腦血管病康復(fù)(1)

1、WHOWHO對(duì)傷殘（對(duì)傷殘（disablementdisablement）的定義）的定義: :殘損殘損: :（損傷impairment）:指心理上、生理上解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常與喪失，生物器官水平功能障礙，例如肢體偏癱。 殘疾殘疾:( :(勞動(dòng)能力喪失disability）:指?jìng)€(gè)體水平的障礙，工作困難，例如日常生活能力的異常殘障殘障: :（handicap ）是指社會(huì)水平的障礙,社交困難。 康復(fù)是一個(gè)恢復(fù)和學(xué)習(xí)過(guò)程，它通過(guò)對(duì)卒中后殘損、殘疾和殘障三個(gè)方面的訓(xùn)練，加快和擴(kuò)大復(fù)原途徑。幫助病人恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，獨(dú)立能力，最大可能的回歸家庭和社會(huì)生活。1981年WHO給予康復(fù)的定義是： 康復(fù)是指應(yīng)用各種有

2、用的措施以減輕各種有用的措施以減輕殘疾影響殘疾影響和使殘疾人重返社會(huì)。 康復(fù)不僅要訓(xùn)練殘疾人適應(yīng)其周圍環(huán)適應(yīng)其周圍環(huán)境境，而且要調(diào)整調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和周圍的環(huán)境和社會(huì)的條件社會(huì)的條件以利他們重返社會(huì)。 在擬訂有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)應(yīng)有殘疾殘疾者本人者本人、他們的家屬家屬以及他們所在的社會(huì)共同參與。社會(huì)共同參與。90年代年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、娛樂(lè)、教育和周圍環(huán)心理、社會(huì)、職業(yè)、娛樂(lè)、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。境性適應(yīng)方面的潛能。 腦卒中（ 腦梗塞和腦出血）是

3、常見、多發(fā)病之一,它具有發(fā)病率高發(fā)病率高, ,死亡率高死亡率高, ,致殘率高致殘率高三大特點(diǎn)。 以北京地區(qū)為例，腦卒中的死亡率排在各種病癥之首；在致殘率方面，大約有70%70%的腦卒中患者有不同程度的功能功能障礙障礙，包括：肢體癱瘓、語(yǔ)言交流困難、肢體麻木、認(rèn)知障礙、吞咽困難，其中肢體癱瘓是最常見是最常見的，它給患者帶來(lái)很大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。v腦卒中導(dǎo)致的障礙具有多樣性和復(fù)雜性的特征。v腦卒中2周內(nèi)殘損及能力障礙的發(fā)生率為：偏癱 70%85%，移動(dòng)障礙 70%85%，視知覺(jué)障礙 60%75%，日常生活活動(dòng)完全依賴40%65%，需要幫助 20%60%，構(gòu)音障

4、礙 55%，坐位平衡障礙45%，抑郁 40%，本體感覺(jué)障礙 40%，偏盲 20%，失語(yǔ) 20%35%，吞咽障礙 15%35%，偏側(cè)忽略10%35%，近記憶喪失10%20%。v腦卒中的病死率高、致殘率高。v腦卒中住院患者的去向?yàn)椋核劳?8%25%，轉(zhuǎn)入護(hù)理之家15%30%，v轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)5%20%，v轉(zhuǎn)入家庭35%60%。 v由此可見，積極開展腦卒中社區(qū)康積極開展腦卒中社區(qū)康復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義復(fù)有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。腦卒中康復(fù)的要求和目的腦卒中康復(fù)的要求和目的1989年WHO對(duì)腦卒中康復(fù)提出： 改善運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和其它受損的功能； 使病人在精神、心理和社會(huì)上精神、心理和

