頸椎后路手術(shù)護(hù)理查房

1、 姓名：趙常臣 性別：男 年齡：61歲婚姻：已婚 民族：漢入院時(shí)間：2016-04-15主訴：反復(fù)頸肩部疼痛一年余，加重伴行走不穩(wěn)2周。入院原因：患者自訴1年前余無(wú)明顯誘因下頸部脹痛不適，向雙肩部及雙上肢放射痛，雙手麻木。在我院治療疼痛可緩解，但反復(fù)發(fā)作。癥狀再發(fā)且進(jìn)行性加重，行走不穩(wěn)，有踩棉絮感,雙手握拳無(wú)力，于2016-4-6到桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療癥狀無(wú)緩解。于2016-4-12出院，患者癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯胸部束帶感為進(jìn)一步治療到我院就診。入院診斷：C4/5后縱韌帶骨化入院時(shí)入院時(shí)臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)T：36.5 P:78次/min R:20次/minBP:109/71mmHg 身高：

2、173cm 體重：58Kg自發(fā)病以來(lái)，一般情況尚可，食欲尚可，二便正常。入院時(shí)查看患者：四肢活動(dòng)好，雙手感到麻木。頸椎MRI: C3/4、4/5椎間盤突出，相應(yīng)脊髓受壓損傷A頸椎棘突及兩旁壓痛明顯，左側(cè)肱三頭肌肌力下降，雙手握力明顯下降，左側(cè)明顯，肌張力明顯增高。B甘油三酯：下降C空腹血糖：7.69D其余檢查結(jié)果正常E主要的輔助檢查及陽(yáng)性結(jié)果主要的輔助檢查及陽(yáng)性結(jié)果入院時(shí)的主要治療、護(hù)理和病情觀察2016-4-22送手術(shù)室在插管全麻下行經(jīng)后路C3-5全椎板切除減壓，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)?；颊咝g(shù)后回房生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，雙上肢稍好，感覺(jué)麻木，遵醫(yī)囑予預(yù)防感染，祛瘀活血，消腫止血等藥物治療。入

3、院時(shí)的主要治療、護(hù)理和病情觀察患者術(shù)后帶切口引流管、尿管回病房，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，心電波提示竇性心律，率齊，切口敷料干燥，無(wú)滲血，切口引流管通暢，引出深紅色血性液體，尿管固定通暢，引出黃色尿液?；颊唠p手麻木，活動(dòng)稍好，遵醫(yī)囑予止血、預(yù)防感染，通絡(luò)止痛對(duì)癥治療。術(shù)后予患者取平臥位，肩頸兩側(cè)放置沙袋，維持肩頸部于稍前屈位。術(shù)后回房體位入院的主要治療、護(hù)理和病情觀察2016年-04-23患者術(shù)后第一天生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠稍差，未解大便。雙手麻木加重，觸痛，切口敷料干燥，訴切口處輕度疼痛，尿管引流通暢，引出黃色尿液，遵醫(yī)囑予甘露醇及地塞米松脫水，抗生素預(yù)防感染，予依達(dá)拉奉清除氧自由基，腦蛋白

4、水解物、谷紅、3B針營(yíng)養(yǎng)治療。指導(dǎo)并協(xié)助家屬每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)頭顱和軀干應(yīng)協(xié)調(diào)一致，軸線翻身，不要使扭轉(zhuǎn)，側(cè)身角度以30-40度為宜。術(shù)后翻身-軸線翻身入院的主要治療、護(hù)理和病情觀察2016-04-24 患者術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神，食欲好，大便正常，尿管引流通暢，引出黃色尿液，雙手觸痛、麻木，握力下降，切口敷料干燥無(wú)滲血，指端血運(yùn)好，繼續(xù)遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染及神經(jīng)根脫水營(yíng)養(yǎng)，活血止痛對(duì)癥治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，上肢伸展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏皮球或按摩圈（握力訓(xùn)練），以及手指的各種運(yùn)動(dòng)，每天2-3次，每次30-60分鐘。入院的主要治療、護(hù)理和病情觀察2016-04-

5、25 患者術(shù)后第三天，生命體征正常，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側(cè)肱二頭肌肌力下降，指端血運(yùn)好，切口敷料無(wú)滲血，尿管引流通暢，引出黃色尿液，今日遵醫(yī)囑拔出尿管，拔尿管后患者自行解小便。繼續(xù)遵醫(yī)囑予抗生素，神經(jīng)根脫水營(yíng)養(yǎng)、活血止痛對(duì)癥治療。今日遵醫(yī)囑戴頸圍下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者及家屬注意安全，并指導(dǎo)患者繼續(xù)功能鍛煉，并協(xié)助家屬患者定時(shí)做關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分鐘。術(shù)后起床入院的主要 治療、護(hù)理和病情觀察2016-04-28 患者術(shù)后第六天，生命體征正常，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側(cè)肱二頭肌肌力下降

