最新十八項核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度目錄首診負責(zé)制度- 2 -三級醫(yī)師查房制度- 2 -會診制度- 4 -分級護理制度- 5 -值班和交接接班制度- 9 -疑難病例討論制度- 10 -急危重患者搶救制度- 10 -術(shù)前討論制度- 11 -死亡病例討論制度- 12 -查對制度- 13 -手術(shù)平安核查制度- 15 -手術(shù)分級管理制度- 16 -新技術(shù)和新工程準入制度- 18 -危急值報告制度- 18 -病歷管理制度- 23 -抗菌藥物分級管理制度- 24 -臨床用血審核制度- 28 -信息平安管理制度- 28 -首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)

2、院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)政科/院總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)

3、院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度 一、臨床科室和病區(qū)建立三級醫(yī)師診治體系，實行主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 二、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。 三、對急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師臨時檢查患者。 四、患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)

4、師診查，急診住院患者立即診查。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)進行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師副主任醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無主任副主任醫(yī)師，由科主任代行上級醫(yī)師查房。 六、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，下級醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的

5、生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。 七、查房內(nèi)容： 一住院醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。重點查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時查看病情穩(wěn)定的一般患者；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；開具和核對當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。 二主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)

6、囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要求對新入院、急、危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽患者的陳述，進行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有方案地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見。 三主任醫(yī)師副主任醫(yī)師、科主任查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點解決疑難病例及問題；審查對新入院、危重患者的診斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；結(jié)合臨

7、床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基掌握情況，進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。八、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。上級醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中主任副主任醫(yī)師查房記錄每周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院24小時內(nèi)完成。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標題中顯示上級查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師簽名并確認；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。會診制度1、 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、遠程會診等。2、 急診會診：可以 或書面形式通知相關(guān)科

8、室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診也應(yīng)及時書寫會診單，以便會診醫(yī)師簽署會診意見應(yīng)注明時間，具體到分鐘，并作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。3、 科內(nèi)會診：原那么上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或副主任負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診申請單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。

9、應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派單獨執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進行會診夜間會診除外。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后填寫會診記錄。對病情允許能自由活動、需要特殊檢查器械或特殊檢查場所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相關(guān)科室會診。5、 全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科主任提出，并將會診患者的病情摘要、會診目的和邀請人員報醫(yī)政科，由醫(yī)政科通知相關(guān)科室人員參加。會診由醫(yī)政科或申請科室主任主持。主管醫(yī)師認真做好會診記

10、錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、 院外會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開展新的技術(shù)工程，或因家屬要求，需要院外醫(yī)師來院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。由科主任提出，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫會診單，書面報醫(yī)政科批準后，與被邀請單位聯(lián)系，確定會診事宜。主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。7、 遠程會診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求，需申請遠程會診的，由科主任提出，報信息科聯(lián)系上級醫(yī)院，安排遠程會診事宜，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。8、 本院醫(yī)師外出會診：1、我院醫(yī)師外出會診必須經(jīng)我院醫(yī)政科批準，不得擅自外出會診。2、邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)需向我院發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括擬邀請醫(yī)師或邀請醫(yī)師的專業(yè)

11、及技術(shù)職稱、會診時間、地點和費用等情況，加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章，并附擬會診患者病歷摘要。由醫(yī)政科協(xié)調(diào)會診事宜。3、在會診過程中發(fā)生的意外情況包括路途中人身平安、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故由邀請醫(yī)院負責(zé)解決，我院協(xié)助處理。4、為保障醫(yī)療平安，手術(shù)科室外出會診，除因病情危重不能轉(zhuǎn)院、必須就地手術(shù)者外，原那么上外出會診醫(yī)師不參與院外手術(shù)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入我院治療，必要時通知醫(yī)院急救呼叫配合接轉(zhuǎn)患者。九、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。會診時，因患者情況特殊或診療技術(shù)等因素，會診醫(yī)師未能提出明確的診療意見時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任報告，上級醫(yī)師或科主任應(yīng)對會診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見

12、，必要時請上級醫(yī)師或科主任直接參與會診。分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急和或自理能力等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。 1、 分級方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級；2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級；3、依據(jù)病情等級和或自理能力等級，確定患者護理分級；臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。二、分級依據(jù)及護理要點(一)特級護理1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：a、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；c、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重

13、創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護理要點：a、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；b、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；c、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；d、根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；e、保持患者的舒適和功能體位；f、實施床旁交接班。(二)一級護理1、符合以下情況之一，可確定為一級護理：a、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d、自理能力重度依賴的患者。2、護理要點：a、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治

