1、vAUROCC (the area under the receiver operation characteristic cure) ：接受者操：接受者操作特征曲線下面積，其大小衡量各種評(píng)分系作特征曲線下面積，其大小衡量各種評(píng)分系統(tǒng)統(tǒng)區(qū)別有可能病死或存活患者的能力區(qū)別有可能病死或存活患者的能力。vPHM (probability hospital mortality, PHM):病死危險(xiǎn)度病死危險(xiǎn)度v校準(zhǔn)度校準(zhǔn)度(Calibration, CAL)：某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)：某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)的的PHM與實(shí)際病死率的符合程度與實(shí)際病死率的符合程度,CAL越高越高,說(shuō)明此說(shuō)明此評(píng)價(jià)系統(tǒng)預(yù)計(jì)評(píng)價(jià)系統(tǒng)預(yù)

2、計(jì)PHM的準(zhǔn)確性越高的準(zhǔn)確性越高,效能越好。效能越好。v分辨度分辨度(Discrimination, DIS)：指某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)將：指某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)將有有可能死亡的病人與有可能存活的病人區(qū)別開(kāi)來(lái)的可能死亡的病人與有可能存活的病人區(qū)別開(kāi)來(lái)的能力能力。通常采用。通常采用AUROCC對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià) 如果評(píng)價(jià)系統(tǒng)的如果評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和和DIS均較高均較高,則說(shuō)明此系則說(shuō)明此系統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能好統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能好,準(zhǔn)確性高。準(zhǔn)確性高。v概述概述v評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介v各評(píng)分系統(tǒng)的比較各評(píng)分系統(tǒng)的比較v在在醫(yī)療資源分配醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用方面的應(yīng)用a.a.對(duì)患者危險(xiǎn)性的評(píng)估對(duì)患者危險(xiǎn)性的評(píng)估b.b.

3、評(píng)估單位治療措施評(píng)估單位治療措施 ( (住住ICUICU時(shí)間、對(duì)治療的需求時(shí)間、對(duì)治療的需求) )v反映疾病的反映疾病的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度和和/ /或或患者的預(yù)后患者的預(yù)后 采用預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床變化能夠采用預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好地反映其預(yù)后更好地反映其預(yù)后在治療后小時(shí)在治療后小時(shí)內(nèi)若患者評(píng)分得到改善，與評(píng)分惡化的患者相比內(nèi)若患者評(píng)分得到改善，與評(píng)分惡化的患者相比較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。v幫助臨床醫(yī)師對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定幫助臨床醫(yī)師對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)所做出的預(yù)計(jì)有助于幫助對(duì)個(gè)體患預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)所做出的預(yù)計(jì)有助于幫助

4、對(duì)個(gè)體患者的治療進(jìn)行臨床判斷。者的治療進(jìn)行臨床判斷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)20多年的深入研究多年的深入研究,已經(jīng)出三代已經(jīng)出三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)病情評(píng)價(jià)系統(tǒng) ：v第一代：第一代： APACHE I因其包含較多的因其包含較多的主觀因素主觀因素,判斷病情的判斷病情的準(zhǔn)確性較差且不能預(yù)計(jì)病死概率而被淘汰準(zhǔn)確性較差且不能預(yù)計(jì)病死概率而被淘汰;v第二代：第二代： APACHE II和和SAPS I由由APACHE I精簡(jiǎn)而來(lái)；精簡(jiǎn)而來(lái)； MPM I經(jīng)經(jīng)logistic回歸分析回歸分析,從大量備選參數(shù)項(xiàng)中從大量備選參數(shù)項(xiàng)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予一定權(quán)重而形成；選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予一

5、定權(quán)重而形成；v第三代：第三代： APACHE III、SAPSII及及MPM II均由均由logistic回回歸分析歸分析方法得出。方法得出。v總體來(lái)看總體來(lái)看第三代第三代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、二代病情病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)較第一、二代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)的CAL和和DIS俱俱明顯的改善明顯的改善，其能更有，其能更有效地評(píng)估效地評(píng)估PHM，彼此之間性能相差無(wú)幾。，彼此之間性能相差無(wú)幾。vAPACHE III因因不能直接計(jì)算不能直接計(jì)算PHM而使其應(yīng)用受到而使其應(yīng)用受到限制。有報(bào)道認(rèn)為限制。有報(bào)道認(rèn)為APACHE III更適用于更適用于內(nèi)科危重內(nèi)科危重病人病人，尤其是，尤其是呼吸系呼吸系疾病病人，而對(duì)于

6、疾病病人，而對(duì)于術(shù)后術(shù)后危重危重病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)則有病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)則有較大偏差較大偏差，甚至不及，甚至不及APACHE II。v由于由于APACHE III具有采用具有采用指標(biāo)多指標(biāo)多,資料收集困難資料收集困難,評(píng)分方法獨(dú)特評(píng)分方法獨(dú)特,計(jì)算復(fù)雜計(jì)算復(fù)雜的缺點(diǎn)的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨因而阻礙了其臨床推廣程度床推廣程度.v疾病特異性：疾病特異性：針對(duì)針對(duì)單一單一的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評(píng)分系統(tǒng)的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評(píng)分系統(tǒng)相比能相比能更好更好的地反映病情和預(yù)后。的地反映病情和預(yù)后。e.g.Ranson評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分、評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分、 Murray的肺損傷評(píng)分的肺損傷評(píng)分v疾病非特異性：疾病

7、非特異性：可廣泛用于多種可廣泛用于多種不同不同疾病的評(píng)估，適宜在疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)原發(fā)疾病不同疾病不同的患者間進(jìn)行比較。的患者間進(jìn)行比較。e.g.APACHE、SAPSv靜態(tài)評(píng)分靜態(tài)評(píng)分根據(jù)即根據(jù)即定時(shí)期內(nèi)最差定時(shí)期內(nèi)最差生理數(shù)據(jù)評(píng)定生理數(shù)據(jù)評(píng)定 APACHEAPACHE、SAPSSAPS、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISSTISS）、）、 死亡概率模型（死亡概率模型（MPMMPM）v動(dòng)態(tài)評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)數(shù)日內(nèi)相同數(shù)日內(nèi)相同的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù) RiyadhRiyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱（加強(qiáng)醫(yī)療大綱（RIPRIP）和疾病評(píng)分）和疾病評(píng)分v器官衰竭評(píng)估器官衰竭評(píng)估 MODSMODS、SO