5、社會(huì)上獲得再適應(yīng)； 使病人能恢復(fù)自主活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和人際間的交往，盡可能地恢復(fù)病人的日常生活能力。日常生活能力。v關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、肌張力與痙攣評(píng)定、協(xié)調(diào)與平衡評(píng)定、Brunnstrom六階段評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定等比較常用v在偏癱恢復(fù)的不同階段存在著弛緩(肌張力降低)、痙攣(肌張力增高)、運(yùn)動(dòng)方式異常、正常的姿勢(shì)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)控制能力喪失等。v如果一味地鼓勵(lì)患者“多走”“勤練”等增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練,會(huì)使痙攣加重,強(qiáng)化病理性的共同運(yùn)動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)方式。 v腦卒中偏癱的肢體康復(fù),應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者所處的階段、障礙的性質(zhì)和程度,在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上,采用相應(yīng)的康復(fù)治療方法v很難簡(jiǎn)單地“對(duì)號(hào)入座”v腦卒中急性期或

6、偏癱弛緩期，持續(xù)時(shí)間一般為2周，重癥者可達(dá)4周，相當(dāng)于Brunnstrom 12期。 v通過(guò)床邊康復(fù)達(dá)到調(diào)整心理狀態(tài)防止各種并發(fā)癥， v為恢復(fù)期的功能進(jìn)一 步恢復(fù)打好基礎(chǔ)。v1.心理支持 給患者進(jìn)行常規(guī)的心理評(píng)定和足夠的心理支持，關(guān)心和鼓勵(lì)患者，幫助解決各種困難和問(wèn)題。此外，還要注重發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。v2.體位治療及床上體位變換 在急性期患者自己常常不能轉(zhuǎn)換體位，因此，從第一天起，就應(yīng)該注意作好床上體位的擺放，正確的床上體位擺放可以預(yù)防和緩解痙攣，故又稱為體位治療。床上體位變換包括翻身、起坐、床上移動(dòng)，可以防止壓瘡、達(dá)到最大程度的自理。v健側(cè)臥位v患側(cè)臥位v 仰臥位v關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)

7、v按摩肌肉v早期床上活動(dòng)v保持對(duì)抗異常姿勢(shì)的體位（）v防止或避免沒(méi)有矯正的異常姿勢(shì)（）v掌心向下時(shí)，手腕應(yīng)略微抬起，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開（）v患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。（1）v患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。（2）v健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一個(gè)枕頭。（2）v患側(cè)肩向前伸，肘伸直，不能垂腕v患側(cè)髖前屈，屈膝，下肢不能外旋，腳掌與小腿盡量保持垂v恢復(fù)期又分為v恢復(fù)早期(又稱亞急性期),在發(fā)病后13個(gè)月;v恢復(fù)中期,在發(fā)病后36個(gè)月;v恢復(fù)后期,在發(fā)病后6個(gè)月至2年。v其中，恢復(fù)早期和恢復(fù)中期是康復(fù)治療和各種功能恢復(fù)最重要的時(shí)期，應(yīng)該重視

8、。v通過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療,最大限度地改善運(yùn)動(dòng)功能,克服障礙,v提高日常生活活動(dòng)的自理能力,爭(zhēng)取回歸社會(huì)。v床上仰臥位活動(dòng) （1）抑制軀干肌痙攣 （2）抑制上肢屈肌痙攣 （3）抑制下肢伸肌痙攣翻身坐起坐起v正確的坐姿：患者坐位，雙足平放在地上。v治療者指導(dǎo)其伸腰挺胸，頭頸保持直立，上身的重心平分在兩側(cè)臀部，兩上肢自然放在體側(cè)或大腿上。 v雙手叉握向前抑制前臂旋轉(zhuǎn)：患者雙手叉握放于身前，雙肘盡量向前伸直，然后向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，帶動(dòng)患側(cè)肩胛骨充分前伸；手的其他選擇性運(yùn)動(dòng)：如用手向前或向不同的方向推身前的大球，見圖7-9；練習(xí)太極拳各式中手的選擇性運(yùn)動(dòng)。v該訓(xùn)練的目的是為步行作準(zhǔn)備。要能正常獨(dú)立步行需要具備如下