14、療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；e、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三、二級護理 1、符合以下情況之一，可確定為二級護理：a、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 2、護理要點：a、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施；e、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (四)三級護理 1、病情穩(wěn)

15、定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。 2、護理要點：a、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三、實施要求一、臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療方案，為患者提供護理效勞。二、應(yīng)根據(jù)患者護理級別安排具備相應(yīng)能力的護士。 四、自理能力分級 一分級依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評定量表見附錄A對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。 二分級 對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10工程進行

16、評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級見表1。表1 自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大局部需要他人照護輕度依賴總分61-99分少局部需要他人照護無需依賴總分100分無需他人照護1、Barthel指數(shù)評定量表 附錄A序號工程完全獨立需局部幫助需極大幫助完全依賴1進食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：_分注：根據(jù)患者的實

17、際情況，在每個工程對應(yīng)的得分上劃“ 2、Barthe指數(shù)評定細那么2.1、進食用適合的餐具將食物有容器送到口中，包括用筷子勺子或叉子取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進食。 5分：需局部幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。 2.2、洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助。 2.3、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。 2.4、穿衣 包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成 5分：需局部幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.5、控制大便10分

18、：可控制大便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.6、控制小便10分：可控制小便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.7、如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成 5分：需局部幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.8、床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。 10分：需局部幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.9、平地行走15分：可獨立在平地上行走45m。 10分：需局部幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.10、上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯。 5分：需局部幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人

19、。值班和交接班制度1、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。高職稱醫(yī)師可代低職稱醫(yī)師值班，低職稱醫(yī)師不能代高職稱醫(yī)師值班。2、 病區(qū)均實行24小時值班制，值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。4、 上班時間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師負責(zé)處置，值班醫(yī)師負責(zé)下班期間和公休日及節(jié)

20、假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄。5、 值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。6、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)

21、師可住家中，但需保持通訊暢通，接到請求 時應(yīng)立即前往。7、 醫(yī)技科室值班期間，值班人員為科室醫(yī)療工作的責(zé)任人，不得擅自離開工作崗位，如需要前往病區(qū)進行診療工作時，需在科室明顯位置注明去向及聯(lián)系方式并保持通訊通暢。如遇疑難病例，及時請示科主任。8、 臨床科室應(yīng)妥善安排值班人員，值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)，如既值班又坐門診、做手術(shù)等。急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。9、 夜間值班醫(yī)師負責(zé)次日早晨的交班并書寫交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會上報告值班期間病區(qū)患者的情況。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。10、 接班醫(yī)師未到崗時，值班醫(yī)師不得離開病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空

22、崗和值班期間飲酒、娛樂等現(xiàn)象。疑難病例討論制度1、 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時間超過30天、病情嚴重及特殊院內(nèi)感染的患者均應(yīng)組織疑難病例會診討論。2、 各臨床科室遇有上述患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)即刻報告科主任。由科主任決定討論范圍和時間，可由科主任主持科內(nèi)討論，也可由醫(yī)政科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求邀請院外專家參加。3、 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。4、 主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員

23、發(fā)言、討論意見等，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記載于病程記錄中。5、 討論后的診療方案由科主任、主管醫(yī)師負責(zé)實施。急危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)標準，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等由值班醫(yī)師負責(zé)。特殊患者或重大搶救事件應(yīng)及時報請科主任、醫(yī)政科或院領(lǐng)導(dǎo)組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病危情況，及時與患者的家屬或隨從人員進行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認。進行緊急搶救時，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行

24、書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、在搶救危重癥患者時，必須嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救車要定期檢查，急救用品必須實行“五定，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證可隨時使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時，接到急會診請求的科室人員如心電

25、圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護室和搶救所需的化驗、藥品和急救設(shè)備需及時到位。七、醫(yī)技科室須備有吸氧吸痰裝置、簡易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時及時搶救，同時呼叫急診科或相關(guān)科室進行救治。八、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。術(shù)前討論制度1、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2、 其他討論病例選擇：1、三級和四級手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)師參加；2、一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；3、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；4、患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；

26、5、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；6、須外請專家的手術(shù)，以及有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；7、局部特殊患者，因工作需要或特殊原因提請術(shù)前討論的手術(shù)。三、術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。四、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點及本卷須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)須本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后本卷須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時詳細記載于科內(nèi)的?術(shù)前討論記錄本?中，

