電診斷學(xué)腦卒中康復(fù)應(yīng)用

1、電診斷學(xué)檢查在腦損害康復(fù)中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)科 郭鐵成電診斷（Electrodiagnosis，EDX） 記錄和分析神經(jīng)與肌肉對(duì)外界刺激的反應(yīng)（電反應(yīng)） 檢測(cè)和確定神經(jīng)與肌肉內(nèi)各種電位的活動(dòng)特點(diǎn)（包括插入活動(dòng)、自發(fā)活動(dòng)、動(dòng)作電位等）電診斷醫(yī)學(xué)Electrodiagnostic medicine, EDM 綜合運(yùn)用病史、體檢中獲得的資料及EDX 技術(shù)對(duì)神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行診斷和治療的一個(gè)特定的醫(yī)療領(lǐng)域 常用的EDX方法 肌電圖（electromyography，EMG）: 測(cè)量導(dǎo)致肌肉收縮的電活動(dòng)（the measurement of electrical activity t

2、hat brings about muscle contractions) 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)： MNCS、SNCS、H-REFLLEX、F-WAVE、瞬目反射、重復(fù)電刺激 誘發(fā)電位：SEP 、MEP 、BAEP 、VEP 、ERP電診斷學(xué)檢查是康復(fù)醫(yī)生必備的基本技能之一電診斷學(xué)方在康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值 定位診斷神經(jīng)肌肉疾病 提供神經(jīng)病理學(xué)變化的有關(guān)信息（定性）： 感覺運(yùn)動(dòng)性 VS 純感覺或純運(yùn)動(dòng) 脫髓鞘性 VS 軸索損傷 對(duì)疾病嚴(yán)重性及預(yù)后提供判斷依據(jù) 協(xié)助判斷疾病病程 功能評(píng)定：衡量神經(jīng)功能的一項(xiàng)相對(duì)客觀指標(biāo) 療效判斷 研究診斷與鑒別診斷神經(jīng)元-軸突變性的EDX特征脫髓鞘病變的特征局灶性神經(jīng)損傷的特

3、征EP應(yīng)用:腦損害昏迷患者的預(yù)后判斷 昏迷患者: 康復(fù)對(duì)象之一 越來越常見、需要急性期介入 昏迷患者可能的轉(zhuǎn)歸（GOS分類） 死亡 植物狀態(tài) 蘇醒：重度/ 中度/ 輕度殘疾 為什么要預(yù)測(cè)昏迷轉(zhuǎn)歸？ PVS患者的強(qiáng)化治療和生命延長(zhǎng)并不符合社會(huì)與家庭最大利益 有效預(yù)測(cè) 早期合理決定生命支持措施昏迷預(yù)后判斷的指標(biāo) (Robinson, 2004) 臨床體征: 瞳孔反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng) GCS 生化指標(biāo) CSF ： creatine kinase BB (CKBB) isoenzyme 電診斷學(xué)指標(biāo)：誘發(fā)電位 SEP BAEP EEGSEP與昏迷的蘇醒率(Robinson, 2003)昏迷結(jié)局 SEP與

4、GOS (HIE)昏迷結(jié)局 SEP與GOS (TBI)SEP+CKBB昏迷蘇醒EP與CVD昏迷轉(zhuǎn)歸（Machado, 1996) GCS評(píng)分逐漸降低，EP波幅下降 消失SEP在臨床中的應(yīng)用 對(duì)于HIE患者 SEP消失者：均致死亡或者永久昏迷(PVS)，即使繼續(xù)采用生命支持，蘇醒機(jī)會(huì)亦很小，進(jìn)一步治療并無益處 CSF中CKBB顯著增高，預(yù)示結(jié)局不良。只要參考值合適,其特異性高。 48-72小時(shí)測(cè)得值對(duì)于預(yù)測(cè)PVS具有中度敏感性. 但不適合于TBI TBI 成人和青年：雙側(cè)SEP消失,預(yù)示5%蘇醒幾率,1%幾率蘇醒且功能輕于嚴(yán)重殘疾；對(duì)于生命支持與否, SEP作用較小,更多取決于臨床資料,家庭態(tài)度

5、等 兒童：雙側(cè)SEP消失者,7%蘇醒且沒有嚴(yán)重殘疾SEP在昏迷治療臨床中的應(yīng)用 SEP反應(yīng)消失最具有預(yù)測(cè)價(jià)值 大多數(shù)研究使用SEP 預(yù)測(cè)不蘇醒，而不是好的方面。但 SEP 正常者較SEP 存在但異常者功能好 HIE ： SEP 異常者即使蘇醒，也多有嚴(yán)重殘疾EMG/NCS應(yīng)用EMG / NCS應(yīng)用 了解有無周圍神經(jīng)損傷 功能評(píng)估 運(yùn)動(dòng)分析 了解肌肉活動(dòng)情況 時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、同步性、協(xié)調(diào)性 失神經(jīng) 協(xié)助揭示中樞神經(jīng)受損后運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)理腦卒中患者CTS (Stroke. 1999;30:414-418） 背景：腦卒中偏癱健側(cè)手過度使用CTS？ 對(duì)照組：56名65歲或以上健康者；腦卒中患者：功能手組61