9、條件：v單腿可獨(dú)立負(fù)重；v可主動(dòng)屈髖、屈膝、屈踝。掌握平衡站立站立v恢復(fù)步行是大多數(shù)偏癱患者的基本要求，是康復(fù)治療的重要目標(biāo)之一。通過(guò)前述的康復(fù)治療與下述的步行訓(xùn)練，不但能恢復(fù)步行能力，還能改善步態(tài)質(zhì)量。走路練習(xí)走路練習(xí)v用健足上第一個(gè)臺(tái)階：先把重心轉(zhuǎn)移至患腿上，然后用健側(cè)足上第一臺(tái)階。健腿向前邁時(shí)，治療者幫助患膝向前下方運(yùn)動(dòng)。v用患足上第二臺(tái)階：把重心前移至健腿上，為了克服患腿開始邁步時(shí)的伸肌痙攣，治療者可用手放在脛骨前面幫助患腿屈髖、屈膝并將患足帶至第二臺(tái)階上，同時(shí)防止患者用力上提骨盆。v后遺癥期應(yīng)根據(jù)患者癱瘓、殘損與殘障的程度確定治療措施。v通過(guò)學(xué)習(xí)使用“代償性技術(shù)”，如手杖、步行器、輪

10、椅、支具、功能性電刺激等，充分發(fā)揮健側(cè)的潛能、盡量克服癱瘓帶來(lái)的影響、爭(zhēng)取最大限度的功能獨(dú)立性。 v好的作業(yè)療法應(yīng)具有以下特點(diǎn)：治療目標(biāo)確定，對(duì)患者的身體功能或精神情緒起積極的作用;患者在治療中對(duì)其成果有一定的滿足感，易得到激勵(lì);訓(xùn)練項(xiàng)目應(yīng)結(jié)合日常生活能力和工作學(xué)習(xí)能力;患者感興趣的項(xiàng)目。v穿衣v進(jìn)食v衛(wèi)生和梳理活動(dòng) ：洗臉，口腔衛(wèi)生， 剃須，洗澡，手指的清潔，入廁 。v家務(wù)活動(dòng) ：?jiǎn)问智胁朔椒?，單手打雞蛋方法，單手開啟罐頭，電動(dòng)器具，單手掃地、拖地。v交流 v功能性作業(yè)治療主要治療軀體功能障礙，改善肢體（尤其是上肢）的活動(dòng)能力，根據(jù)障礙的性質(zhì)、范圍、程度，有針對(duì)性地采用適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)活動(dòng)，以增

11、大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力，改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和靈活性，改善手的靈巧性，提高肌肉運(yùn)動(dòng)的耐力，改善對(duì)運(yùn)動(dòng)的調(diào)控，是完成日常生活和勞動(dòng)必須的活動(dòng)。v治療形式：v （1）“一對(duì)一”訓(xùn)練：即一名治療師對(duì)一名患者的訓(xùn)練方式。v （2）自主訓(xùn)練：患者經(jīng)過(guò)一對(duì)一訓(xùn)練之后，部分需要反復(fù)練習(xí)的內(nèi)容，讓患者進(jìn)行自主訓(xùn)練。v （3）小組訓(xùn)練：又稱集體訓(xùn)練，可根據(jù)患者的不同情況編成小組，開展多項(xiàng)活動(dòng)。v （4）家庭訓(xùn)練：將評(píng)定及制定的治療計(jì)劃介紹和示范給家屬，再逐步過(guò)渡到回家進(jìn)行訓(xùn)練。v口語(yǔ)理解訓(xùn)練： 以聽語(yǔ)刺激促通法（Schuell刺激療法）為核心。v 語(yǔ)音辨識(shí)；v 單詞認(rèn)知：指出所聽單詞的圖片（3選6選1）；v 聽語(yǔ)

12、記憶廣度：用同方法（6選26選5）或用情景畫進(jìn)行；v 句篇理解：治療師以語(yǔ)句或短文敘述情景畫的內(nèi)容，令患者指出對(duì)應(yīng)畫面；患者聽一小故事后，以“是”或“不是”回答相關(guān)問(wèn)題；v 執(zhí)行口頭指令等。v口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練v 語(yǔ)音練習(xí)：在語(yǔ)音辨識(shí)練習(xí)基礎(chǔ)上，運(yùn)用功能重組法練習(xí)；v 自動(dòng)語(yǔ)：利用序列語(yǔ)（如1,2,3）、自己姓名等誘出言語(yǔ)；v 命名練習(xí)：利用關(guān)聯(lián)詞等誘導(dǎo)或運(yùn)用阻斷去除法等；v 復(fù)述練習(xí)（字、詞、句等）；v敘述練習(xí)等。 v實(shí)用技術(shù)介紹v從床到輪椅的轉(zhuǎn)移從床到輪椅的轉(zhuǎn)移v 將輪椅放在病人的健側(cè)，與床成將輪椅放在病人的健側(cè)，與床成45度度角，固定輪椅的輪子，家屬用膝關(guān)節(jié)抵住角，固定輪椅的輪子，家屬用膝關(guān)節(jié)