27、并請上級醫(yī)師審閱、簽字。同時，將討論結(jié)果簡要記錄于病歷。六、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。七、急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào)。 死亡病例討論制度一、住院患者包括住院缺乏24小時死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例包括存在醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在患者臨床死亡后24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例可待病理報揭發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 二、由科主任負責(zé)主持，對死亡病例進行討論、分析，科室醫(yī)護人員和參與診治的人員參加。對可能為嚴重過失或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病

28、例，應(yīng)通知醫(yī)政科派人參加。涉及多學(xué)科問題的，需請相關(guān)科室醫(yī)師參加。三、由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、主管醫(yī)師負責(zé)書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名必須有科護士長參與、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室一開具醫(yī)囑、處方、進行治療或電腦上錄入時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號門診號和臨床診斷。二進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位

29、。三進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態(tài)。四臨床診療操作所獲取的標本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗工程。五執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。六清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。七給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。八臨床用血時要嚴格三查八對制度，三查：血的有效期、血的

30、質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶袋號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過程，輸血結(jié)束后，保存瓶袋24小時，以備必要時核對。二、手術(shù)室一接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。二手術(shù)前，必須查對患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。三凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。四手術(shù)取出的標本，填寫病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護士與手術(shù)者共同查對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手

31、術(shù)診斷和住院號，再書寫病理檢驗送檢。三、調(diào)劑室一配方時，查對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。二發(fā)藥時，查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對科別、姓名、年齡，并交待用法及本卷須知。四、輸血科一血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。二發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科一采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。二收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。三

32、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符。四檢驗后，查對目的、結(jié)果。五發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科一收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。二制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。三診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。四發(fā)報告時，查對單位。七、放射科一檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。二治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。三發(fā)報告時，查對科別、病房。八、針灸理療科一各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。二低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。三高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異

33、常。四針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、根底代謝等一檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。二診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。三發(fā)報告時查對科別、病房。在執(zhí)行核對時，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。手術(shù)平安核查制度一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、<麻醉>醫(yī)師和手術(shù)室護士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)部前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均

34、應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或<麻醉>醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫?手術(shù)平安核查表?。五、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程1、麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并<向手術(shù)

35、>醫(yī)師<和麻醉>醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4、三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。六、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由<麻醉>醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與<麻醉>醫(yī)師共同核查。八、住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負責(zé)

36、保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)平安核查制度的主要責(zé)任人。十、醫(yī)政科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)平安核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)分級管理制度本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。一、手術(shù)分級根據(jù)其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：1、一級手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)；2、二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)；

37、3、三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)；4、四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。二、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上：熟練完成一、二、三級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成局部四級手術(shù)。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探

38、索性科研工程手術(shù)。6、新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原那么核定權(quán)限。7、資格準入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項手術(shù)準入資格者。三、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：由科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。 3、

39、資格準入手術(shù)：指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。 4、特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視為特殊手術(shù)，須科室進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后，報醫(yī)政科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷、爭分奪秒、積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 1在醫(yī)院新開展的手術(shù)。 2外院醫(yī)師來院參加的手術(shù)。 3預(yù)知預(yù)后不良或危險性

40、很大的手術(shù)。 4可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 5特殊患者如省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士的手術(shù)。6可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 7涉及到3個或3個以上科室參加的手術(shù)。8無主患者、可能引起糾紛的手術(shù)。 5、外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位，必須按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)師外出會診管理規(guī)定?的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細那么規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。四、具體實施手術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。2、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如

41、術(shù)前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。3、二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。4、一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。5、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉含根底麻醉或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。六、醫(yī)政科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。新技術(shù)、新工程準入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫?開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表?，提供理論依據(jù)和具體實施細那么、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政科。三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準前

42、方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)的質(zhì)控醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報告，醫(yī)政科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新工程實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危急值報告制度一、“危急值的定義能夠提示患者生命處于危

43、險/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時，臨床醫(yī)師需要及時得到檢查驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否那么就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最正確搶救時機。二、“危急值報告程序1、當(dāng)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值情況時，檢查驗者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗工程質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即將“危急值結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至臨床科室并 通知病區(qū)醫(yī)護人員，同時保存所有有關(guān)“危急值的資料。門急診患者要通知到開單醫(yī)師。2、相關(guān)醫(yī)護人員在接到 通知后,應(yīng)標準、完整、準確地記錄患者識別信息，

44、檢查驗結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3、經(jīng)治或值班醫(yī)師接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，如認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。假設(shè)該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)及時采取相應(yīng)處理措施。4、管床或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值報告結(jié)果和診治措施。三、“危急值的登記制度“危急值報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄的原那么。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查驗“危急值報告登記本，對“危急值處理的過程和相關(guān)信息做到詳細記錄，報告時間、接收時間、處理時間

