透析高血壓患者的血壓管理

1、透析高血壓患者的血壓管理關(guān)注透析患者的降壓治療溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 金領微 透析高血壓透析高血壓定義定義 指在充分透析的狀態(tài)下，患者透析前的平均動脈壓超過指在充分透析的狀態(tài)下，患者透析前的平均動脈壓超過106mmHg，即收縮壓大于，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于，舒張壓大于90mmHg。 透析過程中發(fā)生的高血壓，指患者在透析過程中平均動脈透析過程中發(fā)生的高血壓，指患者在透析過程中平均動脈壓較透析前不但沒有下降反而升高，而這一現(xiàn)象并不能隨壓較透析前不但沒有下降反而升高，而這一現(xiàn)象并不能隨著透析超濾的增加得到有效改善。指透析開始或進程中，著透析超濾的增加得到有效改善。指透析開始或

2、進程中，MAP較透析前升高超過較透析前升高超過15mmHg。透析高血壓透析高血壓流行病學流行病學 透析高血壓是維持性透析常見的并發(fā)癥。透析高血壓是維持性透析常見的并發(fā)癥。 國外數(shù)據(jù)，穩(wěn)定透析患者發(fā)生率國外數(shù)據(jù)，穩(wěn)定透析患者發(fā)生率8%。 國內(nèi)數(shù)據(jù)，國內(nèi)數(shù)據(jù)，16%透析超濾后血壓較前升高，透析超濾后血壓較前升高，15 % -20%即使達即使達“干體重干體重”后，血壓仍較高。后，血壓仍較高。透析高血壓透析高血壓發(fā)病機制發(fā)病機制透析對藥物的清楚透析對藥物的清楚心搏出量增加心搏出量增加容量負荷增加容量負荷增加RAS活躍活躍交感神經(jīng)活性增強交感神經(jīng)活性增強內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙透析透析高血壓高血壓透析液

3、成分對血清電透析液成分對血清電解質(zhì)的影響解質(zhì)的影響5透析患者和其他患者有什透析患者和其他患者有什么不同？么不同？ 更應關(guān)注透析患者的生存質(zhì)量更應關(guān)注透析患者的生存質(zhì)量周紫娟，等周紫娟，等.中華現(xiàn)代護理雜志中華現(xiàn)代護理雜志 2010 ;16(21):2489-2493. 隨著現(xiàn)代新的生物一心理一社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，透析治療隨著現(xiàn)代新的生物一心理一社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，透析治療的目的已不僅是延長患者生命，更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量和的目的已不僅是延長患者生命，更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量和社會功能社會功能 WHO生存質(zhì)量研究組認為，生存質(zhì)量生存質(zhì)量研究組認為，生存質(zhì)量(Quality of life)是不是不

4、同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準以同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗 生存質(zhì)量作為衡量治療效果的重要指標之一，日益受到重視生存質(zhì)量作為衡量治療效果的重要指標之一，日益受到重視血壓血壓隨著透析患者生存時間的延長，患者在透析隨著透析患者生存時間的延長，患者在透析期間的生活質(zhì)量問題引起了廣大學者的關(guān)注期間的生活質(zhì)量問題引起了廣大學者的關(guān)注高血壓、心力衰竭、肺水腫等，嚴重影響透高血壓、心力衰竭、肺水腫等，嚴重影響透析患者的生活質(zhì)量及社會回歸率析患者的生活質(zhì)量及社會回歸率卒中卒中高血壓高血壓冠心病冠心

5、病心衰心衰CKD患者致殘患者致殘影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量控制血壓控制血壓改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量回歸社會回歸社會正常行使社會功能正常行使社會功能主要內(nèi)容主要內(nèi)容透析需要關(guān)注透析需要關(guān)注患者患者生存時間和生存質(zhì)量生存時間和生存質(zhì)量，有效控制有效控制血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要 透析患者透析前后血壓波動情況觀察透析患者透析前后血壓波動情況觀察氨氯地平針對腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用氨氯地平針對腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用我國透析患者年增長數(shù)持續(xù)升高我國透析患者年增長數(shù)持續(xù)升高CAGR = 8.8%3034413759,2002835,62239,3204

6、3,45848,02053,24045患病率患病率 / 每百萬人口每百萬人口CAGR:復合年均增長率復合年均增長率透析患者生存率較低透析患者生存率較低透析存活率透析存活率(%)Stel VS,et al. NDT Plus. 2011 Feb;4(1):1-13.透析患者與普通患者相比，死亡率顯著增高透析患者與普通患者相比，死亡率顯著增高Roberts MA,et al. Am J Kidney Dis. 2011 Apr 1. 1-9.歐洲一般人群歐洲一般人群歐洲透析人群歐洲透析人群美國一般人群美國一般人群美國透析人群美國透析人群澳洲一般人群澳洲一般人群澳洲透析人群澳洲透析人群1010.11

