重癥肌無(wú)力診療

1、重癥肌無(wú)力(Myasthenia gravis, MG) 重癥肌無(wú)力是重點(diǎn)累及神經(jīng)重癥肌無(wú)力是重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體體(AChR)，主要由乙酰膽堿受體抗主要由乙酰膽堿受體抗體體(AChRAb) 介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。定 義神經(jīng)肌肉接頭簡(jiǎn)介神經(jīng)肌肉接頭簡(jiǎn)介一、定義一、定義 神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭( (NMJ)NMJ)是指由運(yùn)是指由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍與肌膜間構(gòu)成的一種特動(dòng)神經(jīng)末稍與肌膜間構(gòu)成的一種特殊突觸結(jié)構(gòu)，屬于神經(jīng)信號(hào)傳遞的殊突觸結(jié)構(gòu)，屬于神經(jīng)信號(hào)傳遞的轉(zhuǎn)換裝置。轉(zhuǎn)換裝置。N

2、MJNMJ將由神經(jīng)軸突傳來(lái)將由神經(jīng)軸突傳來(lái)的神經(jīng)沖動(dòng)在突觸前膜處極為微小的神經(jīng)沖動(dòng)在突觸前膜處極為微小的電信號(hào)轉(zhuǎn)化成為化學(xué)信號(hào)的電信號(hào)轉(zhuǎn)化成為化學(xué)信號(hào)( (乙酰乙酰膽堿膽堿) )并放大。乙酰膽堿通過(guò)突觸并放大。乙酰膽堿通過(guò)突觸間隙并與突觸后膜上乙酰膽堿受體間隙并與突觸后膜上乙酰膽堿受體結(jié)合，使突觸后膜去極化，引起肌結(jié)合，使突觸后膜去極化，引起肌肉的動(dòng)作電位，產(chǎn)生肌肉收縮的效肉的動(dòng)作電位，產(chǎn)生肌肉收縮的效應(yīng)。應(yīng)。 二、二、NMJ的組成的組成1、突觸前膜：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突入、突觸前膜：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突入肌纖維的部分組成。突觸前膜可再肌纖維的部分組成。突觸前膜可再攝取乙酰膽堿，前膜內(nèi)含有突觸囊攝取乙酰膽

3、堿，前膜內(nèi)含有突觸囊泡泡(內(nèi)含內(nèi)含1萬(wàn)個(gè)乙酰膽堿分子萬(wàn)個(gè)乙酰膽堿分子)。2、突觸間隙：位于突觸前膜與突、突觸間隙：位于突觸前膜與突觸后膜之間，內(nèi)含乙酰膽堿酯酶。觸后膜之間，內(nèi)含乙酰膽堿酯酶。3、突觸后膜：由在神經(jīng)末稍下疊、突觸后膜：由在神經(jīng)末稍下疊成一系列皺褶的肌膜組成，皺褶頂成一系列皺褶的肌膜組成，皺褶頂端密集分布著乙酰膽堿受體。端密集分布著乙酰膽堿受體。三、三、NMJ的神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì)1、乙酰膽堿、乙酰膽堿(acetylcholine, ACh)代謝代謝 膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶膽堿膽堿+乙酰輔酶乙酰輔酶A-乙酰膽堿乙酰膽堿 膽堿酯酶膽堿酯酶乙酰膽堿乙酰膽堿-膽堿膽堿+乙酸乙酸

4、釋放釋放 相關(guān)離子：相關(guān)離子： 鈣離子依賴性，每釋放一個(gè)最小釋放單位需進(jìn)入鈣離子依賴性，每釋放一個(gè)最小釋放單位需進(jìn)入1-4個(gè)鈣離子個(gè)鈣離子 鎂離子抑制釋放。鎂離子抑制釋放。 釋放方式：釋放方式： 自發(fā)性自發(fā)性“最小釋放單位最小釋放單位(quantum)” 性釋放：可引性釋放：可引起微小終板電位，不引起肌肉收縮。起微小終板電位，不引起肌肉收縮。 沖動(dòng)依賴性沖動(dòng)依賴性“最小釋放單位最小釋放單位” 性釋放：可引起肌肉性釋放：可引起肌肉動(dòng)作電位及肌肉收縮。動(dòng)作電位及肌肉收縮。 自發(fā)性非自發(fā)性非“最小釋放單位最小釋放單位” 性釋放：僅有離子變化性釋放：僅有離子變化無(wú)電位反應(yīng)。無(wú)電位反應(yīng)。2、乙酰膽堿受體