45、的記錄都要具體到分鐘。四、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值工程及“危急值范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)政科聯(lián)系，以便逐步標準“危急值報告制度。 附件：濟源市人民醫(yī)院“危急值報告工程及范圍 附件：濟源市人民醫(yī)院“危急值報告工程及范圍一、臨床檢驗檢驗工程危急值范圍單位低值高值備注凝血功能異常PTS>35血漿APTTS>80血漿INR>3.0血漿FIBg/L<1.2>7.0血漿血常規(guī)異常白細胞計數(shù)WBC×109/L<2.5>30靜脈血、末梢血血小板計數(shù)PLT×109/L<50靜脈血、末梢血血紅蛋白Hbg/L&l

46、t;50>200靜脈血、末梢血血氣分析異常碳氧血紅蛋白COHb>50動脈血PH<7.25>7.55動脈血PaCO2mmHg<20>80動脈血PaO2mmHg<45動脈血生化異常血糖Glummol/L<2.2>22.2血清血鉀Kmmol/L<2.8>6.2血清血鈉Nammol/L<120>160血清血鈣Cammol/L<1.75>3.5血清淀粉酶正常參考區(qū)間上限3倍以上二、醫(yī)學(xué)影像部門 一放射科、CT室、MRI室 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1腦疝；2顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍到達一個腦葉或

47、全腦干范圍或以上)；3嚴重顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；4硬膜下/外血腫急性期； 2、呼吸系統(tǒng)：1氣管、支氣管異物；2張力性氣胸大于50%以上；3肺栓塞、肺梗死； 3、循環(huán)系統(tǒng)：1心包填塞、縱隔擺動；2急性主動脈夾層動脈瘤； 4、消化系統(tǒng)：1食道異物；2消化道穿孔、急性腸梗阻包括腸套疊；3急性膽道梗阻；4急性出血壞死性胰腺炎；5肝膽脾胰腺等腹腔臟器出血； 5、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：1脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；2多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；3錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 二超聲科1、急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；2、急性膽囊炎

48、考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 3、可疑急性壞死性胰腺炎； 4、可疑急性胃腸穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔；7、可疑升主動脈瘤破裂及夾層動脈瘤；8、急性動脈栓塞；9、睪丸扭轉(zhuǎn)；10、大量尿儲留；11、腹股溝嵌頓疝；12、可疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；13、胎兒宮內(nèi)窘迫；14、胎盤早剝；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。 三心電圖1、急性心肌梗死、損傷、缺血包括變異性心絞痛；2、全心停搏或大于2.5秒的心室停搏；3、心室撲動、顫抖；4、心室率小于40次/分的各類心動過緩；5、二度型及高度、三度房室阻滯；6、房顫伴三度房室阻滯；7、陣發(fā)性室上性或室性心動過速，心室率180次/

49、分；8、預(yù)激伴快速心房顫抖；9、多源性、RonT型室性早搏或頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長。三、內(nèi)窺鏡一消化內(nèi)鏡1、消化道穿孔；2、內(nèi)鏡下不能控制的消化道出血；3、血氣胸；4、心律紊亂及心臟驟停；5、腦血管意外；6、窒息；7、氣管異物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的潰瘍或腫瘤；二呼吸內(nèi)鏡1、一側(cè)或兩側(cè)氣管或支氣管出血量大；2、支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；三泌尿外科內(nèi)鏡膀胱出血量大，充滿凝血塊致膀胱嵌塞；四耳鼻喉內(nèi)鏡喉痙攣或支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；四、電生理一心室率大于180次/分的心動過速；二心室率小于40次/分的心動過緩；三RR間期大于3s；四心臟停搏；五三度房室傳導(dǎo)阻滯；六室性心動過速；七

50、心室撲動、心室顫抖；八多源性室早、RonT型室早；九頻發(fā)室早并QT間期延長；十快速房顫；十一相鄰三個導(dǎo)聯(lián)ST壓低大于0.1mv或抬高大于0.1mv；十二急性心肌梗死。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)政科有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸

51、檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號、?電子病歷書寫根本標準?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202124號、?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?2021年版、?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準暫行?2021版的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特

52、殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，24小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

53、程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在5個工作日內(nèi)歸檔，特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)?河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行方法?的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制?？咕幬锓旨壒芾碇贫?抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)平安性、療效、細菌耐藥性、價格