7、010.1全因死亡率全因死亡率/100/100人人心血管事件死亡率心血管事件死亡率/100/100人人55-6445-5475-8465-7435-4455-6445-5475-8465-7435-44心血管疾病是透析患者死亡的重要原因心血管疾病是透析患者死亡的重要原因Sidhu MS,et al. Adv Perit Dial. 2010;26:47-52.心血管事件死亡率心血管事件死亡率(%)(%)急性急性心梗心梗冠心病冠心病心肌病心肌病肺水腫肺水腫心衰心衰心律心律失常失常心臟心臟驟停驟停心瓣膜心瓣膜疾病疾病血透血透腹透腹透透析患者心血管死亡風險增加透析患者心血管死亡風險增加9 9倍以上倍

8、以上Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100心血管死亡風心血管死亡風險險透析患者血壓水平與死亡風險呈透析患者血壓水平與死亡風險呈“U”形關(guān)系形關(guān)系高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風險高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風險血壓升高透析患者的心血管事件風險顯著增加血壓升高透析患者的心血管事件風險顯著增加K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;4

9、5(Suppl3):S1153.平均動脈壓增加平均動脈壓增加10 mm Hg心血管風險變化心血管風險變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰新發(fā)心衰左室肥厚左室肥厚新發(fā)缺血性新發(fā)缺血性心臟病心臟病P=0.02 P=0.05P=0.007 321180透析患者的收縮壓透析患者的收縮壓(mmHg)相對死亡風險相對死亡風險Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668透析患者死亡率與其血壓呈透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系型關(guān)系透析高血壓患者平均動脈壓每增加透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg，心血管事件風險顯著增加心血管事件風險顯著增加15130 mm

10、Hg80 mmHg2004年年9月月-2005年年8月間：月間：13383名名CKD患者患者Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.中國中國ESRD患者血壓控制狀況不樂觀患者血壓控制狀況不樂觀血壓血壓(mmHg)ESRD: 終末期腎病終末期腎病控制血壓是提高透析患者生存質(zhì)量的有效措施控制血壓是提高透析患者生存質(zhì)量的有效措施 高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險因素之一。因素之一。 重視透析患者高血壓的監(jiān)測與積極防治，設置合理的重視透析患者高血壓的監(jiān)測與積極防治，設置合理的透析高血壓治療的靶目標和治療策

11、略。透析高血壓治療的靶目標和治療策略。 控制血壓是提高透析患者生活質(zhì)量，降低死亡率的有控制血壓是提高透析患者生活質(zhì)量，降低死亡率的有效措施。效措施。透析患者降壓目標值透析患者降壓目標值透前透前140/90mmHg透后透后130/80mmHgK/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.透析高血壓透析高血壓藥物治療策略藥物治療策略 從低劑量開始從低劑量開始 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 更換藥物，而非加大劑量更

12、換藥物，而非加大劑量 選擇長效制劑，提高依從性選擇長效制劑，提高依從性 選擇不被透析清除的藥物，透析可清除的藥物應選擇不被透析清除的藥物，透析可清除的藥物應在透析過程中或透析后追加在透析過程中或透析后追加 透析患者的高血壓應該積極進行治療，透析患者的高血壓應該積極進行治療，如何選擇合適的降壓藥物？如何選擇合適的降壓藥物？ 強效、平穩(wěn)、持久降壓 降低心腦血管死亡風險 安全性高，腎衰竭患者可常規(guī)使用薈萃分析顯示：降壓治療顯著降低透析高血壓薈萃分析顯示：降壓治療顯著降低透析高血壓患者心血管事件風險患者心血管事件風險 -29%心血管死亡心血管死亡-29%-20%心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡風險

13、降低風險降低(%)-30-200-10血壓每降低血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風險顯著降低因死亡和心血管死亡風險顯著降低29%、20%和和 29%P=0009P=0014P=0044Heerspink HJ, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 10091015.CCBs是血透患者中應用最廣的降壓藥是血透患者中應用最廣的降壓藥 Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48使用率使用率(%)CCBCC

14、BNDDiurARBACEBB N11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.930.911.101.1995%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42CCBCCBNDDiurARBACEBB10917652156106653418066841444723145104860.951.040.991.081.071.090.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43pPooled0.000

15、20.370.130.340.02690.0394pHet0.350.280.05710.00400.180.0650SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.50.320.450.850.550.120.520.020.780.010.000.050.020.0-0.51.1-0.4-1.32.01.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8卒中卒中心血管死亡心血管死亡0.7501.33Odds Ratio(95%CI)Lancet 2010;375:906-15薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：不同類別降壓藥的心腦血管事件預后，不同類別降壓藥