5、、乙酰膽堿受體(acetylcholine recepor, AChR) 性質(zhì)：細(xì)胞膜鑲嵌糖蛋白性質(zhì)：細(xì)胞膜鑲嵌糖蛋白 分子量：分子量：25-30KD 亞基：亞基：4類類5個(gè)亞基個(gè)亞基( 、 、 、 、 )組成，一個(gè)乙酰膽堿受體有兩個(gè)乙酰組成，一個(gè)乙酰膽堿受體有兩個(gè)乙酰膽堿結(jié)合部位。膽堿結(jié)合部位。3、乙酰膽堿酯酶、乙酰膽堿酯酶(acetylcholine esterase, AChE) 性質(zhì)：糖蛋白酶性質(zhì)：糖蛋白酶 作用：水解乙酰膽堿作用：水解乙酰膽堿四、突觸藥理四、突觸藥理1、作用于突觸前膜：抑制乙酰膽堿的釋放、作用于突觸前膜：抑制乙酰膽堿的釋放 鈣、鎂離子鈣、鎂離子 肉毒素肉毒素 氨基糖甙

6、類抗生素氨基糖甙類抗生素 -銀環(huán)蛇毒素銀環(huán)蛇毒素2、作用于突觸后膜：乙酰膽堿受體阻滯、作用于突觸后膜：乙酰膽堿受體阻滯 筒箭毒筒箭毒 十甲季胺十甲季胺 眼鏡蛇毒及眼鏡蛇毒及 -銀環(huán)蛇毒素銀環(huán)蛇毒素3、膽堿酯酶抑制劑、膽堿酯酶抑制劑 氨甲酸酯類氨甲酸酯類(可逆性可逆性)：吡啶斯的明、新斯的：吡啶斯的明、新斯的明等明等 有機(jī)磷類有機(jī)磷類(不可逆性不可逆性)：殺蟲(chóng)劑：殺蟲(chóng)劑五、五、NMJ處的疾病處的疾病1、按發(fā)病機(jī)制分類：、按發(fā)病機(jī)制分類： 中毒性中毒性(有機(jī)磷中毒、肉毒桿菌中毒、毒蛇有機(jī)磷中毒、肉毒桿菌中毒、毒蛇咬傷咬傷) 免疫介導(dǎo)性免疫介導(dǎo)性(肌無(wú)力綜合征、重癥肌無(wú)力肌無(wú)力綜合征、重癥肌無(wú)力)

7、離子紊亂離子紊亂(周期性麻痹、高鎂血癥周期性麻痹、高鎂血癥)2、按受累部位分類、按受累部位分類突觸前膜：肌無(wú)力綜合征突觸前膜：肌無(wú)力綜合征突觸間隙：有機(jī)磷中毒突觸間隙：有機(jī)磷中毒突觸后膜：重癥肌無(wú)力突觸后膜：重癥肌無(wú)力流行病學(xué)患病率：患病率： 5050125125/ /百萬(wàn)百萬(wàn)發(fā)病率：發(fā)病率：2 28 8/10/10萬(wàn)萬(wàn)發(fā)病年齡及性別：男：女發(fā)病年齡及性別：男：女= =2 2：1 1 一個(gè)高峰是一個(gè)高峰是20204040歲的歲的女性女性 另一高峰為另一高峰為50507070歲的歲的男性男性75%75%患者伴有胸腺異?；颊甙橛行叵佼惓３０橛衅渌０橛衅渌陨砻庖咝约膊∽陨砻庖咝约膊“l(fā)病機(jī)制(一)