6、名，廢用手組71名 檢查指標(biāo)：SNCV、MNCV；SNAP、DSL、CMAP、DML 結(jié)果： 廢用手患者有57.7%健側(cè)Tinel征陽(yáng)性，功能手患者31.1%健側(cè)Tinel征陽(yáng)性 EDX異常：卒中患者健側(cè)手>患側(cè)手和對(duì)照組 患側(cè)手廢用者>患側(cè)手有功能者 意義：健側(cè)手過度使用可導(dǎo)致CTSCNS病變后運(yùn)動(dòng)障礙分析EMG-運(yùn)動(dòng)分析(Chae等, Muscle Nerve 2002, 25:568)患者: 26名慢性腦卒中病人 內(nèi)容: 記錄腕部等長(zhǎng)屈,伸時(shí)的EMG活動(dòng) 評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA, AMAT) EMG檢查發(fā)現(xiàn): CVA患者偏癱側(cè)上肢肢體肌肉的收縮 (腕部伸展和屈曲)的啟動(dòng)和終

7、止均顯著延遲 運(yùn)動(dòng)延遲與FMA,AMAT顯著相關(guān) 肌肉收縮的啟動(dòng)和終止延遲是上肢運(yùn)動(dòng)受損和殘疾的原因之一EMG：腦卒中影響Winzeler-Mercay U, Mudie H. The nature of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest. Disabil Rehabil. 2002;24(17):875-86.內(nèi)容：研究腦卒中后，腹直肌與豎脊肌在維持姿勢(shì)及動(dòng)態(tài)活動(dòng)時(shí)功能紊亂的特性，并與正常人進(jìn)行比較 方法:記錄前傾、后仰、伸手夠物和穿鞋時(shí)腹直肌與豎脊肌EMG活動(dòng)

8、，對(duì)比健患側(cè)和患者組與對(duì)照組 結(jié)果： 腹直肌多數(shù)情況下反應(yīng)正常,僅在穿鞋時(shí)顯示無力, 以偏癱側(cè)為著 豎脊肌在姿勢(shì)活動(dòng)以及放松時(shí)，活動(dòng)均明顯高于對(duì)照，特別是患側(cè)明顯EMG：腦卒中影響 結(jié)論 腦卒中導(dǎo)致雙側(cè)豎脊肌在姿勢(shì)活動(dòng)以及隨后的放松時(shí)，活動(dòng)均明顯高于對(duì)照，特別是患側(cè)明顯 腹直肌通常表現(xiàn)正常，僅在穿鞋進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿勢(shì)性支持時(shí)顯示力弱 機(jī)理 卒中后皮質(zhì)對(duì)于這些肌肉的支配中斷 腹直肌活動(dòng)能夠保持正常系由于有健側(cè)半球的大量支配 豎脊肌的異常反映了皮質(zhì)對(duì)于其運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)的影響受累較重EMG -腦卒中運(yùn)動(dòng)分析Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electro

9、myographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects. Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6. 目的 了解腦卒中偏癱患者進(jìn)行主動(dòng)軀干屈伸時(shí)某些軀干肌的EMG活動(dòng) 與正常人對(duì)照 研究對(duì)象：50名CVD患者，30正常人 研究?jī)?nèi)容 屈曲軀干：雙側(cè)腹直?。≧A）與外斜?。‥O）/ 豎脊?。‥S）、背闊?。↙D） 軀干伸展時(shí)的肌電活動(dòng) 觀察指標(biāo) 肌肉活動(dòng)時(shí)機(jī)、幅度和同步性EMG -腦卒中運(yùn)動(dòng)

10、分析 結(jié)果： 與健側(cè)和正常人比，患側(cè)腹直肌和背闊肌活動(dòng)下降且延遲 腹外斜肌功能減退，兩側(cè)豎脊肌活動(dòng)均正常 軀干屈、伸速度下降 結(jié)論： 雖然軀干肌肉有來自同側(cè)和對(duì)側(cè)的高級(jí)中樞支配，淺表腹肌和背闊肌的功能仍然受到對(duì)側(cè)腦卒中的影響 相反，作為局部軀干伸肌的腰豎脊肌，似乎仍能正常地完成身體兩側(cè)抗重力作用EMG-運(yùn)動(dòng)單位分析(Hara, Clin Neurophysiol,2004,115: 97) 研究對(duì)象:急/慢性腦卒中患者 方法: 通過系列F波檢查記錄S-MUAPs 計(jì)算MU數(shù)量:Mmax/S-MUAPaver 結(jié)果: 腦卒中發(fā)病9天以上者,偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)單位減少 癱瘓?jiān)絿?yán)重, 減少越多 1年后,MU