8、FASOFA*與動(dòng)態(tài)評(píng)分相比，靜態(tài)評(píng)分更多而且在臨床應(yīng)用更為廣泛。與動(dòng)態(tài)評(píng)分相比，靜態(tài)評(píng)分更多而且在臨床應(yīng)用更為廣泛。1974TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分急性生理和慢性健康評(píng)分1983SAPS簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分1985APACHE II1985MPM死亡概率模型死亡概率模型1991APACHE III1993SAPS II1993MPM II 可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng)可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng),1973年被介紹到臨床年被介紹到臨床,共共76個(gè)項(xiàng)目個(gè)項(xiàng)目; 1983年第一次進(jìn)行了修訂年第一次進(jìn)行

9、了修訂,最最近又出了簡(jiǎn)化的近又出了簡(jiǎn)化的TISS 28。v適用于適用于所有所有的住院患者的住院患者v是是護(hù)理護(hù)理和醫(yī)療工作很好的反映和醫(yī)療工作很好的反映v不能反映疾病的嚴(yán)重程度不能反映疾病的嚴(yán)重程度臨床醫(yī)師在對(duì)于類(lèi)似患者治療臨床醫(yī)師在對(duì)于類(lèi)似患者治療的積極程度和強(qiáng)度方面存在很大差異。的積極程度和強(qiáng)度方面存在很大差異。v可以成功的用于的記帳工作并記錄治療費(fèi)用。可以成功的用于的記帳工作并記錄治療費(fèi)用。v由于其反映了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者由于其反映了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 APACHE系統(tǒng)是系統(tǒng)是1978年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的年由華盛頓大學(xué)醫(yī)

10、學(xué)中心的Knau領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，經(jīng)過(guò)3年努力年努力,完成了對(duì)完成了對(duì)2000份病例的分析份病例的分析,于于1981年提出了年提出了APACHE系統(tǒng)的原型系統(tǒng)的原型(APACHE I)。v名稱：名稱：Acute Physiology and Chronic Health Evaluationv組成組成: (1)反映反映急性疾病嚴(yán)重程度急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分的急性生理學(xué)評(píng)分(acute physiology score, APS) (2)患病前的慢性健康狀況患病前的慢性健康狀況評(píng)分評(píng)分(chronic health score, CHS).vAPS評(píng)分評(píng)分 包括基本的

11、生命體征和反映全身主要器包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。 病人進(jìn)入病人進(jìn)入ICU后后36小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄，檢查并記錄其其34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以最差值最差值進(jìn)行評(píng)分，每進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)項(xiàng)04分，總分即為分，總分即為APS。vCHS評(píng)分評(píng)分反映病人進(jìn)入反映病人進(jìn)入ICU前前36月月的健康狀況，分為的健康狀況，分為A-D4個(gè)等級(jí)個(gè)等級(jí)A:健康；健康；B:輕到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；輕到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；C:癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重,但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；D:活動(dòng)嚴(yán)重受限的慢性疾患活動(dòng)嚴(yán)重

12、受限的慢性疾患(臥床不起或者臥床不起或者需住院治療需住院治療)。vAPACHE總評(píng)分總評(píng)分=APS+CHS 得分越高，病人預(yù)后越差。得分越高，病人預(yù)后越差。v在隨后的研究中，在隨后的研究中，Knaus等將等將APACHE用于用于582例例ICU病人的評(píng)估病人的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)APACHE分?jǐn)?shù)與病死率及病人分?jǐn)?shù)與病死率及病人接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個(gè)體存活率評(píng)估接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個(gè)體存活率評(píng)估時(shí)，誤差較高。時(shí)，誤差較高。 因此因此APACHE I比較比較適合適合ICU群體病人治療結(jié)果群體病人治療結(jié)果的比較的比較,不宜于個(gè)體病人預(yù)后評(píng)價(jià)不宜于個(gè)體病人預(yù)后評(píng)價(jià)。vAPACHE IAP

13、ACHE I項(xiàng)目繁多項(xiàng)目繁多, ,使用較復(fù)雜使用較復(fù)雜, ,某些項(xiàng)目賦予的權(quán)重欠妥經(jīng)過(guò)某些項(xiàng)目賦予的權(quán)重欠妥經(jīng)過(guò)4 4年修改和對(duì)全美年修改和對(duì)全美1313個(gè)個(gè)ICU5030ICU5030份份非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病例病例確認(rèn)確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)的研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究,Knaus,Knaus小組對(duì)小組對(duì)APACHEAPACHE進(jìn)行了刪簡(jiǎn)進(jìn)行了刪簡(jiǎn), ,對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行了對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行了修改修改, ,調(diào)整了權(quán)重。調(diào)整了權(quán)重。v于于19851985年提出了年提出了APACHE II APACHE II ： 將第一部分的急性生理指標(biāo)由原先的個(gè)將第一部分的急性生理指標(biāo)由原先的個(gè)減少為減少為個(gè)個(gè)； 對(duì)對(duì)急性

14、腎衰急性腎衰和和昏迷昏迷給予更高的分值；給予更高的分值；加入了加入了手術(shù)狀況手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評(píng)分；如急診手術(shù)的評(píng)分；將將年齡年齡和和既往健康狀況既往健康狀況換算成具體的分值換算成具體的分值, ,取消取消了了A AD D的等級(jí)；的等級(jí)；最后還可根據(jù)最后還可根據(jù)最初小時(shí)最初小時(shí)的指標(biāo)按照公的指標(biāo)按照公式計(jì)算患者的預(yù)后（式計(jì)算患者的預(yù)后（PHM)PHM)。v英文名稱英文名稱Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluationv組成組成急性生理評(píng)分急性生理評(píng)分(APS) 12項(xiàng)生理指標(biāo)項(xiàng)生理指標(biāo)年齡評(píng)分年齡評(píng)分慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分(CHE)vA

15、PACHE II評(píng)分評(píng)分 = 生理評(píng)分生理評(píng)分 + 年齡評(píng)分年齡評(píng)分 + 慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分vAPACHE II評(píng)分評(píng)分0 71分分死亡概率死亡概率: ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II x 0.146) + 0.603 (急診手術(shù)后入急診手術(shù)后入ICU) + 診斷分類(lèi)系數(shù)診斷分類(lèi)系數(shù)v根據(jù)根據(jù)APACHE II評(píng)分，將患者按照個(gè)診斷分類(lèi)進(jìn)行劃評(píng)分，將患者按照個(gè)診斷分類(lèi)進(jìn)行劃分，采用公式可以得到死亡概率。其結(jié)果以分，采用公式可以得到死亡概率。其結(jié)果以0. 5為界，為界，0. 5以下為預(yù)測(cè)死亡以下為預(yù)測(cè)死亡， 0.5以上為預(yù)測(cè)存活以上為預(yù)測(cè)存活，其較客觀全而，其

