遺傳性共濟(jì)失調(diào)

1、遺傳性共濟(jì)失調(diào)陳建明病史 患者老年男性，57歲，因“消瘦、乏力四年，加重一年”入院， 既往有陳舊性TB病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。 父親無(wú)類似病史。母親約70歲發(fā)病，現(xiàn)78歲，已臥床兩年。大女兒現(xiàn)32歲，訴常摔跤。二女兒現(xiàn)28歲，無(wú)癥狀。查體 查體：神清，消瘦，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部無(wú)壓痛，四肢無(wú)水腫。 顱神經(jīng)：瞳孔2.5mm，對(duì)光反射存在，靈敏。見(jiàn)水平粗大眼震。偶有上視不能，兩側(cè)外展露白2-3mm。舌肌纖顫，無(wú)萎縮。余顱神經(jīng)正常。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：1、全身肌肉肌容積輕度萎縮。肌張力基本正常。肌力下肢近端肌力稍弱5-（下蹲不能站立）。余肌力正常。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。查體 2、指鼻試

2、驗(yàn) 見(jiàn)意向性震顫。輪替試驗(yàn)基本正常，跟膝脛試驗(yàn)+，閉目難立征（+），小腦步態(tài)。 3、反射：上肢深反射正常偏活躍，下肢膝反射消失，踝反射消失，無(wú)陣攣。Hoffmann-，Rossolimo-。淺反射基本正常。無(wú)病理反射。 4、感覺(jué)系統(tǒng)基本正常。查體 5、腦膜刺激征- 6、自主神經(jīng)：臥立位試驗(yàn)正常。有“腸炎”病史，解稀便，小便正常。輔助檢查 肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度：神經(jīng)源性損害 頭頸MRI+MRA:見(jiàn)少許缺血灶，余未見(jiàn)異常。 頸椎MRI+MRA椎間盤突出(C4-6),頸椎退變， 血尿糞、生化、甲狀腺、腫瘤、糖化、同型半胱氨酸、凝血大致正常。外形外形按外形按外形按發(fā)生按發(fā)生維持平衡維持平衡調(diào)節(jié)肌張力調(diào)

3、節(jié)肌張力運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)按纖維連系按纖維連系定位 脊髓小腦束 分為前后束，分別位于外側(cè)索周邊的前后部，將下肢和軀干下部的深感覺(jué)信息經(jīng)小腦上下腳傳入小腦皮質(zhì)，與運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)的調(diào)節(jié)有關(guān)。診斷 遺傳性共濟(jì)失調(diào)主要表現(xiàn) 遺傳性共濟(jì)失調(diào)遺傳性共濟(jì)失調(diào) 慢性進(jìn)行性小腦性損害 肌張力異常 后期出現(xiàn)腱反射異常和智能障礙鑒別診斷 Friedreich型共濟(jì)失調(diào) 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào) 遺傳性痙攣性截癱 腓骨肌萎縮癥 ALS+帕金森 CRDP 神經(jīng)性肌強(qiáng)直 梅毒性癡呆 變性病 毒物、藥物、酒精中毒等。Friedreich型共濟(jì)失調(diào) 常染色體隱性遺傳，近親結(jié)婚發(fā)病率高。 臨床表現(xiàn)：4-15歲起病，偶見(jiàn)嬰兒和50歲起病，男

4、女均受累，首發(fā)癥狀為進(jìn)展性步態(tài)失調(diào)，兩年內(nèi)出現(xiàn)雙上肢共濟(jì)失調(diào)，早期膝反射及踝反射消失。小腦性構(gòu)音障礙或爆發(fā)性語(yǔ)言。雙下肢位置、震動(dòng)受損，輕觸覺(jué)、痛溫覺(jué)通常不受累。雙下肢無(wú)力發(fā)生較晚。可為上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損或兩者都有。 其他：脊柱后側(cè)凸畸形、心肌?。ㄖ滤乐饕颍暽窠?jīng)萎縮、眼震（多為水平性） MRI提示脊髓變細(xì)。 無(wú)特效治療，康復(fù)為主。脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào) 常染色體顯性遺傳（SCA）基因分型有29型 SCA3常見(jiàn)于中國(guó)、德國(guó)、西班牙。 臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)遺傳早現(xiàn)。共同特點(diǎn)：30-40歲隱襲起病，緩慢進(jìn)展，也有兒童及70歲起病者。下肢共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀，走路搖晃，突然跌倒，講話含糊不清，雙手笨

5、拙，意向性震顫，眼震、癡呆和遠(yuǎn)端肌萎縮。檢查有肌張力障礙，腱反射亢進(jìn)，病理征，痙攣步態(tài)，音叉震動(dòng)覺(jué)及本體覺(jué)喪失，常10-20年不能行走。 SCA3：肌萎縮、面肌及舌肌纖顫、眼瞼退縮形成突眼。 金剛烷胺可改善共濟(jì)失調(diào)。共濟(jì)失調(diào)伴肌陣攣首選氯硝西泮。HSP 遺傳性痙攣性截癱（HSP）變異型（Ferguson-Critchley綜合征） HSP伴脊髓小腦和眼部癥狀 常染色體顯性遺傳 臨床表現(xiàn)30-40歲出現(xiàn)脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、雙腿痙攣性肌無(wú)力，可有雙下肢遠(yuǎn)端深感覺(jué)減退，伴視神經(jīng)萎縮、復(fù)視、水平眼震、側(cè)向及垂直注視受限，構(gòu)音障礙，頗似多發(fā)性硬化。可在一個(gè)家族幾代出現(xiàn)。可伴椎體外系癥狀，如四肢僵硬、面無(wú)表