11、喪失與3-4月時(shí)相似 意義: 腦卒中后第2周即可表現(xiàn)有偏癱側(cè)MU喪失（與癱瘓程度相關(guān)聯(lián)） 可持續(xù)1年以上 機(jī)理: UMN損傷跨突觸變性CNS病變后運(yùn)動(dòng)分析腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙分析（歲女性卒中患者自主屈伸肘時(shí)的肌電活動(dòng)）痙攣評(píng)定歲女性卒中患者 分別作為原動(dòng)肌和拮抗肌時(shí)肘屈肌與肘伸肌的行為21歲患者，腦外傷一年，反復(fù)屈指和伸指運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電活動(dòng)情況 38歲患者,腦外傷17年,主動(dòng)伸指時(shí)的肌電活動(dòng),伸指過程中有FDS的同步激活 腦卒中患者步行時(shí)的肌肉活動(dòng)腦外傷：肌肉自發(fā)活動(dòng)(Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the central nerv

12、ous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents. J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-305)研究對(duì)象：10名嚴(yán)重腦挫傷患者 廣泛存在纖顫電位和正銳波：肢體近/遠(yuǎn)端肌肉、脊旁肌 有時(shí)可見肌肉完全去神經(jīng) 原因：CNS損傷所致（排除了神經(jīng)叢損傷或神經(jīng)根撕脫） 10 名輕度腦震蕩患者：未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位 21名CVA患者： 纖顫電位和正銳波發(fā)生于20名患者患側(cè)肢體 時(shí)間：出現(xiàn)于2-3周，然后于6個(gè)月內(nèi)消失或顯著減少 MCV/SCV正常 (完全癱瘓然后再支

13、配的肌肉除外). 結(jié)論：CNS損傷可致前角細(xì)胞功能障礙（多為暫時(shí)的）軸索變性軸索再生再支配脊髓損傷后電生理改變Kirshblum et al. Electrodiagnostic changes of the lower limbs in subjects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM&R 2001,82:604-7 目的： 了解慢性完全性四肢癱患者下肢EDX改變 對(duì)象： 25名外傷性SCI患者，ASIA-A，病史>1年 檢查： NCS：腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)，腓神經(jīng) EMG：股內(nèi)側(cè)肌、髂腰肌、脛前肌

14、、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、L4脊旁肌 結(jié)果： NCS-記錄到電位反應(yīng)的比例低于正常人（36-88%），Lat延長(zhǎng)， CV、 Amp均降低 EMGSA在1塊肌肉中出現(xiàn)，92%；2塊或以上肌肉中出現(xiàn)，72% 意義：SCI后出現(xiàn)了跨突觸變性腦卒中：肌肉自發(fā)活動(dòng)Johnson EW,等. Sequence of electromyographic abnormalities in stroke syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1975;56-73 研究對(duì)象: 20名腦卒中患者 方法: EMG探查 發(fā)現(xiàn): 纖顫電位、正波可在腦卒中后7-10天出現(xiàn) 隨后，伴隨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和痙攣的逐漸出

15、現(xiàn)，自發(fā)電位逐漸消失 該現(xiàn)象首先發(fā)生于抗重力肌，然后為其拮抗肌，最后為遠(yuǎn)端肌肉 機(jī)理：腦卒中后肌纖維喪失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用所致交感皮膚反應(yīng)EMG：預(yù)測(cè)反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良 方法： 患者：70 名，CVD3-4 周，男/ 女40/30 ，42-80 歲， 33 出血 ，37 腦梗塞 EMG 檢查： 部位：APB 、ADM 、EDC 項(xiàng)目：自發(fā)電位（無、少量、重度、許多） RSDS ： 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)肩痛; (2) 手、腕腫脹 ;(3) 血管舒縮變化 ;(4) 腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)壓痛 分類：(1) 確定 的RSDS, 滿足所有以上標(biāo)準(zhǔn); (2) 疑似RSDS, 有手部表現(xiàn)但無肩部表現(xiàn);

16、 (3) 可能RSDS, 手部腫脹、掌指關(guān)節(jié)壓痛; (4) 無RSDSEMG：預(yù)測(cè)反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良 方法： 臨床評(píng)定：運(yùn)動(dòng)、感覺、痙攣、ROM、手部腫脹、肩痛/半脫位，等等 研究期限：6個(gè)月 結(jié)果： RSDS 發(fā)生率： EMG 檢查時(shí)，僅有5/70 有RSDS 6 個(gè)月中，15 人出現(xiàn)確定 RSDS, 9 例疑似 RSDS, 7 例可能RSDS (31 例臨床 RSDS). 結(jié)果：RSDS與臨床特征相關(guān)性肌肉自發(fā)活動(dòng)與RSDS發(fā)生的相關(guān)性 結(jié)論 腦卒中后1 月內(nèi)行EMG 檢查無RSDS 癥狀者，彌漫存在的自發(fā)EMG活動(dòng)可作為將來出現(xiàn)臨床RSDS的良好預(yù)測(cè)指標(biāo) 。 但尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。早期積