重癥森林腦炎與呼吸肌麻痹

1、重癥森林腦炎與呼吸肌麻痹重癥森林腦炎與呼吸肌麻痹內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪中華 重癥森林腦炎概況重癥森林腦炎概況v重癥病人有很高的致殘率及死亡率重癥病人有很高的致殘率及死亡率v重型患者起病急，突然出現(xiàn)高熱，甚至超高熱，體重型患者起病急，突然出現(xiàn)高熱，甚至超高熱，體溫可達(dá)溫可達(dá)3939以上以上 v數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷、可有抽搐、甚至延髓麻痹而造數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷、可有抽搐、甚至延髓麻痹而造成患者死亡成患者死亡v森林腦炎患者致死原因多為呼吸肌麻痹所致呼吸衰森林腦炎患者致死原因多為呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭竭v重癥森林腦炎由于病毒侵犯腦干（延髓）及頸髓上重癥森林腦炎由于病毒侵犯腦干（延髓）及頸髓上段，呼吸中樞

2、的受累導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，故段，呼吸中樞的受累導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，故病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸肌麻痹癥狀病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸肌麻痹癥狀 森林腦炎診斷森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)依據(jù)職業(yè)性森林職業(yè)性森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ88-2002診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹的的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依依據(jù)據(jù)7年制教材年制教材神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)中關(guān)于呼吸肌中關(guān)于呼吸肌麻痹麻痹(RMP)的的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（重癥森林腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ88-2002GBZ88-2002）v在森林腦炎常見臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，具有下列癥狀之在森林腦炎常見臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，具有下列癥狀之一者一者 頸肩部或肢體肌肉

3、遲緩性癱瘓頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓 語言障礙語言障礙 吞咽困難吞咽困難 意識(shí)障礙或驚厥意識(shí)障礙或驚厥 呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）潛伏期潛伏期叮咬部位叮咬部位發(fā)熱程度發(fā)熱程度肢體癱瘓肢體癱瘓癲癲 癇癇球球 麻麻 痹痹重癥重癥森林森林腦炎腦炎疫苗接種疫苗接種意識(shí)障礙意識(shí)障礙叮咬部位與叮咬部位與RMPRMPv蜱蟲叮咬人體多發(fā)生在皮膚松軟部位，如：頭部，蜱蟲叮咬人體多發(fā)生在皮膚松軟部位，如：頭部，耳后，腋下，四肢，腹股溝，會(huì)陰部等耳后，腋下，四肢，腹股溝，會(huì)陰部等 v但患者是否發(fā)病以及發(fā)病后的病情輕重與叮咬部位但患者是否發(fā)病以及發(fā)病后的病情輕重與叮咬部位無關(guān)無關(guān) v森林腦炎病毒侵入

4、人體后是否發(fā)病，決定于侵入人森林腦炎病毒侵入人體后是否發(fā)病，決定于侵入人體病毒數(shù)量及人體免疫功能狀態(tài)，體病毒數(shù)量及人體免疫功能狀態(tài)， v呼吸肌麻痹病人中，上述叮咬部位均有發(fā)生呼吸肌麻痹病人中，上述叮咬部位均有發(fā)生 v但相比較而言，腋下，腹股溝及會(huì)陰部相對(duì)更多，但相比較而言，腋下，腹股溝及會(huì)陰部相對(duì)更多，考慮為這些部位皮膚更加松弛，血運(yùn)更加豐富的原考慮為這些部位皮膚更加松弛，血運(yùn)更加豐富的原因。因。疫苗接種與疫苗接種與RMPRMPv森林腦炎疫苗是預(yù)防森林腦炎的有效措施之一森林腦炎疫苗是預(yù)防森林腦炎的有效措施之一 v疫苗接種的科學(xué)性疫苗接種的科學(xué)性v在發(fā)生重癥森林腦炎呼吸肌麻痹的患者中，有疫苗在發(fā)

5、生重癥森林腦炎呼吸肌麻痹的患者中，有疫苗接種的患者發(fā)生率明顯低于無疫苗接種的患者接種的患者發(fā)生率明顯低于無疫苗接種的患者 v應(yīng)該看到目前森林腦炎疫苗接種，并不能達(dá)到蜱叮應(yīng)該看到目前森林腦炎疫苗接種，并不能達(dá)到蜱叮咬后完全不發(fā)病的目的，但有疫苗接種的患者，發(fā)咬后完全不發(fā)病的目的，但有疫苗接種的患者，發(fā)病后的病情相對(duì)較輕，提示森林腦炎疫苗的保護(hù)作病后的病情相對(duì)較輕，提示森林腦炎疫苗的保護(hù)作用是肯定的用是肯定的潛伏期與潛伏期與RMPRMPv潛伏期是指從蜱叮咬后森林腦炎病毒侵入人體起潛伏期是指從蜱叮咬后森林腦炎病毒侵入人體起, ,至至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期 v文獻(xiàn)報(bào)道，森