16、較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。vAPACHE II評(píng)分系統(tǒng)最大的局限性在于該系統(tǒng)在評(píng)分系統(tǒng)最大的局限性在于該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)并設(shè)計(jì)時(shí)并非用于預(yù)計(jì)個(gè)體病人的死亡率非用于預(yù)計(jì)個(gè)體病人的死亡率，因此在采用，因此在采用0.5作為預(yù)計(jì)作為預(yù)計(jì)住院死亡率的臨界值時(shí)，大約有住院死亡率的臨界值時(shí)，大約有15%的誤差。然而，一些的誤差。然而，一些研究者監(jiān)測(cè)研究者監(jiān)測(cè)APACHE II隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變，用于評(píng)價(jià)個(gè)體，用于評(píng)價(jià)個(gè)體患者的預(yù)后?；颊叩念A(yù)后。v主要應(yīng)用主要應(yīng)用:(1)評(píng)估病情評(píng)估病情,幫助制定治療方案幫助制定治療方案 研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、

17、治療水平與研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分密切相關(guān)。評(píng)分密切相關(guān)。APACHE評(píng)分可以指導(dǎo)評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的資源的 合理利用合理利用,把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上(評(píng)分評(píng)分 高的病人高的病人)。(2)可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率(R)進(jìn)行預(yù)測(cè)進(jìn)行預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)公式如前所述。將預(yù)測(cè)公式如前所述。將一組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)相加一組病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)相加求均數(shù)求均數(shù),即為這組病人的即為這組病人的群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。(3)根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類(lèi)根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類(lèi),比較治療效果比較治療效果

18、比如相同評(píng)分的同種疾病在采用不同治療方案時(shí)，病比如相同評(píng)分的同種疾病在采用不同治療方案時(shí)，病 人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣。人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣。(4)有助于考核不同醫(yī)院有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量。vAPACHE IIAPACHE II系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定評(píng)分的相關(guān)病死率特定評(píng)分的相關(guān)病死率與疾病分類(lèi)密切相關(guān)與疾病分類(lèi)密切相關(guān)。 某些情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過(guò)量和急性哮喘等評(píng)分較高，但是某些情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過(guò)量和急性哮喘等評(píng)分較高，但是預(yù)計(jì)病死率較低。當(dāng)采用預(yù)計(jì)病死率較低。當(dāng)采用APA

19、CHE IIAPACHE II系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)進(jìn)行不同患者人群之間的比較不同患者人群之間的比較時(shí)，時(shí)，這一點(diǎn)極為重要。這一點(diǎn)極為重要。v有些研究發(fā)現(xiàn)有些研究發(fā)現(xiàn)APACHE IIAPACHE II的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意。的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意。 其研究對(duì)象通常是其研究對(duì)象通常是最初的數(shù)據(jù)庫(kù)中患者人群很少或根本無(wú)關(guān)的患者最初的數(shù)據(jù)庫(kù)中患者人群很少或根本無(wú)關(guān)的患者，如，如AIDSAIDS患者、患者、手術(shù)后即刻手術(shù)后即刻和和創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者。患者。vAPACHE IIAPACHE II存在患者的存在患者的選擇偏差。選擇偏差。 如對(duì)于如對(duì)于充血性心力衰竭充血性心力衰竭和和多臟器功能衰竭綜合癥多臟器功能衰竭綜合

20、癥的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。vAPACHE IIAPACHE II評(píng)分入院后評(píng)分入院后早期評(píng)定早期評(píng)定意義可能更大。意義可能更大。 尤其是各參數(shù)尤其是各參數(shù)取剛?cè)朐簳r(shí)未受治療干預(yù)取剛?cè)朐簳r(shí)未受治療干預(yù)的數(shù)值的數(shù)值, ,其對(duì)病情和預(yù)后的判斷其對(duì)病情和預(yù)后的判斷應(yīng)更準(zhǔn)確，可以應(yīng)更準(zhǔn)確，可以最大程度地消除治療對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響和干擾最大程度地消除治療對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響和干擾。v1991年，使用年，使用logistic回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，APACHE II升級(jí)為升級(jí)為APACHE III。其主要變化為。其主要變化為1)急性生理指標(biāo)增加至急性生理指標(biāo)增加至17項(xiàng)項(xiàng)（BU

21、N、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。尿量）。2)同一參數(shù)不同變化程度間的同一參數(shù)不同變化程度間的分值差擴(kuò)大分值差擴(kuò)大，總分，總分值增大。值增大。 3)取消取消Glasgow昏迷評(píng)分昏迷評(píng)分方法，根據(jù)病人對(duì)疼痛方法，根據(jù)病人對(duì)疼痛 或語(yǔ)言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分或語(yǔ)言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分4)強(qiáng)調(diào)使用病人強(qiáng)調(diào)使用病人到達(dá)到達(dá)ICU時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入以排除入ICU后治療和人為因素的影響。后治療和人為因素的影響。5)年齡和年齡和CHS評(píng)分細(xì)化評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高。，分值比例有所提高。6)死亡危險(xiǎn)率死亡危險(xiǎn)率預(yù)測(cè)公式變化預(yù)測(cè)公

22、式變化。v數(shù)據(jù)庫(kù)包括了北美家醫(yī)院連續(xù)收數(shù)據(jù)庫(kù)包括了北美家醫(yī)院連續(xù)收治的治的17440名患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫(kù)和名患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫(kù)和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。住住ICU時(shí)間少于時(shí)間少于4小時(shí)小時(shí)的患者、的患者、年齡在年齡在16歲以下歲以下的患者，以及的患者，以及燒傷燒傷或或因胸痛收入因胸痛收入ICU以除外心肌梗死以除外心肌梗死的患者不包括在內(nèi)。的患者不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈搭橋脈搭橋患者作為獨(dú)立的人群進(jìn)行分析?；颊咦鳛楠?dú)立的人群進(jìn)行分析。vAPACHE IIIAPACHE III是由是由APACHE Medical Systems APACHE Medical Systems Inc.