16、的心腦血管事件預后，CCB最佳最佳眾多大型研究一致證實：眾多大型研究一致證實：氨氯地平為基礎的治療方案能夠嚴格控制血壓氨氯地平為基礎的治療方案能夠嚴格控制血壓降壓幅度降壓幅度(mmHg)左圖顯示了左圖顯示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及對照藥物的降壓幅度研究中氨氯地平及對照藥物的降壓幅度對照藥：對照藥：ALLHAT：賴諾普利；：賴諾普利；VALUE：纈沙坦；：纈沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛爾：阿替洛爾+芐氟噻嗪；芐氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氫氯噻嗪：氫氯噻嗪+貝那普利貝那普利* P

17、 0.0001 * P 0.001 VS對照藥對照藥1、ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA. 2002;288(23):2981-97.2、Julius S, et al.Lancet. 2004;363(9426):2022-31. 3、Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906.4、Ogihara T, et al.Hypertension. 2008;51(2):393-8. 5、Jamerson K, et a

18、l.N Engl J Med. 2008;359(23):2417-2812345* 5年年 4.2年年 5.5年年 3.2年年 3年年 18102 15245 19257 4728 11506 146/84mmHg 155/88mmHg 164/95mmHg 163/92mmHg 145/80mmHg治療時間治療時間病人數(shù)病人數(shù)氨氯地平組基線血氨氯地平組基線血壓壓中高危高血壓中高危高血壓患者中的研究患者中的研究對照藥物對照藥物心血管事件心血管事件P值值ASCOT-受體阻滯劑受體阻滯劑/利尿劑利尿劑P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLIS

19、HACEI/利尿劑利尿劑P=0.0413%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病致死性心梗及非致死性冠心病(除外無癥狀除外無癥狀);VALUE:心梗；心梗；ALLHAT:復合心血管事件；復合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗致死性及非致死性心梗CCB中氨氯地平降低心腦血管事件證據(jù)充分中氨氯地平降低心腦血管事件證據(jù)充分透析高血壓患者中，氨氯地平對心血管事件的影響透析高血壓患者中，氨氯地平對心血管事件的影響 該研究為前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共該研究為前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共251例行透析治療的例行透析治療的高血壓患者隨機給予氨氯地平高血

20、壓患者隨機給予氨氯地平 10mg/天或安慰劑進行治療，隨訪天或安慰劑進行治療，隨訪30個月個月 研究作者為研究作者為Matin Tepel等，簡稱該研究為等，簡稱該研究為Teple研究研究 首要終點：全因死亡；次要終點：全因死亡和心血管事件的復合終點首要終點：全因死亡；次要終點：全因死亡和心血管事件的復合終點Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605361226氨氯地平氨氯地平(n=123)安慰劑安慰劑(n=128) 年齡年齡 (歲歲)6062 男性男性 n(%)78(63%)81(63%) BMI (kg/m2)2

21、5.426.1腎臟疾病腎臟疾病 n(%) 糖尿病腎病糖尿病腎病19(15%)26(20%) 腎臟硬化腎臟硬化17(14%)26(20%) 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎39(32%)38(30%) 多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎30(24%)20(16%) 其他其他/未知未知18(15%)18(14%) 維持血液透析時間維持血液透析時間 (月月)2823 收縮壓收縮壓 (mm Hg)140141 舒張壓舒張壓 (mm Hg)8080Tepel 研究：患者基線特征研究：患者基線特征Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008)

22、23: 3605361227Tepel 研究證實：研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓* P0.01vs.基線基線氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達10 mmHgMartin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612氨氯地平氨氯地平 安慰劑安慰劑-1mm Hg246810*0收縮壓降低收縮壓降低(mmHg)-10mm Hg基線血壓：基線血壓：140/80mmHgMartin Tepel, et al. Nephrol Dial T

23、ransplant (2008) 23: 36053612隨機分組后時間隨機分組后時間(月月)全因死亡和心血管事件全因死亡和心血管事件的復合終點的復合終點(%)5040302010612182430安慰劑安慰劑 (N=128)氨氯地平氨氯地平(N=123)47%0HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03Tepel研究證實：氨氯地平顯著降低研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風險透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風險*心血管事件：心梗、需進行血管修復術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修復心血管事件：心梗、需進行血管修復術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血