13、抵住病人患側(cè)的膝部，雙手扶住病人的腰部，病人患側(cè)的膝部，雙手扶住病人的腰部，讓病人的健側(cè)手扶住輪椅的扶手，以健側(cè)讓病人的健側(cè)手扶住輪椅的扶手，以健側(cè)腳為軸，將身體移向輪椅，然后慢慢坐下。腳為軸，將身體移向輪椅，然后慢慢坐下。 v床到椅子的轉(zhuǎn)移床到椅子的轉(zhuǎn)移v 將椅子放置病人的健側(cè)，讓病人的健側(cè)手扶將椅子放置病人的健側(cè)，讓病人的健側(cè)手扶住椅子的一角，把健側(cè)腳向前移至椅子前，以健住椅子的一角，把健側(cè)腳向前移至椅子前，以健側(cè)腳為軸將臀部對(duì)準(zhǔn)椅子，慢慢坐下。側(cè)腳為軸將臀部對(duì)準(zhǔn)椅子，慢慢坐下。v在做以上的訓(xùn)練時(shí)，治療師一定要站在病人的患在做以上的訓(xùn)練時(shí)，治療師一定要站在病人的患側(cè)進(jìn)行保護(hù)，保證病人的安全

14、，以免摔倒。側(cè)進(jìn)行保護(hù)，保證病人的安全，以免摔倒。v （一）開始進(jìn)行訓(xùn)練的條件（一）開始進(jìn)行訓(xùn)練的條件1、安靜時(shí)心率在90/分以下2、收縮壓在160mmHg以下3、舒張壓在95mmHg以下4、無(wú)活動(dòng)時(shí)心絞痛癥狀5、無(wú)心力衰竭癥狀6、無(wú)明顯心律紊亂7、無(wú)活動(dòng)性炎癥（二）中止訓(xùn)練的條件（二）中止訓(xùn)練的條件1、心率比在安靜時(shí)增加50%以上2、心率在50次/分以下3、收縮壓上升40mmHg或舒張壓上升 20mmHg以上4、舒張壓下降20mmHg以下5、期外收縮頻發(fā)10次/分6、意識(shí)狀態(tài)及偏癱加重7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛。判定判定ADLADL能力缺陷程度能力缺陷程度 020分

15、: 極嚴(yán)重功能缺損 2545分: 嚴(yán)重功能缺損 5070分: 中度功能缺損 7590分: 輕度功能缺損 100分: 自理判斷判斷ADLADL自理程度自理程度 035分: 基本完全輔助 35分: 床上自理水平 3580分: 輪椅生活部分自理 80分: 輪椅自理水平 80100分: 大部分自理 100分: ADL完全自理適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :（1）神志清楚，沒(méi)有嚴(yán)重精神、行為異常;（2）生命體征平穩(wěn)，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥;（3）兩周內(nèi)患者缺損的神經(jīng)功能仍沒(méi)有完全恢復(fù)。禁忌癥禁忌癥: :（1）病情過(guò)于嚴(yán)重，深昏迷、顱壓過(guò)高、嚴(yán)重精神障礙、血壓過(guò)高；（2）伴有嚴(yán)重的合并癥： 嚴(yán)重感染、糖尿病酸中毒、急性