23、Inc.所開(kāi)發(fā)的所開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)商品一項(xiàng)商品，所以，所以沒(méi)有公開(kāi)其回沒(méi)有公開(kāi)其回歸方程系數(shù)歸方程系數(shù)，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。vAPACHE IIIAPACHE III增加了診斷分類(lèi)的數(shù)量增加了診斷分類(lèi)的數(shù)量, ,需要更大需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)；但其某些診斷分類(lèi)的原始數(shù)的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)；但其某些診斷分類(lèi)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)中僅包括了不足據(jù)庫(kù)中僅包括了不足5050名患者。名患者。v1984年，年，Jean-Roger Le Gall公布了公布了SAPS根據(jù)歐洲的數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的，收集了根據(jù)歐洲的數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的，收集了14項(xiàng)生理指標(biāo)。項(xiàng)生理指標(biāo)。v

24、這個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)格來(lái)講脫胎于這個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)格來(lái)講脫胎于APACHE I,與與APACHEII同樣是對(duì)同樣是對(duì)APACH I的完善的完善。v與與APACHE I相比優(yōu)點(diǎn)：相比優(yōu)點(diǎn)：指標(biāo)在中幾乎隨時(shí)可以得到；指標(biāo)在中幾乎隨時(shí)可以得到；在評(píng)估預(yù)后時(shí)不須要考慮患者的診斷。在評(píng)估預(yù)后時(shí)不須要考慮患者的診斷。v不足：不足：選擇的指標(biāo)是根據(jù)選擇的指標(biāo)是根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家意見(jiàn)，且描述其相對(duì)正，且描述其相對(duì)正常值的偏離程度也是常值的偏離程度也是人為規(guī)定人為規(guī)定的。的。v根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，Le Gall在在1993年發(fā)表了年發(fā)表了在在APACHE的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)的的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)的SAPS II。v

25、數(shù)據(jù)庫(kù)包括數(shù)據(jù)庫(kù)包括13152名患者，其中為原始始數(shù)據(jù)庫(kù)，名患者，其中為原始始數(shù)據(jù)庫(kù)，其余為確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。其余為確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。小于小于18歲歲、燒傷燒傷、CCU的患者和的患者和心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后患者均被患者均被除外。除外。v對(duì)于項(xiàng)生理指標(biāo)而言，其分級(jí)是根據(jù)對(duì)于項(xiàng)生理指標(biāo)而言，其分級(jí)是根據(jù)logistic回歸分回歸分析析的結(jié)果得到的。的結(jié)果得到的。v評(píng)分包括對(duì)于評(píng)分包括對(duì)于慢性健康狀況慢性健康狀況如如AIDS、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤等的評(píng)分。住院死亡率可以很容易計(jì)算得肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤等的評(píng)分。住院死亡率可以很容易計(jì)算得到。到。v在在歐洲歐洲SAPS成為最廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)

26、。其不止簡(jiǎn)單，成為最廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)。其不止簡(jiǎn)單，還很精確，歐洲和北美研究組報(bào)道，其效驗(yàn)力和辨別力與還很精確，歐洲和北美研究組報(bào)道，其效驗(yàn)力和辨別力與APACHE III和和MPMII相同。相同。vSAPS由兩部分組成：由兩部分組成： 1) SAPS評(píng)分評(píng)分； 2) PHM計(jì)算計(jì)算。vSAPS由由17項(xiàng)變量構(gòu)成：項(xiàng)變量構(gòu)成： 1) 生理學(xué)變量生理學(xué)變量12項(xiàng)項(xiàng)； 2) 住院類(lèi)型住院類(lèi)型 (急診手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)擇期手術(shù)內(nèi)科內(nèi)科) ； 3) 3種慢性疾病：種慢性疾?。篈IDS、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。 每項(xiàng)最低每項(xiàng)最低0分，最高分，最高26分，總分分，總分0163分。分

27、。v數(shù)據(jù)應(yīng)取病人數(shù)據(jù)應(yīng)取病人入住入住ICU后第一個(gè)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的最差值。小時(shí)內(nèi)的最差值。SAPS IISAPS II包括項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍包括項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍3 3分。分。年齡年齡心率心率收縮壓收縮壓體溫體溫PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2尿量尿量血清尿素氮血清尿素氮白細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血清鉀血清鉀血清鈉血清鈉血清碳酸氫根血清碳酸氫根膽紅素膽紅素入院種類(lèi)（擇期或急診）入院種類(lèi)（擇期或急診）AIDSAIDS或惡性腫瘤或惡性腫瘤v一般認(rèn)為：一般認(rèn)為：SAPS70分分死亡率死亡率近近100%。 低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)收容低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)收容40%考慮考慮ICU資源過(guò)剩資源過(guò)剩或收治指征掌握不當(dāng)?；蚴罩沃刚?/p>

28、掌握不當(dāng)。v應(yīng)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAPS II評(píng)分的變化評(píng)分的變化,這樣能較好地個(gè)這樣能較好地個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的最終預(yù)后。體化評(píng)價(jià)患者的最終預(yù)后。v目前的目前的SAPS評(píng)分系統(tǒng)較適用于評(píng)分系統(tǒng)較適用于住住ICU時(shí)間較短時(shí)間較短的的患者患者,是否適用于住是否適用于住ICU時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于72小時(shí)或隨機(jī)時(shí)小時(shí)或隨機(jī)時(shí)間段上的患者，尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大人群、多中間段上的患者，尚需要進(jìn)一步進(jìn)行大人群、多中心性的前瞻性研究。心性的前瞻性研究。v與與APACHE相比相比,SAPS的優(yōu)點(diǎn)是：的優(yōu)點(diǎn)是：1) 所選用的生理因素較少；所選用的生理因素較少；2) 臨床易于收集；臨床易于收集；3) 客觀性更強(qiáng)客觀性更強(qiáng)(

29、APACHE的生理因素的選定的生理因素的選定來(lái)自于專(zhuān)家組的專(zhuān)家們的主觀設(shè)想來(lái)自于專(zhuān)家組的專(zhuān)家們的主觀設(shè)想)；4) 預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高準(zhǔn)確性更高,ROC曲線下面積為曲線下面積為0.88 (APACHE的的ROC曲線下面積是曲線下面積是0.86)；5) 適用于適用于除燒傷、心臟手術(shù)以外除燒傷、心臟手術(shù)以外的非選擇性的非選擇性成成 年年患者患者 6)不要求對(duì)每一病人均做出明確診斷不要求對(duì)每一病人均做出明確診斷，排除排除了了 疾病診斷上的疾病診斷上的人為因素人為因素所造成的影響。所造成的影響。vMPM I是用是用logistic回歸分析回歸分析,從從大量的備選參數(shù)大量的備選參數(shù)中選出與病死率密切相