8、一、自身免疫病的一、自身免疫病的必備必備條件條件 1 1特異性免疫應(yīng)答：有自身免疫攻擊的特異靶，特異性免疫應(yīng)答：有自身免疫攻擊的特異靶，并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。 2 2特異性抗原：能純化靶上的特異性抗原并搞特異性抗原：能純化靶上的特異性抗原并搞清其分子結(jié)構(gòu)等。清其分子結(jié)構(gòu)等。 3 3被動(dòng)轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞被動(dòng)轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞作疾病的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。作疾病的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。 4 4主動(dòng)免疫：用特異性抗原主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物主動(dòng)免疫：用特異性抗原主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可致實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型?？芍聦?shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型。 5 5免疫防、治：免疫措施能防、治此類

9、疾病。免疫防、治：免疫措施能防、治此類疾病。發(fā)病機(jī)制(二)二、二、MG是一種自身免疫性疾病是一種自身免疫性疾病 1、自身免疫攻擊的靶是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜、自身免疫攻擊的靶是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的上的AChR，并有其相應(yīng)的并有其相應(yīng)的AChRAb和被和被AChR致敏致敏的細(xì)胞及的細(xì)胞及AChRAb的細(xì)胞。的細(xì)胞。 2、已經(jīng)從、已經(jīng)從MG患者骨骼肌中提取和純化出患者骨骼肌中提取和純化出AChR；其分子結(jié)構(gòu)、氨基酸序列等均已搞清；并已開(kāi)始用基其分子結(jié)構(gòu)、氨基酸序列等均已搞清；并已開(kāi)始用基因工程的方法進(jìn)行人工合成。因工程的方法進(jìn)行人工合成。 3、用、用AChRAb 或特異性免疫活性細(xì)胞可作被動(dòng)

10、轉(zhuǎn)或特異性免疫活性細(xì)胞可作被動(dòng)轉(zhuǎn)移，包括由移，包括由MG患者患者向動(dòng)物或動(dòng)物相互間轉(zhuǎn)移。向動(dòng)物或動(dòng)物相互間轉(zhuǎn)移。 4、用、用AChR主動(dòng)免疫動(dòng)物可致主動(dòng)免疫動(dòng)物可致EAMG。 5、采用相應(yīng)免疫措施可以防、治疾病。、采用相應(yīng)免疫措施可以防、治疾病。發(fā)病機(jī)制(三)三、三、AChRAb在在MG發(fā)病中發(fā)病中起主要作用起主要作用8090%MG患者有患者有AChRAb增高。增高。MG母親血中母親血中AChRAb可通過(guò)胎盤傳可通過(guò)胎盤傳給胎兒給胎兒, 致胎兒發(fā)病。致胎兒發(fā)病。用用MG患者血清，或患者血清，或AChR可致可致EAMG。MG患者神經(jīng)肌肉接頭處病變區(qū)有患者神經(jīng)肌肉接頭處病變區(qū)有IgG和和C3免疫復(fù)

11、合物的沉積。免疫復(fù)合物的沉積。發(fā)病機(jī)制(四)四、細(xì)胞免疫依賴性四、細(xì)胞免疫依賴性MG患者骨骼肌的組織學(xué)檢查有患者骨骼肌的組織學(xué)檢查有“淋巴溢淋巴溢”。總總T、Th細(xì)胞、記憶性細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞明顯增高，細(xì)胞明顯增高，NK細(xì)細(xì)胞明顯降低。胞明顯降低。sIL-2R高于正常。高于正常。MG患者胸腺中不僅有細(xì)胞，也有細(xì)胞，患者胸腺中不僅有細(xì)胞，也有細(xì)胞，生發(fā)中心的外層為細(xì)胞。生發(fā)中心的外層為細(xì)胞。AChR反應(yīng)性反應(yīng)性細(xì)胞可致細(xì)胞可致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。發(fā)病機(jī)制(五)五、補(bǔ)體參與免疫發(fā)病機(jī)制五、補(bǔ)體參與免疫發(fā)病機(jī)制MGMG活動(dòng)期血清中補(bǔ)體含量減少，且其程度與臨活動(dòng)期血清中補(bǔ)體含量減少，且其程