6、林腦炎的潛伏期與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道，森林腦炎的潛伏期與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越輕潛伏期越長，病情越重潛伏期越短病情越輕潛伏期越長，病情越重潛伏期越短 v潛伏期越短，病情越重，原因考慮為患者感染的病潛伏期越短，病情越重，原因考慮為患者感染的病毒數(shù)量多，患者自身免疫力低下，免疫系統(tǒng)尚未做毒數(shù)量多，患者自身免疫力低下，免疫系統(tǒng)尚未做出反應(yīng)，病毒已在體內(nèi)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器出反應(yīng)，病毒已在體內(nèi)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器產(chǎn)生損害，病情在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā)產(chǎn)生損害，病情在短時(shí)間內(nèi)爆發(fā) 發(fā)熱與發(fā)熱與RMPRMPv重癥森林腦炎患者均有發(fā)熱，發(fā)生率為重癥森林腦炎患者均有發(fā)熱，發(fā)生率為100% 100% v發(fā)

7、熱程度越高，代表局部炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，局部神發(fā)熱程度越高，代表局部炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，局部神經(jīng)細(xì)胞損傷越重，極易出現(xiàn)呼吸肌麻痹經(jīng)細(xì)胞損傷越重，極易出現(xiàn)呼吸肌麻痹 v過高的體溫，可干擾人體重要臟器及肌肉的代謝，過高的體溫，可干擾人體重要臟器及肌肉的代謝，造成臟器及肌肉的功能障礙造成臟器及肌肉的功能障礙 v對(duì)于有明顯發(fā)熱的森林腦炎患者在臨床上觀察到，對(duì)于有明顯發(fā)熱的森林腦炎患者在臨床上觀察到，應(yīng)盡一切可能控制體溫在應(yīng)盡一切可能控制體溫在38.538.5以下，可降低呼吸以下，可降低呼吸肌麻痹的發(fā)生肌麻痹的發(fā)生肢體癱瘓與肢體癱瘓與RMPRMPv頸髓上段損害可出現(xiàn)頸肌、肩胛肌、上肢近端肌、頸髓上段損害可出現(xiàn)頸

8、肌、肩胛肌、上肢近端肌、下肢肌癱瘓，多為遲緩性癱瘓下肢肌癱瘓，多為遲緩性癱瘓 v伴有肌肉癱瘓的病人，易出現(xiàn)呼吸肌麻痹伴有肌肉癱瘓的病人，易出現(xiàn)呼吸肌麻痹 v文獻(xiàn)報(bào)道，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的患者占有肌肉癱瘓的文獻(xiàn)報(bào)道，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的患者占有肌肉癱瘓的患者的患者的20.6%20.6%v據(jù)臨床觀察，出現(xiàn)頸部及上肢近端肌肉癱瘓的患者據(jù)臨床觀察，出現(xiàn)頸部及上肢近端肌肉癱瘓的患者易出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可致病人死易出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可致病人死亡亡 v早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的肌肉癱瘓對(duì)于預(yù)測病人出現(xiàn)呼早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的肌肉癱瘓對(duì)于預(yù)測病人出現(xiàn)呼吸肌麻痹有重要意義吸肌麻痹有重要意義 延髓麻痹與延

9、髓麻痹與RMPRMPv森林腦炎患者出現(xiàn)延髓麻痹癥狀，表明腦干已受累，森林腦炎患者出現(xiàn)延髓麻痹癥狀，表明腦干已受累，炎癥廣泛，可累及頸髓上段，從而已引起支配呼吸炎癥廣泛，可累及頸髓上段，從而已引起支配呼吸肌的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)呼吸肌麻痹肌的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)呼吸肌麻痹 v臨床觀察到，患者一旦出現(xiàn)延髓麻痹癥狀，預(yù)示病臨床觀察到，患者一旦出現(xiàn)延髓麻痹癥狀，預(yù)示病情嚴(yán)重，有出現(xiàn)呼吸肌麻痹的極大可能情嚴(yán)重，有出現(xiàn)呼吸肌麻痹的極大可能 v我們統(tǒng)計(jì)的延髓麻痹的我們統(tǒng)計(jì)的延髓麻痹的387387例患者中，例患者中，9191例發(fā)生了呼例發(fā)生了呼吸肌麻痹，比例為吸肌麻痹，比例為23.5%23.5% 意識(shí)障礙與意識(shí)障