16、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常;（3）嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥 ：心絞痛、房顫、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神病和骨關(guān)節(jié)疾患。v康復(fù)訓(xùn)練多長(zhǎng)時(shí)間合適呢？康復(fù)訓(xùn)練多長(zhǎng)時(shí)間合適呢？v 中風(fēng)患者一般都會(huì)留下后遺癥，腦卒中風(fēng)患者一般都會(huì)留下后遺癥，腦卒中致殘的患者，如果早期積極并堅(jiān)持康復(fù)中致殘的患者，如果早期積極并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練，在3個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)患者的功能個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)患者的功能改善可以達(dá)到最大程度。改善可以達(dá)到最大程度。v 經(jīng)過(guò)康復(fù)工作者的不斷實(shí)踐，已經(jīng)認(rèn)經(jīng)過(guò)康復(fù)工作者的不斷實(shí)踐，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到康復(fù)是從疾患發(fā)生之時(shí)就開始了，康識(shí)到康復(fù)是從疾患發(fā)生之時(shí)就開始了，康復(fù)必須與治療同時(shí)進(jìn)行。復(fù)必須與治療同時(shí)進(jìn)行。v 我國(guó)

17、我國(guó)“九五九五”攻關(guān)課題的研究還發(fā)現(xiàn)：早期攻關(guān)課題的研究還發(fā)現(xiàn)：早期康復(fù)治療一個(gè)月以后，患者的功能得到部分改善，康復(fù)治療一個(gè)月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止訓(xùn)練，三個(gè)月后評(píng)測(cè)患者的功能又會(huì)但如果停止訓(xùn)練，三個(gè)月后評(píng)測(cè)患者的功能又會(huì)減退。所以說(shuō)減退。所以說(shuō)腦卒中康復(fù)后仍需要在社區(qū)進(jìn)行每腦卒中康復(fù)后仍需要在社區(qū)進(jìn)行每周周12次的康復(fù)鞏固次的康復(fù)鞏固,而病后三個(gè)月是康復(fù)而病后三個(gè)月是康復(fù)“黃黃金時(shí)期金時(shí)期”, 早期康復(fù)可以取得較好的效果。早期康復(fù)可以取得較好的效果。v 經(jīng)過(guò)正規(guī)的恢復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)正規(guī)的恢復(fù)訓(xùn)練，約約60%80的病人的病人在在23個(gè)月內(nèi)，日常生活能夠完全自理個(gè)月內(nèi)，日常生活能夠

18、完全自理,正在工正在工作的患者，作的患者，一年以后一年以后30%可以可以回到工作崗位?；氐焦ぷ鲘徫?。v誤區(qū)誤區(qū)1：康復(fù)就是：康復(fù)就是“療養(yǎng)療養(yǎng)”、“按摩按摩”v 現(xiàn)代康復(fù)的概念就是運(yùn)用各種措施。包括現(xiàn)代康復(fù)的概念就是運(yùn)用各種措施。包括物理療法、作業(yè)療法、心理治療、藥物治療、針物理療法、作業(yè)療法、心理治療、藥物治療、針灸和康復(fù)工程等等，來(lái)減輕病痛給患者帶來(lái)的影灸和康復(fù)工程等等，來(lái)減輕病痛給患者帶來(lái)的影響響,促進(jìn)他們盡早康復(fù)，重返社會(huì)！促進(jìn)他們盡早康復(fù)，重返社會(huì)！ 誤區(qū)誤區(qū)2：“只要進(jìn)行康復(fù)治療，病人就能夠恢復(fù)只要進(jìn)行康復(fù)治療，病人就能夠恢復(fù)正常。正常。v 提到提到“康復(fù)康復(fù)”，常常有患者或者家屬問(wèn)醫(yī)生：，常常有患者或者家屬問(wèn)醫(yī)生：經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，患者能夠完全恢復(fù)正常嗎？經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，患者能夠完全恢復(fù)正常嗎？v 腦卒中的特點(diǎn)之一就是致殘率高腦卒中的特點(diǎn)之一就是致殘率高,腦卒中患腦卒中患者中約者中約23有各種的功能障礙?？祻?fù)治療是有各種的功能障礙?？祻?fù)治療是最大最大程度地恢復(fù)患者的功能程度地恢復(fù)患者的功能,部分功能不能恢復(fù)部分功能不能恢復(fù),可