30、關(guān)的變量并賦予相應(yīng)的權(quán)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予相應(yīng)的權(quán)重而形成，主要用于重而形成，主要用于推測(cè)病人死亡的概率推測(cè)病人死亡的概率。v雖然雖然MPM I與與APACHE II、SAPSI同為第二代的同為第二代的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但它采用的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但它采用的logistic回歸分析方法卻是回歸分析方法卻是領(lǐng)先的，這種方法也領(lǐng)先的，這種方法也是第三代評(píng)價(jià)系統(tǒng)是第三代評(píng)價(jià)系統(tǒng)APACHE III、SAPSII、MPMII產(chǎn)生的來(lái)源產(chǎn)生的來(lái)源。vMPM系統(tǒng)主要通過(guò)系統(tǒng)主要通過(guò)計(jì)算計(jì)算PHM來(lái)評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)病人的來(lái)評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)病人的病情和預(yù)后，這在第二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是獨(dú)創(chuàng)的。病情和預(yù)后，這在第二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是獨(dú)

31、創(chuàng)的。vMPM II是在是在MPM I通過(guò)對(duì)十幾個(gè)國(guó)家通過(guò)對(duì)十幾個(gè)國(guó)家100多所醫(yī)院數(shù)萬(wàn)名病多所醫(yī)院數(shù)萬(wàn)名病人的研究后得出的人的研究后得出的,并于并于1994年發(fā)表。年發(fā)表。v原始數(shù)據(jù)庫(kù)中包括北美和西歐成人原始數(shù)據(jù)庫(kù)中包括北美和西歐成人ICU中的中的12610名患者。名患者。燒傷燒傷、CCU和和心臟手術(shù)心臟手術(shù)患者除外?；颊叱狻MPM II包括包括4個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)：個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)： MPM0、MPM24、MPM48及及MPM72。 它們能夠分別計(jì)算出病人它們能夠分別計(jì)算出病人入住入住ICU時(shí)時(shí)、住住ICU24、48及及72小時(shí)小時(shí)的的PHM。v最大優(yōu)點(diǎn)最大優(yōu)點(diǎn)是目前所有病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是目前

32、所有病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中唯一唯一可以在患者可以在患者入入ICU時(shí)時(shí)（而非小時(shí)后）（而非小時(shí)后）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。v應(yīng)用研究表明應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的具有較高的CAL和和DIS,可準(zhǔn)確而可信地預(yù)測(cè)可準(zhǔn)確而可信地預(yù)測(cè)PHM。 病人一旦進(jìn)入病人一旦進(jìn)入ICU,就會(huì)接受多種治療措施就會(huì)接受多種治療措施,從而對(duì)病情的正確評(píng)從而對(duì)病情的正確評(píng)估造成影響。因此估造成影響。因此,在病人在病人剛剛進(jìn)入剛剛進(jìn)入ICU時(shí)時(shí),即對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行即對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估較準(zhǔn)確的評(píng)估,是指導(dǎo)此后的治療及評(píng)價(jià)是指導(dǎo)此后的治療及評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的最佳最佳方法方

33、法。 MPM0即為即為唯一唯一用于此種目的的評(píng)估模型。用于此種目的的評(píng)估模型。vMPM II所含所含4種模型的種模型的CAL和和DIS均較高均較高,其其不同于既往的病情評(píng)價(jià)系不同于既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之處在于統(tǒng)之處在于: (1)不需評(píng)分不需評(píng)分即可通過(guò)較少而簡(jiǎn)單的變量即可通過(guò)較少而簡(jiǎn)單的變量直接計(jì)算出直接計(jì)算出PHM; (2)可對(duì)住可對(duì)住ICU時(shí)間時(shí)間超過(guò)超過(guò)24小時(shí)小時(shí)的患者進(jìn)行的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)(其它評(píng)價(jià)其它評(píng)價(jià) 系統(tǒng)僅限于系統(tǒng)僅限于24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)); (3)MPM0是是唯一唯一用于病人用于病人入住入住ICU當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)的評(píng)價(jià)模型。的評(píng)價(jià)模型。vMODS評(píng)分評(píng)分Marshall e

34、t al (1995)Multiple organ dysfunction score (MODS)vSOFA評(píng)分評(píng)分Vincent JL et al (1996)Sepsis-related organ failure assessmentSequential organ failure assessmentvLODS評(píng)分評(píng)分Logistic Organ Dysfunction SystemvBrussels評(píng)分評(píng)分 vMODS0： 它代表的是患者它代表的是患者入入ICU時(shí)時(shí)的臟器系統(tǒng)功能失常的程度的臟器系統(tǒng)功能失常的程度vMODST： 代表的是在代表的是在MODS0基礎(chǔ)上發(fā)生基礎(chǔ)上發(fā)生MO

35、DS的的最嚴(yán)重最嚴(yán)重的程度。的程度。vMODS： MODS = MODST - MODS0 可反映患者可反映患者入入ICU后出現(xiàn)的臟器功能失常的程度后出現(xiàn)的臟器功能失常的程度。v研究證明，研究證明，MODS0與與MODS均與均與ICU患者的病死率呈明患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。顯的正相關(guān)關(guān)系。vMODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素是患者結(jié)局的更重要的決定性因素,它比它比APACHE的預(yù)測(cè)效果更好。的預(yù)測(cè)效果更好。vMODS為評(píng)價(jià)患者在住為評(píng)價(jià)患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌钠陂g因各種原因?qū)е碌呐K器臟器功能變化功能變化，提供了一個(gè)客觀尺度。，提供了一個(gè)客觀尺度。v與既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)不