12、度與臨床肌無(wú)力的嚴(yán)重度一致。床肌無(wú)力的嚴(yán)重度一致。突觸后膜區(qū)可見(jiàn)乙酰膽堿受體抗體和補(bǔ)體形成突觸后膜區(qū)可見(jiàn)乙酰膽堿受體抗體和補(bǔ)體形成的免疫復(fù)合物沉積。的免疫復(fù)合物沉積。MGMG患者血清注入補(bǔ)體不足的嚙齒動(dòng)物，則被動(dòng)患者血清注入補(bǔ)體不足的嚙齒動(dòng)物，則被動(dòng)轉(zhuǎn)移不能成功。轉(zhuǎn)移不能成功。發(fā)病機(jī)制(六)六、六、MG是一種泛化的自身免疫病是一種泛化的自身免疫病尚有針對(duì)其它靶的抗體如抗骨骼肌抗體。尚有針對(duì)其它靶的抗體如抗骨骼肌抗體?？砂榘l(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系可伴發(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。統(tǒng)性紅斑狼瘡。個(gè)別重癥肌無(wú)力患者有錐體束征，且伴錐體束個(gè)別重癥肌無(wú)力患者有錐體束征，且

13、伴錐體束征重癥肌無(wú)力患者有鞘內(nèi)合成乙酰膽堿受體抗征重癥肌無(wú)力患者有鞘內(nèi)合成乙酰膽堿受體抗體體。發(fā)病機(jī)制(七)七、免疫學(xué)異常的病因七、免疫學(xué)異常的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。遺傳可能作為其內(nèi)因。遺傳可能作為其內(nèi)因。外因多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。外因多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。發(fā)病機(jī)制(八)八、自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制八、自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說(shuō)。了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說(shuō)。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新有新抗原決

14、定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動(dòng)自于是啟動(dòng)自身免疫。身免疫。臨床特點(diǎn)起病隱襲起病隱襲骨骼肌無(wú)力骨骼肌無(wú)力 特點(diǎn)：晨輕暮重、休息后減輕活動(dòng)后加重。特點(diǎn)：晨輕暮重、休息后減輕活動(dòng)后加重。 受累肌群：眼外肌受累肌群：眼外肌(50%, 復(fù)視、瞼下垂、斜視復(fù)視、瞼下垂、斜視) 四肢肌四肢肌(持物無(wú)力、行走困難持物無(wú)力、行走困難) 球部肌肉球部肌肉(咀嚼無(wú)力、吞咽困難、飲水咀嚼無(wú)力、吞

15、咽困難、飲水 嗆咳、聲音嘶啞嗆咳、聲音嘶啞) 面肌面肌(閉目無(wú)力、面具面容閉目無(wú)力、面具面容) 呼吸肌呼吸肌(呼吸困難呼吸困難)伴發(fā)疾病伴發(fā)疾?。盒叵佼惓＃盒叵佼惓?75%，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺增生或胸腺瘤) 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病(甲亢、甲亢、SLE等等)臨床分型(Osserman) 型（眼肌型）：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾郏珶o(wú)其他肌型（眼肌型）：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾?，但無(wú)其他肌群受累之臨床和電生理所見(jiàn)。群受累之臨床和電生理所見(jiàn)。 型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 a型（輕度全身型

16、）：一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)型（輕度全身型）：一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。音困難。 b型（中度全身型）：一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)型（中度全身型）：一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。音困難。 型（重度激進(jìn)型）：多于型（重度激進(jìn)型）：多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹。痹。 型（遲發(fā)重癥型）：起病型（遲發(fā)重癥型）：起病6月以后出現(xiàn)呼吸麻月以后出現(xiàn)呼吸麻痹者屬此型。痹者屬此型。 型型(肌萎縮型肌萎縮型)：起?。浩鸩?月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。診斷要點(diǎn) 1 1、活動(dòng)后加重、休息后減輕、活動(dòng)后加重、休息后減輕( (晨輕暮重晨輕暮重) )的骨骼的骨骼肌無(wú)力。肌無(wú)力。 2 2、疲勞試驗(yàn)及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