6、情、前沖步態(tài)和不自主運(yùn)動(dòng)。 對(duì)癥治療，康復(fù)。ALS+帕金森 ALS表現(xiàn)和帕金森綜合征變現(xiàn)疊加。MSA-C 排除標(biāo)準(zhǔn)1、病史：30歲以前發(fā)病；相似的家族史；有系統(tǒng)疾病或可查出原因能解釋臨床癥狀；和藥物無(wú)關(guān)的幻覺(jué)。 2、存在癡呆；垂直掃視明顯緩慢；或垂直性核上性凝視麻痹；存在局限性皮質(zhì)功能障礙，如失語(yǔ)、異己手綜合征和頂葉綜合征。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 有代謝分子遺傳和影像學(xué)證據(jù)支持的其他病因。遺傳性共濟(jì)失調(diào)伴肌萎縮癥 簡(jiǎn)稱Roussy-Levy 通常在嬰兒發(fā)病，相對(duì)良性病程，表現(xiàn)為感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)，緩慢進(jìn)展病情，沒(méi)有小腦受累表現(xiàn)，（構(gòu)音障礙、震顫、眼球震顫）。有腓骨肌萎縮，弓形足、反射消失、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢

7、、神經(jīng)活檢有脫髓鞘和洋蔥頭結(jié)構(gòu)。類似CMT1型，但是有震動(dòng)覺(jué)及位置覺(jué)缺失，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和姿勢(shì)性震顫。CMT 1型在10歲內(nèi)起病，2型20歲后或更晚 肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮，自足和小腿開(kāi)始，出現(xiàn)跑步機(jī)行走困難，足下垂，弓形足和錘狀趾畸形。晚期鶴腿畸形。數(shù)年后波及手肌和前臂，肌萎縮很少超過(guò)肘部和大腿的中1/3.慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病（CIDP）40一60歲多見(jiàn)，男女發(fā)病比率相近。較少有明確的前驅(qū)感染史。慢性起病，癥狀進(jìn)展在8周以上，但有16%的患者呈亞急性起病，癥狀進(jìn)展較快，在48周內(nèi)即達(dá)高峰，且對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，這部分患者目前仍傾向歸類于CIDP而非AIDP。CIDP癥狀局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng)

8、，主要表現(xiàn)為：(1)腦神經(jīng)異常：不到10%的患者會(huì)出現(xiàn)面癱或眼肌麻痹，支配延髓肌的腦神經(jīng)偶可累及，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙（9%），吞咽困難（9%）。(2)肌無(wú)力：大部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力，可累及四肢的近端和遠(yuǎn)端，但以近端肌無(wú)力為突出特點(diǎn)。典型的無(wú)力表現(xiàn)為對(duì)稱性的近端和遠(yuǎn)端肢體無(wú)力，一般由雙下肢起病，自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；呼吸肌受累較少見(jiàn)（11%）。(3)感覺(jué)障礙：大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木，部分伴疼痛?？捎惺痔?、襪套樣針刺覺(jué)減退，還可有深感覺(jué)減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。但感覺(jué)查體客觀的感覺(jué)障礙一般不突出。 (4)腱反射異常：腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。(5)自主神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為

9、體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。少數(shù)患者出現(xiàn)Horner征、陽(yáng)痿（4%）、尿失禁（2%）、視盤水腫、視力下降等。約5%的CIDP患者可同時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，脫髓鞘性病變可見(jiàn)于大腦和小腦，類似多發(fā)性硬化，免疫治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦部影像學(xué)改變可消失。神經(jīng)性肌強(qiáng)直 是由周圍神經(jīng)病變引起的自發(fā)性連續(xù)性肌肉活動(dòng)的疾病，又稱Isaacs綜合征、連續(xù)性肌纖維活動(dòng)、伴肌肉松弛障礙的肌顫搐等，是一種少見(jiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病。本病多見(jiàn)于青少年，男女均可患病，部分患者有家族遺傳史。起病緩慢，進(jìn)行性加重，其特征為肉眼可見(jiàn)肩部、大腿、小腿肌肉不自主連續(xù)顫動(dòng)。輕者睡眠后可減輕或消失，重者睡眠中仍可

10、出現(xiàn)。神經(jīng)性肌強(qiáng)直 診斷根據(jù)患者多為青、少年及成人，臨床表現(xiàn)主要為不自主肌肉顫動(dòng)，活動(dòng)后肌肉變僵硬及疼痛，并常出大汗即應(yīng)考慮本病。肌電圖檢查顯示持續(xù)性電活動(dòng)即可診斷。肌肉及腓腸神經(jīng)活檢有助鑒別診斷及了解病因。少數(shù)患者可伴發(fā)內(nèi)臟癌腫，故應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)全面檢查。 治療針對(duì)病因 緩解癥狀。維生素E缺乏 起病隱襲 緩慢進(jìn)展 成人需維生素E耗竭過(guò)程中產(chǎn)生癥狀，兒童出現(xiàn)早，因?yàn)榘l(fā)育尚未完整的神經(jīng)-肌肉組織對(duì)維生素E缺乏高度敏感。 表現(xiàn)1、共濟(jì)失調(diào)（極似Friedreich ）2、肌無(wú)力3、腱反射減低或消失。（本病早期體征）4、本體感覺(jué)障礙5、眼癥狀6、其他。 診斷：具有慢性脂肪吸收障礙的肝膽疾病或腸道疾病的患者，出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，行走無(wú)力為主的神經(jīng)-肌