AMI-心源性休克的治療

1、AMI-心源性休克心源性休克的治療的治療心內(nèi)科教學(xué)查房韓麗AMI-心源性休克的治療基本治療原則包括基本治療原則包括：一般處理抗栓治療補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡快施行血運(yùn)重建術(shù)，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采用機(jī)械裝置輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等對(duì)癥治療和支持療法治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等 心源性休克的特征： 嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)； 體循環(huán)衰竭表現(xiàn)。持續(xù)性低血壓、少尿、意識(shí)障礙、末梢紫紺等；亦可同時(shí)合并急性肺水腫的表現(xiàn)； 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。動(dòng)脈壓（ABP）80mmHg；中心靜脈壓（CVP）正?；蚱撸恍妮敵隽?(CO) 極度低下；

2、其他。常見(jiàn)呼吸深快；心率100 次/分（并發(fā)度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者例外）；尿量 30ml/h 。處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心原性休克 主要治療原則： 早期診斷 盡早再灌注治療 維持右心室前負(fù)荷（補(bǔ)液）、降低右室后負(fù)荷， 避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑 （ACEI/ARB和硝酸脂類(lèi)） 維持右室同步化，糾正心律失常 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)PCWP調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度如補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物 AMI-心源性休克的治療（一）一般治療絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)止痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射或杜冷丁50100mg，肌注必要時(shí)24

3、 h后再重復(fù)，心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制者禁用吸氧：一般應(yīng)用鼻管、面罩吸氧，如氧分壓50mmHg,需要?dú)夤懿骞?，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氧分壓在70-120mmHg，氧濃度一般40%，不宜長(zhǎng)時(shí)間60%（一）一般治療（一）一般治療糾正酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒：組織灌注不良引起，PH7.2 可抑制心肌收縮，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正 呼吸性酸中毒：與過(guò)度換氣或呼吸機(jī)通氣量過(guò)大有關(guān)，可用鎮(zhèn)靜劑或調(diào)整呼吸機(jī)通氣量糾正心律失常：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)起搏糾正AMI-心源性休克的治療（二）（二） 抗栓治療抗栓治療 抗血小板藥物 阿司匹林300mg負(fù)荷，100-300mg

4、/日 氯比格雷 300mg-600mg負(fù)荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板b/a受體拮抗劑 抗凝藥物 低分子肝素 直接凝血酶抑制劑 a因子抑制劑AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法（三）擴(kuò)容療法 （1）原因： 休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20% AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來(lái)益處 （PCWP18mmHg為適宜） AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（三）擴(kuò)容療法：（2）液體選擇：膠體和晶體液并用1. 首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴/日2. 無(wú)效或之后可用

5、5%GNS液或乳酸鈉林格氏液3.再之后可選用5%10% GS液。AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（三）擴(kuò)容療法：（3） 具體方法： 1. 開(kāi)始20 min 輸入100ml， 2. 觀察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超過(guò)20mmHg或增加值不超過(guò)7mmHg時(shí)，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)液的總量達(dá)500750ml。 AMI-心源性休克的治療（4）效果判斷不足指標(biāo)： 癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速 血壓 80mmHg、脈壓 20mmHg、休克指數(shù)（脈率/血壓） 1.0 尿量 30ml/h、比重 1.020 CVP 8cmH2O（三）擴(kuò)容治療三）擴(kuò)容治療補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：

6、口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在15002000mlAMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用（四）正性肌力藥物的應(yīng)用多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周?chē)茏枇χС盅h(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注包括： 擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥 多巴胺 間羥胺 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 多巴酚丁胺AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多巴胺（Dopami

7、ne）： 目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有和腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮多巴胺受體從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，保持SBP 90-100mmHg常規(guī)劑量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）靜滴血壓迅速下降時(shí)可以靜脈推注，5mg-10mg嚴(yán)重休克時(shí)常規(guī)劑量可能無(wú)效，可超大劑量使用。15-30g/kg/min。可與多巴酚丁胺合用AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 具有和腎上腺素能受體興奮作用，有收縮周?chē)芎图訌?qiáng)心肌收縮力的作用，升高血壓 一般在多巴胺不能維持血壓的情況下短時(shí)間使用 以10-20mg/10