17、。、疲勞試驗(yàn)及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 3 3、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖（纖維肌電圖（SFEMGSFEMG）抖顫抖顫( (jitter) jitter) 明顯增寬。明顯增寬。 4 4、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。 5 5、神經(jīng)肌肉接頭處活檢，可見(jiàn)突觸后膜皺褶、神經(jīng)肌肉接頭處活檢，可見(jiàn)突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。 6 6、胸腺的影像學(xué)檢查：、胸腺的影像學(xué)檢查：MGMG病人可伴胸腺病變，病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。如胸腺腫瘤或胸腺增

18、生等。輔助檢查(一) 1、乙酰膽堿受體抗體（、乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）：）：檢出率為檢出率為85-95%，約，約10-15%全身型全身型MG患者患者測(cè)不出。測(cè)不出。 2、縱隔、縱隔CT：胸腺增生或胸腺瘤胸腺增生或胸腺瘤。 3、神經(jīng)重復(fù)電刺激、神經(jīng)重復(fù)電刺激(RNS)：正常：正常人低頻重復(fù)電刺激人低頻重復(fù)電刺激 (小于小于5Hz)，其，其波幅或面積衰減不應(yīng)超過(guò)波幅或面積衰減不應(yīng)超過(guò)5-15%，高頻重復(fù)電刺激，高頻重復(fù)電刺激(大于大于10Hz)時(shí)時(shí)其衰減不應(yīng)超過(guò)其衰減不應(yīng)超過(guò)30%。檢測(cè)的陽(yáng)。檢測(cè)的陽(yáng)性率因性率因MG型別不同而異：型別不同而異：型為型為17.2%，A型型85.1%，B型型1

19、00%。服用膽堿酯酶抑制劑者，。服用膽堿酯酶抑制劑者，最好于停藥最好于停藥3-5小時(shí)后檢查。小時(shí)后檢查。 4、單纖維肌電圖、單纖維肌電圖(SFEMG)：正常人顫抖為正常人顫抖為15-20s，若超過(guò)，若超過(guò)55s為顫抖增寬。檢測(cè)的陽(yáng)性率為顫抖增寬。檢測(cè)的陽(yáng)性率為為91-94%。服用膽堿酯酶抑制劑服用膽堿酯酶抑制劑者檢查前無(wú)需停藥。者檢查前無(wú)需停藥。正常人正常人MG患者患者輔助檢查(二) 5、騰喜龍實(shí)驗(yàn)：適應(yīng)于各類肌無(wú)力危象的鑒別、騰喜龍實(shí)驗(yàn)：適應(yīng)于各類肌無(wú)力危象的鑒別診斷。診斷。 (1)實(shí)驗(yàn)方法：騰喜龍（每安瓿含實(shí)驗(yàn)方法：騰喜龍（每安瓿含10mg），），先靜先靜脈注射脈注射2mg；若無(wú)不良反應(yīng)，

20、則于若無(wú)不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩余秒內(nèi)將剩余8mg注入。注入。 (2)結(jié)果判斷：若為肌無(wú)力危象結(jié)果判斷：若為肌無(wú)力危象(myasthenic crisis)，則呼吸機(jī)無(wú)力于，則呼吸機(jī)無(wú)力于0.51分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，45分鐘后又復(fù)無(wú)力。若為膽堿能危象分鐘后又復(fù)無(wú)力。若為膽堿能危象(cholinergic crisis)，則會(huì)有暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗，則會(huì)有暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象性危象(brittle crisis)，則無(wú)反應(yīng)。，則無(wú)反應(yīng)。輔助檢查(三) 6、甲基硫酸新斯的明實(shí)驗(yàn)、甲基硫酸新斯的明實(shí)驗(yàn) (1)試驗(yàn)用藥：肌肉注射甲基硫酸新斯的明試驗(yàn)用藥：肌肉注射甲基硫酸

21、新斯的明1.01.5mg，兒童劑量酌減兒童劑量酌減(1012歲：歲：2/3成人量；成人量；79歲：歲：1/2；36歲：歲：1/3；3歲：歲：1/4)。為消除其。為消除其M膽堿系副作用，可同時(shí)注射阿托品膽堿系副作用，可同時(shí)注射阿托品0.51.0mg。 (2)記錄方法：按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察。每記錄方法：按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察。每項(xiàng)指標(biāo)在用及用藥后每項(xiàng)指標(biāo)在用及用藥后每10分鐘測(cè)定一次，每分鐘測(cè)定一次，每10分鐘分鐘記錄一次該時(shí)與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后，記錄一次該時(shí)與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后，每項(xiàng)求出注射后每項(xiàng)求出注射后6次記錄值的均值。其中外展內(nèi)收露次記錄值的均值。其中外展內(nèi)收露白