6、，生命體征正常，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側(cè)肱二頭肌肌力下降。切口敷料干燥無(wú)滲血，繼續(xù)功能鍛煉，繼續(xù)翻身。入院主要治療、護(hù)理和病情觀察2016-05-01 患者術(shù)后第九天，生命體征正常，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側(cè)肱二頭肌肌力下降，有胸腹束帶感，切口敷料干燥無(wú)滲血。遵醫(yī)囑予活血化瘀對(duì)癥治療。繼續(xù)功能鍛煉。入院的主要治療、護(hù)理和病情觀察2016-05-04 患者術(shù)后第十二天，生命體征正常，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好，大便正常，右手仍然麻木、無(wú)力，今日遵醫(yī)囑結(jié)賬出院，出院后囑后頸部戴頸圍保護(hù)2個(gè)月，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉。預(yù)防感

7、染：五水頭孢唑林鈉神經(jīng)根脫水營(yíng)養(yǎng)：甘露醇及地塞米松、3B針活血、止痛：燈盞花素，谷紅，血塞通護(hù)胃：注射用奧美拉唑主要用藥護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 有受傷的危險(xiǎn)：與C3-4/4-5椎間盤突出，相應(yīng)脊髓受壓損傷有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】患者在幫助下可進(jìn)行日常生活活動(dòng)?！咀o(hù)理措施】 1、向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，取得患者配合。2、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的功能鍛煉。【效果評(píng)價(jià)】 患者在幫助下進(jìn)行日常肢體活動(dòng)護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 舒適的改變與術(shù)后疼痛和強(qiáng)迫體位有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】 患者自述不適感減輕或消失【護(hù)理措施】 1、創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，以利于患者休息 2、加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，分散患者

8、注意力。3、正確評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)痛藥物?！拘Чu(píng)價(jià)】 患者能適應(yīng)功能位及疼痛減輕或消失。護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 生活自理能力缺陷：與軀體功能障礙及醫(yī)療限制有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】 患者在治療期間生活得到滿足。【護(hù)理措施】 1、協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。 2、在移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)保證患者的安全，給患者提供舒適的臥位。3、鼓勵(lì)患者逐步完成各項(xiàng)生活自理活動(dòng)?！拘Чu(píng)價(jià)】 生活需要在幫助下能得到滿足。護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 焦慮、緊張：與患者擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后，并發(fā)癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】 患者的焦慮、緊張程度減輕或消失，積極配合治療和護(hù)理?！咀o(hù)理措施】 1、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感

9、受，并耐心傾聽(tīng)患者的講述。2、減少或消除患者焦慮、緊張的醫(yī)源性相關(guān)因素。3、充分介紹與患者有關(guān)的事項(xiàng)。4、鼓勵(lì)患者家屬關(guān)心和支持患者，共同緩解患者不適感。5、肯定患者的配合和合作?！拘Чu(píng)價(jià)】 患者的焦慮、緊張程度減輕。護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 相關(guān)知識(shí)缺乏與患者缺乏手術(shù)相關(guān)的知識(shí)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】 患者及家屬能了解或掌握疾病、手術(shù)、康復(fù)護(hù)理的知識(shí)。【護(hù)理措施】 對(duì)患者及家屬講解有關(guān)全椎板切除減壓，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)相關(guān)的疾病知識(shí)?！拘Чu(píng)價(jià)】 患者及家屬對(duì)疾病、手術(shù)、康復(fù)護(hù)理的知識(shí)有所了解。護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 潛在并發(fā)癥脫位的危險(xiǎn)、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)、感染的危險(xiǎn)、發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)?！绢A(yù)期目標(biāo)】 患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥能得到及時(shí)的處理。【護(hù)理措施】 1、正確搬運(yùn)患者，教會(huì)患者正確的活動(dòng)方法。2、觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛，保持頸部制動(dòng)。3、保持管道通暢，妥善固定，觀察管道的顏色、性質(zhì)、量，并按要求記錄。【效果評(píng)價(jià)】 患者未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題及措施【護(hù)理問(wèn)題】 有窒息的危險(xiǎn)與術(shù)后喉頭水腫有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】 患者未發(fā)生喉頭水腫或喉頭水腫得到及時(shí)的處理?！咀o(hù)理