36、同，與既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)不同，MODS評(píng)分是一種結(jié)局的測(cè)評(píng)分是一種結(jié)局的測(cè)量尺度。由于量尺度。由于心肌梗死心肌梗死、肺栓塞肺栓塞、貧血性出血等貧血性出血等可導(dǎo)致患可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評(píng)分預(yù)測(cè)此類(lèi)患者死亡的能力總是較差。評(píng)分預(yù)測(cè)此類(lèi)患者死亡的能力總是較差。 v MODS評(píng)分目前僅適用于描述患者在住評(píng)分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的期間的結(jié)局變化結(jié)局變化,而而不能不能簡(jiǎn)單地用于簡(jiǎn)單地用于預(yù)測(cè)病死率預(yù)測(cè)病死率。v臨床研究時(shí)臨床研究時(shí),可以將可以將MODS0作為作為疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度的一的一個(gè)尺度個(gè)尺度,對(duì)

37、對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)患者進(jìn)行分類(lèi)。v每日計(jì)算每日計(jì)算1次次MODS,可以為可以為患者對(duì)患者對(duì)ICU治療的反應(yīng)治療的反應(yīng)進(jìn)行更客觀的、動(dòng)態(tài)的系列評(píng)價(jià)進(jìn)行更客觀的、動(dòng)態(tài)的系列評(píng)價(jià),同時(shí)還可作為加強(qiáng)同時(shí)還可作為加強(qiáng)ICU醫(yī)療醫(yī)療資源利用的一個(gè)評(píng)價(jià)尺度資源利用的一個(gè)評(píng)價(jià)尺度。 v計(jì)分與死亡率的關(guān)系計(jì)分與死亡率的關(guān)系分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)死亡率死亡率(%)009122513165017207520100v1994年年ESICM (European Society of Intensive Care Medicine)的學(xué)者們?cè)诎屠杼岢隽说膶W(xué)者們?cè)诎屠杼岢隽薙OFA。vSOFA創(chuàng)建原則創(chuàng)建原則: 尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能

38、以連續(xù)的形式描述尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個(gè)單個(gè)器官的器官的功能障礙或衰竭功能障礙或衰竭,同時(shí)能評(píng)價(jià)從同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微輕微的功能障礙到的功能障礙到重重度度衰竭的程度衰竭的程度,能在臨床研究中能在臨床研究中反復(fù)計(jì)量反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展礙的發(fā)生發(fā)展,由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。v這些變量與病人這些變量與病人來(lái)源、病種、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征來(lái)源、病種、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征等因素?zé)o關(guān)等因素?zé)o關(guān),與與治療措施治療措施無(wú)關(guān)。它能區(qū)分無(wú)關(guān)。它能區(qū)分單個(gè)單個(gè)器官功能障礙或衰竭的程度，器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可

39、使評(píng)分能廣泛應(yīng)用，促進(jìn)這樣可使評(píng)分能廣泛應(yīng)用，促進(jìn)不同不同來(lái)源來(lái)源的病人之間的比較。的病人之間的比較。 v可供可供ICUICU醫(yī)師醫(yī)師每天每天對(duì)病人作評(píng)估之用對(duì)病人作評(píng)估之用( (每天記錄每天記錄1 1次次最差值最差值),),使使醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng)1 12 23 34 4呼吸呼吸(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2, mmHg), mmHg) 400 400 300 300無(wú)呼吸支持無(wú)呼吸支持 200 200呼吸支持呼吸支持 100 100呼吸支持呼吸支持凝血凝血(plt, /mL)(plt, /mL) 150 150

40、 100 100 50 50 20 12.0 12.0心血管心血管( (低血壓低血壓) )平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 5DA 5或或Epi Epi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1DA 15DA 15或或Epi Epi 0.1 0.1或或NE NE 0.10.1神經(jīng)神經(jīng)(GCS)(GCS)13 1413 1410 1210 126 96 9 6 5.0 5.0a 腎上腺素能藥物至少輸注腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)小時(shí)(劑量為劑量為 g/kg/min)b SOFA評(píng)分評(píng)分沒(méi)有給出沒(méi)有給出0分的量化值分的量化值,而是將而是將各變量的正常值視為各變量的正常值視為0分分。c 在統(tǒng)計(jì)時(shí)在統(tǒng)計(jì)時(shí),若某

41、器官功能的若某器官功能的SOFA評(píng)分為評(píng)分為1或或2分分,則為器官則為器官功能障礙功能障礙,若若3分分則則 為器官為器官功能衰竭功能衰竭。vSOFA評(píng)分在評(píng)分在入院最初入院最初48小時(shí)小時(shí)/72小時(shí)小時(shí)對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最好：對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最好： 1) 如入院最初如入院最初48小時(shí)小時(shí)/72小時(shí)小時(shí)SOFA評(píng)分評(píng)分增加增加,預(yù)測(cè)病死率預(yù)測(cè)病死率 在在50%以上以上。 2)在入院最初在入院最初48小時(shí)內(nèi)如小時(shí)內(nèi)如SOFA評(píng)分呈評(píng)分呈下降下降趨勢(shì)趨勢(shì),則則存活存活 的可能性較大的可能性較大,反之則預(yù)后不良。反之則預(yù)后不良。v器官衰竭的器官衰竭的數(shù)量數(shù)量也與預(yù)后有關(guān)。研究表明也與預(yù)后有關(guān)。研究表明,隨衰

42、竭器官個(gè)數(shù)隨衰竭器官個(gè)數(shù)增多增多,病死率增加。病死率增加。v動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)地觀察地觀察SOFA評(píng)分的變化除能反映疾病的評(píng)分的變化除能反映疾病的演變過(guò)程演變過(guò)程,還能還能反映反映對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)治療的反應(yīng),能客觀地評(píng)價(jià)某一治療干預(yù)的療效。能客觀地評(píng)價(jià)某一治療干預(yù)的療效。 vSOFA=最大最大SOFA之和之和 入院時(shí)入院時(shí)SOFA之和之和它它去除了入院時(shí)去除了入院時(shí)的的SOFA評(píng)分的影響評(píng)分的影響,代表了入院后代表了入院后經(jīng)治經(jīng)治療干預(yù)后療干預(yù)后SOFA評(píng)分的評(píng)分的改變量改變量。 v入院時(shí)入院時(shí)SOFA評(píng)分與預(yù)后無(wú)關(guān)評(píng)分與預(yù)后無(wú)關(guān),而而最大最大SOFA評(píng)分評(píng)分、SOFA評(píng)評(píng)分分與預(yù)后有非常好的相關(guān)性。與預(yù)