22、白(mm)、瞼裂大小瞼裂大小(mm)、上瞼疲勞試驗(yàn)上瞼疲勞試驗(yàn)(秒秒)、上肢、上肢疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)(秒秒)、下肢疲勞試驗(yàn)、下肢疲勞試驗(yàn)(秒秒)左右側(cè)分別記分。左右側(cè)分別記分。輔助檢查(四) (3)(3)觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)指標(biāo) 上瞼疲勞試驗(yàn)上瞼疲勞試驗(yàn)( (秒秒) ) 瞼裂大小瞼裂大小( (mm)mm) 外展內(nèi)收露白外展內(nèi)收露白( (mm) mm) 上肢疲勞試驗(yàn)上肢疲勞試驗(yàn)( (秒秒) ) 下肢疲勞試驗(yàn)下肢疲勞試驗(yàn)( (秒秒) ) 復(fù)視記分復(fù)視記分 (4) (4) 判定界值判定界值指指 標(biāo)標(biāo) 陰性陰性 可疑陽(yáng)性可疑陽(yáng)性 陽(yáng)性陽(yáng)性上瞼疲勞試驗(yàn)上瞼疲勞試驗(yàn)( (s)s)11.4 11.4 11.411.4

23、 22.822.8平視瞼裂平視瞼裂( (mm)mm)1.2 1.2 1.21.2 2.32.3外展、內(nèi)收露白外展、內(nèi)收露白( (mmmm)1.2 1.2 1.21.2 2.32.3上肢疲勞試驗(yàn)上肢疲勞試驗(yàn)( (s)s)13.7 13.7 13.713.7 27.527.5下肢疲勞試驗(yàn)下肢疲勞試驗(yàn)( (s)s)16.0 16.0 16.016.0 32.032.0復(fù)視評(píng)分復(fù)視評(píng)分 0.7 0.7 0.70.7 1.41.4輔助檢查(五) (5)藥理學(xué)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)藥理學(xué)試驗(yàn)的注意事項(xiàng) 餐后餐后2小時(shí)行此試驗(yàn)。小時(shí)行此試驗(yàn)。 有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。 服用膽堿酯

24、酶抑制劑者，應(yīng)在服藥服用膽堿酯酶抑制劑者，應(yīng)在服藥2小時(shí)后行此小時(shí)后行此實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)。 晚期、嚴(yán)重病例，可因神經(jīng)肌肉接頭處突觸后晚期、嚴(yán)重病例，可因神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體破壞過(guò)重而致實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性。膜上乙酰膽堿受體破壞過(guò)重而致實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性。用藥前用藥前用藥后用藥后 1、首選：、首選：胸腺摘除，必要時(shí)，術(shù)后予以胸腺摘除，必要時(shí)，術(shù)后予以皮質(zhì)類固醇沖擊及加用其它免疫抑制劑。皮質(zhì)類固醇沖擊及加用其它免疫抑制劑。 2、次選：、次選：病情嚴(yán)重不能手術(shù)時(shí)，可予血病情嚴(yán)重不能手術(shù)時(shí)，可予血漿交換配合皮質(zhì)類固醇治療，逐漸過(guò)渡到單漿交換配合皮質(zhì)類固醇治療，逐漸過(guò)渡到單用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定

25、后行用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，于于24年內(nèi)緩慢減量至停。年內(nèi)緩慢減量至停。 3、三選：、三選：不能做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力不能做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力病人，給予皮質(zhì)類固醇沖擊治療，同時(shí)加用病人，給予皮質(zhì)類固醇沖擊治療，同時(shí)加用依木蘭或環(huán)胞菌素依木蘭或環(huán)胞菌素A，以減少和減輕由于皮以減少和減輕由于皮質(zhì)類固醇減量所引起的質(zhì)類固醇減量所引起的“反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象”。治療方案（一）治療方案（一） 4、四選：、四選：不能做胸腺摘除，又不能不能做胸腺摘除，又不能進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療的患者考慮用依木蘭進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療的患者考慮