24、性卒中、外周血管需截肢或血管修復氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件*風險達風險達47%關(guān)注透析患者關(guān)注透析患者 透析前后血壓是否會波動透析前后血壓是否會波動不同不同CCB是否透析清除情況不同是否透析清除情況不同思考 是否只關(guān)注血壓數(shù)值的下降 是否關(guān)注過降壓過程是否平穩(wěn)30主要內(nèi)容主要內(nèi)容透析患者透析前后血壓波動情況觀察透析患者透析前后血壓波動情況觀察項目設計簡介項目設計簡介 陸續(xù)入選100例名透析患者有對照組每位患者觀察1個月脫靶的重新入選每位患者每周透析3次，每次測量透析前、透析中、透析后的血壓情況并做數(shù)據(jù)跟蹤統(tǒng)計血壓觀察表格

25、還有其他觀察的生化指標生化指標表格觀察表格觀察表格 部分取樣部分取樣 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析從透析開始到透析結(jié)束，絡活喜共100例患者血壓均比較穩(wěn)定，未出現(xiàn)透析中低血壓和透后高血壓硝苯地平共64個患者，其中8個患者在透析期間出現(xiàn)低血壓，15個患者透析結(jié)束后出現(xiàn)高血壓一部分患者透析結(jié)束后沒有測量血壓從1個月入組觀察部分取樣數(shù)據(jù)來看絡活喜患者血壓控制後，平時血壓高于150mmhg的患者共15人，無血壓波動較大患者硝苯地平患者血壓控制后，平時血壓高于150mmhg的患者共37人，平時血壓波動大于30mmhg的患者28人研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無

26、需調(diào)整劑量透析高血壓患者無需調(diào)整劑量透析后，氨氯地平透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的透析后，氨氯地平透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無明顯改變，患者血壓無明顯改變前瞻性、開放研究，共入選前瞻性、開放研究，共入選17名接受透析治療的高血壓患者。名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治療天治療30天。第天。第15天同時測定天同時測定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化G. Kungys, et al. Pharmacokinetics of am

27、lodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295 “氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無需調(diào)整劑量。氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血壓和心率無持續(xù)性變化。透析前后，患者的血壓和心率無持續(xù)性變化?！卑甭鹊仄桨甭鹊仄桨甭鹊仄桨甭鹊仄綕舛葷舛?0.12ng/ml)氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平分分子子人造半透膜人造半透膜同期透析液同期透析液同期透析后氨氯地平藥物濃度同期透析后氨氯地平藥物濃度5.94ng/ml研究顯示

28、：硝苯地平控釋片可被透析清除研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透，透析后血壓顯著升高析后血壓顯著升高透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高，患者血壓急劇升高這是一項對長期透析患者的隨機交叉研究。這是一項對長期透析患者的隨機交叉研究。10例長期透析患者，服用貝尼地平例長期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控釋片天或硝苯地平控釋片20-40mg/天，天，4周后，在周后，在透析日監(jiān)測透析日監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，并測量透析前后血漿中的藥物濃度小時動態(tài)血壓，并測量透析前后血漿中的藥物濃度Kojima M,et al.An

29、tihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days-a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53.“透析后，硝苯地平控釋片的降壓作用透析后，硝苯地平控釋片的降壓作用消失，表明其消失，表明其能夠被透析清除。能夠被透析清除?！薄皯孟醣降仄娇蒯屍幕颊?，透析后應用硝苯地平控釋片的患者，透析后血壓急劇升高，這對高血壓患者是不

30、利血壓急劇升高，這對高血壓患者是不利的。的。”硝苯地平控釋片血藥濃度硝苯地平控釋片血藥濃度(g/L)60%P 100 L：藥物集中分布于某一器官。 Vd的單位: 可用 L 或 L/kg (體重)表示。如:華法林: Vd = 0.1 L/kg * 60kg = 6L, 說明藥物主要在血中。地高辛: Vd = 10L/kg * 60kg = 600L, 為該藥親組織性的表現(xiàn)。表觀分布容積的意義？(Apparent volume of distribution)注: 普通成人體重60kg, 總體液36L, 血漿2.5L, 組織間液約8L，細胞內(nèi)液約25L39 硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地爾硫卓藥物幾乎全分布于藥物幾乎全分布于血液中血液中故容易被透析清除，故容易被透析清除，需要調(diào)整藥物劑量需要調(diào)整藥物劑量藥物除了分布于藥物除了分布于血液，還廣泛分布于血液，還廣泛分布于細胞內(nèi)外液中細胞內(nèi)外液中故不容易被透析清除故不容易被透析清除，不需要調(diào)整藥物劑量不需要調(diào)整藥物劑量主要內(nèi)容主要內(nèi)容透析需要關(guān)注透析需要關(guān)注患者患者生存時間和生存質(zhì)量生存時間和生存質(zhì)量，有效控制有效控制血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要血壓對降低透析高血壓患者死亡率非常重要 透析患者透析前后血壓波動情況觀察透析患者透析前后血壓波動情況觀察氨氯地平針對腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用氨氯地平針對腎功能衰