43、后有非常好的相關(guān)性。v對(duì)每一器官的相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn)對(duì)每一器官的相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn),以以循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的相關(guān)性對(duì)預(yù)后的相關(guān)性最好最好,其次為其次為腎臟腎臟、神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)。系統(tǒng)。vSOFA對(duì)患者預(yù)后的辨別力對(duì)患者預(yù)后的辨別力略遜于略遜于最大最大SOFA評(píng)分評(píng)分,卻優(yōu)于卻優(yōu)于入入ICU時(shí)時(shí)SOFA評(píng)分評(píng)分 說(shuō)明患者器官功能說(shuō)明患者器官功能衰竭的累積情況衰竭的累積情況對(duì)于其預(yù)后影響對(duì)于其預(yù)后影響的重要性的重要性vSOFA評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別評(píng)分與其它評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)別v6個(gè)器官功能評(píng)價(jià)個(gè)器官功能評(píng)價(jià)(0 4分或分或1 4分分)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管心血管凝血凝血腎臟腎臟肝臟肝臟呼吸呼吸 二者

44、都是采用二者都是采用連續(xù)連續(xù)變量的量化來(lái)判斷病情的嚴(yán)重度和預(yù)后。變量的量化來(lái)判斷病情的嚴(yán)重度和預(yù)后。 v比較二者的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)比較二者的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn), 一部分在一部分在MODS評(píng)分中為評(píng)分中為 0分的患分的患者者SOFA評(píng)分為評(píng)分為1；這說(shuō)明這說(shuō)明 SOFA 評(píng)分評(píng)分更著重于患者的更著重于患者的早期早期表現(xiàn)表現(xiàn). 對(duì)于具有對(duì)于具有發(fā)生發(fā)生MODS趨勢(shì)或趨勢(shì)或早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)的患者來(lái)說(shuō)SOFA評(píng)分的適用性似乎更好評(píng)分的適用性似乎更好!v相對(duì)于相對(duì)于SOFA評(píng)分來(lái)說(shuō)評(píng)分來(lái)說(shuō),MODS評(píng)分沒(méi)有采用和治療有關(guān)系評(píng)分沒(méi)有采用和治療有關(guān)系的指的指標(biāo)；標(biāo)；這可能有兩個(gè)方面的好處這可能有兩個(gè)方面的好

45、處: 評(píng)分系統(tǒng)更集中在評(píng)分系統(tǒng)更集中在病情本身病情本身的變化而不是治療的變化而不是治療技術(shù)的干預(yù)；可以技術(shù)的干預(yù)；可以最大程度地減少最大程度地減少不同醫(yī)療單位由于不同醫(yī)療單位由于治療不同治療不同而對(duì)評(píng)分造成的而對(duì)評(píng)分造成的影響影響.v對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià) MODS評(píng)分選用的是壓力調(diào)整后的評(píng)分選用的是壓力調(diào)整后的心率：包含了心率、血壓、血容量三個(gè)因素。心率：包含了心率、血壓、血容量三個(gè)因素。比比 SOFA評(píng)分選用的低血壓及是否應(yīng)用血管活性藥物要更評(píng)分選用的低血壓及是否應(yīng)用血管活性藥物要更準(zhǔn)確和全面準(zhǔn)確和全面。但。但是它的分值計(jì)算可能要比是它的分值計(jì)算可能要比SOFA 評(píng)分

46、評(píng)分復(fù)雜，復(fù)雜，這也說(shuō)明這也說(shuō)明 MODS 評(píng)分中對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)評(píng)分中對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)要優(yōu)于功能的評(píng)價(jià)要優(yōu)于SOFA評(píng)分評(píng)分!vJ.C.Marshall 在在MODS評(píng)分研究時(shí)回顧大量的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：評(píng)分研究時(shí)回顧大量的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：MODS患者發(fā)生急性肝功能損傷時(shí)患者發(fā)生急性肝功能損傷時(shí),在存活組和死亡組之間在存活組和死亡組之間存在顯著差異的指標(biāo)有膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷存在顯著差異的指標(biāo)有膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等，但沒(méi)有任何一個(gè)指標(biāo)對(duì)于預(yù)后判斷酸酶、乳酸脫氫酶等，但沒(méi)有任何一個(gè)指標(biāo)對(duì)于預(yù)后判斷的準(zhǔn)確率超過(guò)的準(zhǔn)確率超過(guò)50%。 應(yīng)用應(yīng)用血清膽紅素水平血清膽紅素水平判

47、斷肝臟功能狀態(tài)是判斷肝臟功能狀態(tài)是缺乏特異性缺乏特異性的。如何尋找的。如何尋找特異和敏感的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)肝臟的功能是待解決的問(wèn)題和評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)特異和敏感的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)肝臟的功能是待解決的問(wèn)題和評(píng)分系統(tǒng)改進(jìn)的重點(diǎn)。的重點(diǎn)。v胃腸道對(duì)于胃腸道對(duì)于 MODS的發(fā)病和發(fā)展具有十分重要的意義的發(fā)病和發(fā)展具有十分重要的意義。它。它不僅是容易受損的靶器官不僅是容易受損的靶器官,而且也是而且也是MODS病情發(fā)展的樞紐病情發(fā)展的樞紐器官。器官。 MODS評(píng)分和評(píng)分和 SOFA評(píng)分中都評(píng)分中都缺乏對(duì)胃腸道功能的判斷缺乏對(duì)胃腸道功能的判斷。這可能是。這可能是由于缺乏判斷胃腸道功能的確切指標(biāo)。但是缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)由于

48、缺乏判斷胃腸道功能的確切指標(biāo)。但是缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)必將影響評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。必將影響評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。vLODS評(píng)分：評(píng)分： 較較復(fù)雜復(fù)雜,它將所有器官的功能障礙程度組它將所有器官的功能障礙程度組合成一個(gè)總分合成一個(gè)總分,而且只在進(jìn)入而且只在進(jìn)入ICU時(shí)計(jì)算。時(shí)計(jì)算。vBrussels評(píng)分：評(píng)分： 與與SOFA相似，二者主要的區(qū)別在于相似，二者主要的區(qū)別在于心血心血管功能管功能障礙或衰竭的定義障礙或衰竭的定義: 主要評(píng)分因素由主要評(píng)分因素由低低血壓血壓、酸中毒酸中毒確定。確定。v三者主要的區(qū)別在于三者主要的區(qū)別在于心血管功能心血管功能障礙或衰竭的定義障礙或衰竭的定義:

49、1) MOD評(píng)分中定義為評(píng)分中定義為(心率心率X中心靜脈壓中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓，計(jì)算較復(fù)雜，其中心靜脈壓測(cè)定需要特殊操作；計(jì)算較復(fù)雜，其中心靜脈壓測(cè)定需要特殊操作；2) SOFA評(píng)分中由評(píng)分中由低血壓低血壓與與腎上腺素支持腎上腺素支持確定，腎上確定，腎上腺素的支持與腺素的支持與治療治療有關(guān)，但尚無(wú)其他更好的方法。有關(guān)，但尚無(wú)其他更好的方法。 3) Brussels評(píng)分中其主要評(píng)分因素由評(píng)分中其主要評(píng)分因素由低血壓低血壓、酸中毒酸中毒確定。但酸血癥可由確定。但酸血癥可由多種因素多種因素引起，如腎衰竭、高碳酸血引起，如腎衰竭、高碳酸血癥，故不能準(zhǔn)確反映心血管功能；癥，故不能準(zhǔn)確反映心

50、血管功能；v就就MODS評(píng)分系統(tǒng)而言評(píng)分系統(tǒng)而言,一個(gè)缺陷在于缺乏對(duì)一個(gè)缺陷在于缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)估胃腸道功能的評(píng)估。目前認(rèn)為。目前認(rèn)為,胃腸道不僅是胃腸道不僅是消化器官消化器官,同時(shí)也是免疫器官同時(shí)也是免疫器官,對(duì)于其功能的評(píng)對(duì)于其功能的評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括這兩個(gè)方面遺憾的是估應(yīng)當(dāng)包括這兩個(gè)方面遺憾的是,由于由于尚未找尚未找到反映胃腸道功能的確切指標(biāo)到反映胃腸道功能的確切指標(biāo),幾乎所有的幾乎所有的MODS評(píng)分系統(tǒng)以及一部分多器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)以及一部分多器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)都回避了這一難點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)都回避了這一難點(diǎn)。vPOSSUM是一種常用的判斷是一種常用的判斷手術(shù)死亡率和并手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)

51、生率發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法，尤其對(duì)血管外科、的評(píng)分方法，尤其對(duì)血管外科、普通外科、胸科大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)價(jià)普通外科、胸科大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)價(jià) 。v根據(jù)評(píng)分情況應(yīng)用根據(jù)評(píng)分情況應(yīng)用Copeland的方程計(jì)算術(shù)的方程計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率后并發(fā)癥發(fā)生概率(R1)和死亡發(fā)生概率和死亡發(fā)生概率(R2) : InR1/(1- R1)=-5.91+(0.16 生理學(xué)得分生理學(xué)得分)+ (0.19 手手術(shù)侵襲度得分術(shù)侵襲度得分); InR2/(1- R2)=-7.04+(0.13 生理學(xué)得分生理學(xué)得分)+ (0.16 手手術(shù)侵襲度得分術(shù)侵襲度得分);v在在ICU術(shù)后病人應(yīng)用的意義術(shù)后病人應(yīng)用的意義:

52、可以可以預(yù)警病人的死亡概率預(yù)警病人的死亡概率,為醫(yī)生提供一種前瞻性為醫(yī)生提供一種前瞻性的信息的信息,有助于病人治療及護(hù)理計(jì)劃的制訂。有助于病人治療及護(hù)理計(jì)劃的制訂。 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于對(duì)于R值大于值大于50%的病人的病人,需高度注意該需高度注意該病人的病人的病情變化病情變化及及生理學(xué)狀態(tài)的糾正生理學(xué)狀態(tài)的糾正,如維持良好的生命如維持良好的生命體征體征,提高血紅蛋白提高血紅蛋白,控制感染控制感染,改善腎功能改善腎功能,維持水電解質(zhì)平維持水電解質(zhì)平衡。衡。 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)分可觀察病情的評(píng)分可觀察病情的發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展趨勢(shì),并可據(jù)此為病人并可據(jù)此為病人家屬提供一個(gè)較為客觀的病情預(yù)后信息。家屬提供一個(gè)較為

53、客觀的病情預(yù)后信息。 v為了評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為了評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，POSSUM和和APACHE II評(píng)分法簡(jiǎn)單評(píng)分法簡(jiǎn)單實(shí)用。實(shí)用。vAPACHEII評(píng)分適用于評(píng)分適用于腹腔內(nèi)膿毒癥腹腔內(nèi)膿毒癥患者?；颊摺POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是從近評(píng)分系統(tǒng)是從近50個(gè)指標(biāo)中，經(jīng)多因素分析篩個(gè)指標(biāo)中，經(jīng)多因素分析篩選后，由選后，由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)個(gè)生理學(xué)指標(biāo)*和和 6個(gè)手術(shù)指標(biāo)個(gè)手術(shù)指標(biāo)組成；組成； 增加的增加的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)*是決定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死是決定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵因素。亡率的關(guān)鍵因素。vCopeland等還對(duì)等還對(duì)1372例外科患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯回歸分例外科患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯回歸

54、分析，得出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率公式，其預(yù)測(cè)率與實(shí)際發(fā)生析，得出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率公式，其預(yù)測(cè)率與實(shí)際發(fā)生率顯著相關(guān)。率顯著相關(guān)。v因此在判斷手術(shù)對(duì)患者的影響上較因此在判斷手術(shù)對(duì)患者的影響上較 APACHE II評(píng)分更有評(píng)分更有價(jià)值。價(jià)值。v研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),SIRS評(píng)分對(duì)評(píng)分對(duì)急診急診和和危重危重病人都是一個(gè)有用的病人都是一個(gè)有用的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)。vSun等發(fā)現(xiàn)入院滿足等發(fā)現(xiàn)入院滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率明顯高于非標(biāo)準(zhǔn)者死亡率明顯高于非SIRS病人病人,而且隨著而且隨著滿足滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)的增多死亡率有上標(biāo)準(zhǔn)的增多死亡率有上升的趨勢(shì)升的趨勢(shì)。vNapolitano等研究發(fā)現(xiàn)等研究發(fā)現(xiàn),SIRS評(píng)分能評(píng)分能獨(dú)立預(yù)測(cè)鈍性創(chuàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)鈍性創(chuàng)傷傷患者死亡率和住院時(shí)間的長(zhǎng)短?；颊咚劳雎屎妥≡簳r(shí)間的長(zhǎng)短。v在每個(gè)在每個(gè)SIRS成分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：成分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多(12109/L)最能提示最能提示住院時(shí)間長(zhǎng)短住院時(shí)間長(zhǎng)短； 體