26、用依木蘭或環(huán)磷酰胺治療。或環(huán)磷酰胺治療。 5、五選：、五選：不能用上述治療的患者可不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可和上述治療合用。和上述治療合用。治療方案（二）治療方案（二）免疫治療方法簡(jiǎn)介免疫治療方法簡(jiǎn)介 一、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療一、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 (一一)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、單純眼型重癥肌無(wú)力患者。、單純眼型重癥肌無(wú)力患者。 2、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除的重、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者。癥肌無(wú)力患者。 3、胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無(wú)力患者。、胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無(wú)力患者。 (二二)沖擊治療方法沖擊治

27、療方法 A.甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍-地塞米松地塞米松-強(qiáng)的松強(qiáng)的松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 1000mg/d，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，3天天 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 500mg/d，2天天 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 250mg/d，2天天 地塞米松地塞米松20mg/d，710天天 強(qiáng)地松強(qiáng)地松100mg/d，每日一次，每日一次, 每三日減量一次，每三日減量一次，每次減每次減10mg，直到，直到60mg/d 每三日減量一次，每每三日減量一次，每次減次減5mg，直到，直到40mg/d 每每2周減量一次，每次減周減量一次，每次減隔日隔日5mg，直到，直到40mg，隔日一次，隔日一次每每2周減量一次周減量一

28、次，每次減隔日，每次減隔日5mg，直到完全停藥。，直到完全停藥。 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍4mg=地塞米松地塞米松0.75mg=強(qiáng)的松強(qiáng)的松5mgB. 單純甲基強(qiáng)的松龍單純甲基強(qiáng)的松龍 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 1000mg/d，靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，3天；天；500mg/d，3天；天； 250mg/d，3天；天；120mg/d，3天天；甲基強(qiáng)的松龍；甲基強(qiáng)的松龍 60mg/d，口服，每周減三次，每，口服，每周減三次，每次減次減8mg/d，直至，直至32 mg/d；每?jī)芍軠p隔日的；每?jī)芍軠p隔日的4mg/d，直至，直至32mg/隔日；繼續(xù)每?jī)芍軠p隔日的隔日；繼續(xù)每?jī)芍軠p隔日的4mg/d，直至停藥。

29、，直至停藥。 (三三)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1、治療開(kāi)始時(shí)，約、治療開(kāi)始時(shí)，約48患者可能出現(xiàn)病情加患者可能出現(xiàn)病情加重。此種加重多發(fā)生于治療開(kāi)始后重。此種加重多發(fā)生于治療開(kāi)始后3-5，持續(xù)，持續(xù)3-5天天。加重者中約。加重者中約86需用呼吸機(jī)輔助呼吸。需用呼吸機(jī)輔助呼吸。 2、在腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療開(kāi)始時(shí)加用依木、在腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療開(kāi)始時(shí)加用依木蘭或環(huán)胞菌素蘭或環(huán)胞菌素A。 3、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍之可能，應(yīng)加用雷尼替丁之可能，應(yīng)加用雷尼替丁150mg，每日二次。每日二次。 4、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。 5、若有感染

30、、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病、若有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，應(yīng)慎用或禁用。，應(yīng)慎用或禁用。 6、所有腎上腺皮質(zhì)激素在體內(nèi)均需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)、所有腎上腺皮質(zhì)激素在體內(nèi)均需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為甲基強(qiáng)的松龍才發(fā)揮作用，故肝功損害的患者化為甲基強(qiáng)的松龍才發(fā)揮作用，故肝功損害的患者應(yīng)選甲強(qiáng)。應(yīng)選甲強(qiáng)。 7、2 - 4 周起效，周起效，6-12月療效最大。月療效最大。二、血漿交換二、血漿交換 (一一)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、重癥肌無(wú)力各型危象。、重癥肌無(wú)力各型危象。 2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。 3、腎上腺皮質(zhì)類固醇需要迅速減量者。、腎上腺皮質(zhì)類固醇需要迅速減量者。 (二