8、0ml液體靜脈點(diǎn)滴 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 主要興奮受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使外周阻力增加，血壓升高 僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用（四）正性肌力藥物的應(yīng)用異丙腎上腺素： 腎上腺素受能興奮劑，顯著增加心率及增加心排血量，并可擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善組織灌注 由于增加心率會(huì)增加心肌耗氧，誘發(fā)各種心律失常，目前已經(jīng)很少應(yīng)用 僅用于緩慢性心律失常對(duì)阿托品治療無(wú)效的患者 0.1mg/100-200ml GS，10-20滴/分多巴酚丁胺： 直接作用于1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，降低肺毛壓 常用

9、劑量2.5-10g/kg/minAMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用（四）正性肌力藥物的應(yīng)用2. 洋地黃類(lèi)藥物 一般在心梗24小時(shí)后用，只在AMI合并快速心房顫動(dòng)或PSVT及心臟擴(kuò)大心力衰竭時(shí)使用 常用西地蘭0.2-0.4mg IVAMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用3. 雙吡啶類(lèi)化合物 已很少用 安力農(nóng) 米力農(nóng)AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑（五）血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 酚妥拉明 硝酸甘油AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑（五）血管擴(kuò)張劑硝普鈉 直接擴(kuò)張周?chē)埽瑢?duì)動(dòng)脈和靜脈均有擴(kuò)張作用，可增加心排血量，減少左心室充盈壓 1.需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 2.有條件監(jiān)測(cè)P

10、CWP 3.小劑量開(kāi)始6.25ug/min.逐漸增加劑量 4. 加量后血壓明顯下降，需立即減量AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑（五）血管擴(kuò)張劑酚妥拉明 -受體阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌。1.從0.05-0.1mg/min開(kāi)始，逐漸增加劑量。對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用較小。2.可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，近年來(lái)臨床已很少應(yīng)用。AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑（五）血管擴(kuò)張劑硝酸甘油 直接擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，降低前負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量，減輕肺淤血。1.大劑量可減低后負(fù)荷，但伴有血壓的降低。2.從小劑量開(kāi)始。3.其對(duì)心源性休克的價(jià)值不肯定。AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置（六）機(jī)械循環(huán)

11、輔助裝置 即可改善衰竭心臟的左心室功能，又可降低心肌耗氧 經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下2-3cm處 原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置2.左心室輔助裝置原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外,經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法裝置：TandemHeart、 Impella 、ECMO作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命器官血液供應(yīng)AMI

12、-心源性休克的治療（七）急診血管重建治療（七）急診血管重建治療早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷由于冠脈灌注進(jìn)行性減少引起的心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后SHOCK研究顯示：進(jìn)行了冠脈介入治療的患者生存率達(dá)到50%；進(jìn)行了再血管化治療的患者射血分?jǐn)?shù)升高。早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。AMI-心源性休克的治療急診經(jīng)皮冠脈介入治療（急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）為AMI并心原性休克首選的血管重建方法研究表明在IABP輔助下PCI可使血管再通率達(dá)到90-100%，住院存活率達(dá)65-85%PCI開(kāi)始的時(shí)間與存活率相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)通者存活率達(dá)77%，24小時(shí)后存活率僅10%心原性休克患者僅開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈死亡率仍很高，應(yīng)盡可能做到完全血運(yùn)重建如果做不到應(yīng)選擇外科AMI-心源性休克的治療急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）早期急診IABP支持下CABG可降低病死率，明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后三支嚴(yán)重狹窄或左主干病變建議CABG糾正機(jī)械性并發(fā)癥AMI-心源性休克的治療（八）其它抗休克制劑 心肌缺血 一氧化氮合成酶(NOS)過(guò)度表達(dá)NO水平升高心肌收縮力下降,血管擴(kuò)張器官灌注低下 心肌缺血與休克間的惡性循環(huán) 一氧化氮合成酶抑制劑(NOSi) 抑制NO的生成,迅速改善因毒性