10、礙與RMPRMPv中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病意識(shí)障礙常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病意識(shí)障礙常見 v森林腦炎患者表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，由嗜睡、森林腦炎患者表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，由嗜睡、譫妄、昏睡，以至深度昏迷狀態(tài)譫妄、昏睡，以至深度昏迷狀態(tài)v意識(shí)障礙隨體溫下降而逐漸恢復(fù)意識(shí)障礙隨體溫下降而逐漸恢復(fù) v森林腦炎患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，表明炎癥廣泛，彌漫，森林腦炎患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，表明炎癥廣泛，彌漫，已波及大腦皮層，腦干，甚至頸髓上段，故極易形已波及大腦皮層，腦干，甚至頸髓上段，故極易形成呼吸肌麻痹成呼吸肌麻痹癲癇與癲癇與RMPRMPv文獻(xiàn)報(bào)道，在繼發(fā)性癲癇中，腦炎是重要病因，約文獻(xiàn)報(bào)道，在繼發(fā)性癲癇中，

11、腦炎是重要病因，約占占10% 10% v森林腦炎是持續(xù)性部分性癲癇的最常見原因森林腦炎是持續(xù)性部分性癲癇的最常見原因v臨床上觀察到，森林腦炎患者癲癇主要以部分性發(fā)臨床上觀察到，森林腦炎患者癲癇主要以部分性發(fā)作為主，最常見的發(fā)作形式為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，其次作為主，最常見的發(fā)作形式為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，其次為復(fù)雜部分性發(fā)作和單純部分性發(fā)作，不伴意識(shí)喪為復(fù)雜部分性發(fā)作和單純部分性發(fā)作，不伴意識(shí)喪失；少見全面性發(fā)作失；少見全面性發(fā)作 v森林腦炎患者出現(xiàn)癲癇，是病毒廣泛侵襲大腦皮層森林腦炎患者出現(xiàn)癲癇，是病毒廣泛侵襲大腦皮層的一種表現(xiàn)，同時(shí)炎癥繼發(fā)的腦水腫，可加重癲癇的一種表現(xiàn)，同時(shí)炎癥繼發(fā)的腦水腫，可加重癲癇的

12、癥狀；病毒并未侵犯脊髓上段，故一般不出現(xiàn)呼的癥狀；病毒并未侵犯脊髓上段，故一般不出現(xiàn)呼吸肌麻痹吸肌麻痹 結(jié)結(jié) 論論RMP相關(guān)因素相關(guān)因素RMP保護(hù)因素保護(hù)因素RMP無關(guān)因素?zé)o關(guān)因素疫苗接種疫苗接種潛伏期潛伏期發(fā)熱程度發(fā)熱程度肢體癱瘓肢體癱瘓延髓麻痹延髓麻痹意識(shí)障礙意識(shí)障礙疫疫苗苗接接種種叮咬叮咬部位部位癲癇癲癇發(fā)作發(fā)作重癥森林腦炎的治療重癥森林腦炎的治療（一）一般治療及對(duì)癥治療（一）一般治療及對(duì)癥治療: : 病重護(hù)理、降溫、止痙病重護(hù)理、降溫、止痙等治療以及常規(guī)抗病毒治療等治療以及常規(guī)抗病毒治療（二）免疫療法（二）免疫療法 1 1 血清療法血清療法 起病起病3 3天內(nèi)患者可用森林腦炎恢復(fù)期病天

13、內(nèi)患者可用森林腦炎恢復(fù)期病人的血清人的血清202040ml40ml肌注，目前應(yīng)用較少肌注，目前應(yīng)用較少 2 2 人血免疫丙種球蛋白人血免疫丙種球蛋白 2.5g/2.5g/次，次，6-86-8小時(shí)一次，體小時(shí)一次，體溫降至溫降至3838以下停用以下停用 3 3 干擾素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶干擾素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情采用均可酌情采用（三）呼吸肌麻痹患者積極機(jī)械通氣治療（三）呼吸肌麻痹患者積極機(jī)械通氣治療重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題v肺保護(hù)性通氣策略肺保護(hù)性通氣策略1.1.小潮氣量通氣：小潮氣量改善肺泡通氣和促進(jìn)血?dú)庑〕睔饬客?/p>