31、二)方法方法 第一周，每次交換量為第一周，每次交換量為2000ml，置換三次，置換三次，如有可能，以后每周一次。為盡量減少新輸入的血如有可能，以后每周一次。為盡量減少新輸入的血漿被交換出來(lái)，故每次交換開(kāi)始時(shí)給予漿被交換出來(lái)，故每次交換開(kāi)始時(shí)給予706代血漿代血漿500ml靜脈點(diǎn)滴，然后給予血漿靜脈點(diǎn)滴，然后給予血漿14001600ml靜脈靜脈點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。 一般乙酰膽堿受體抗體的半減期為一周，故一一般乙酰膽堿受體抗體的半減期為一周，故一周內(nèi)應(yīng)將病人的所有血置換一遍。若正常成年人的周內(nèi)應(yīng)將病人的所有血置換一遍。若正常成年人的總血容量為總血容量為6000毫升，每次置換毫升，每次置換2000毫升，則需

32、毫升，則需3次。次。(三三)交換時(shí)注意事項(xiàng)交換時(shí)注意事項(xiàng) 1、交換期間，操作者應(yīng)全程床旁監(jiān)護(hù)。、交換期間，操作者應(yīng)全程床旁監(jiān)護(hù)。 2、可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致血容量不足或心力衰、可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致血容量不足或心力衰竭，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。竭，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。 3、應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救用品和器材等。、應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救用品和器材等。 4、置換時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的正常人血漿，以免因、置換時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的正常人血漿，以免因蛋白丟失過(guò)多而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及繼發(fā)感染。蛋白丟失過(guò)多而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及繼發(fā)感染。(四四)可能的副作用可能的副作用 1、鈣的丟失、鈣的丟失 2、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng) 3、感染、感染 4

33、、心血管并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥 5、血液系統(tǒng)并發(fā)癥、血液系統(tǒng)并發(fā)癥 6、免疫球蛋白減少、免疫球蛋白減少三、硫唑嘌呤（依木蘭）三、硫唑嘌呤（依木蘭） 1、與腎上腺皮質(zhì)激素沖擊同時(shí)應(yīng)用，可長(zhǎng)期、與腎上腺皮質(zhì)激素沖擊同時(shí)應(yīng)用，可長(zhǎng)期服用（長(zhǎng)者有用到服用（長(zhǎng)者有用到11年）。年）。 2、服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞。成人、服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞。成人2mg/kg/d，每日二次，兒童酌情減量每日二次，兒童酌情減量。 3、用藥第一周內(nèi)，隔日查血常規(guī)一次，正常用藥第一周內(nèi)，隔日查血常規(guī)一次，正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。第者方可繼續(xù)應(yīng)用。第24周每周查一次，第周每周查一次，第2月月開(kāi)始，每月查一次。只有正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。開(kāi)始，每月

34、查一次。只有正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。 4、為防血象抑制，可加用利血生（、為防血象抑制，可加用利血生（ 10 mg，tid）和鯊肝醇（和鯊肝醇（50mg，tid）。）。 5、當(dāng)血當(dāng)血 WBC 3.5109/L 時(shí)，減量。當(dāng)血時(shí)，減量。當(dāng)血WBC 3.0109/L時(shí)，停藥。時(shí)，停藥。 6、起效時(shí)間、起效時(shí)間 426周?？傆行手??？傆行?2，緩解，緩解率率40。 四、大劑量免疫球蛋白四、大劑量免疫球蛋白 丙種球蛋白丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，每日一次，靜滴，每日一次，5天為一療天為一療程程。適應(yīng)癥同血漿交換，適應(yīng)癥同血漿交換，4-5天起效，療效持續(xù)時(shí)間短天起效，療效持續(xù)時(shí)間短(幾周至幾月幾周至幾月)五、環(huán)胞菌素五、環(huán)胞菌素A A 1、可用于骨髓抑制的患者，用藥前要檢查腎功能。、可用于骨髓抑制的患者，用藥前要檢查腎功能。 2、起效時(shí)間：、起效時(shí)間：2-4