14、氣：小潮氣量改善肺泡通氣和促進(jìn)血?dú)庋鹾系淖饔门c傳統(tǒng)的通氣策略無顯著差異，卻可減氧合的作用與傳統(tǒng)的通氣策略無顯著差異，卻可減少傳統(tǒng)通氣策略的并發(fā)癥，對(duì)防止容積傷和平臺(tái)壓少傳統(tǒng)通氣策略的并發(fā)癥，對(duì)防止容積傷和平臺(tái)壓過高引起氣壓傷具有積極的意義過高引起氣壓傷具有積極的意義2.2.允許性高碳酸血癥：國內(nèi)外學(xué)者建議并采用低潮氣允許性高碳酸血癥：國內(nèi)外學(xué)者建議并采用低潮氣 量和適當(dāng)?shù)耐忸l率來治療某些肺部疾病，而不再量和適當(dāng)?shù)耐忸l率來治療某些肺部疾病，而不再強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)PaCO2PaCO2和和pHpH在正常范圍內(nèi)，即在在正常范圍內(nèi)，即在pHpH值不低于一定值不低于一定指標(biāo)指標(biāo) (pH7.20)(pH7.20

15、)的情況下，允許的情況下，允許PaCO2PaCO2升高到一定水升高到一定水平平重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題v呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定 1.1.常用通氣模式常用通氣模式 (SIMV-(SIMV-同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣) ) 2. 2.潮氣量一般設(shè)在潮氣量一般設(shè)在6-8ml/kg6-8ml/kg，呼吸頻率，呼吸頻率15-1815-18次次/min/min 3. 3.在保證足夠的肺泡通氣的同時(shí)，避免氣道壓力過在保證足夠的肺泡通氣的同時(shí)，避免氣道壓力過 高，一般將吸呼時(shí)間比設(shè)定在高，一般將吸呼時(shí)間比設(shè)定在 1:1.5-11:1.5-1：2.02.0 4

16、. 4.開始機(jī)械通氣的短時(shí)間內(nèi)吸入氧濃度開始機(jī)械通氣的短時(shí)間內(nèi)吸入氧濃度 ( (FiOFiO) ) 可設(shè)可設(shè) 在在6060左右，隨著呼氣末正壓左右，隨著呼氣末正壓(PEEP) (PEEP) 的應(yīng)用和患者的應(yīng)用和患者缺氧癥狀的改善，在保持缺氧癥狀的改善，在保持SaO290SaO290前提下，將吸入前提下，將吸入氧濃度逐漸降至氧濃度逐漸降至5050以下以下 5.5.根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題v日常管理日常管理1.1.正確吸引分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)嚴(yán)格無正確吸引分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)嚴(yán)格

17、無菌操作定時(shí)菌操作定時(shí) 翻身拍背或吸痰前翻身拍背，有利于痰翻身拍背或吸痰前翻身拍背，有利于痰液吸引或排出液吸引或排出2.2.合理的呼吸道濕化，保持吸入氣濕度在合理的呼吸道濕化，保持吸入氣濕度在7070以上以上 3.3.氣管導(dǎo)管護(hù)理意外脫管是氣管置管的嚴(yán)重并發(fā)癥氣管導(dǎo)管護(hù)理意外脫管是氣管置管的嚴(yán)重并發(fā)癥 可引起急性缺氧甚至心跳呼吸聚停，直接導(dǎo)致死亡可引起急性缺氧甚至心跳呼吸聚停，直接導(dǎo)致死亡4.4.營養(yǎng)支持：臨床上已證實(shí)營養(yǎng)不良不僅可引起呼吸營養(yǎng)支持：臨床上已證實(shí)營養(yǎng)不良不僅可引起呼吸肌無力、呼吸功能減退、甚至呼吸機(jī)依賴性增強(qiáng)肌無力、呼吸功能減退、甚至呼吸機(jī)依賴性增強(qiáng)5.5.氣管切開護(hù)理及氣管插管氣囊壓力監(jiān)測氣管切開護(hù)理及氣管插管氣囊壓力監(jiān)測重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題重癥森林腦炎機(jī)械通氣治療中的問題v撤機(jī)指征撤機(jī)指征1.1.意識(shí)清醒，血壓及心率平穩(wěn)，自主呼吸