病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 科室 成績 一、選擇題：（每題1分，共20分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（ ）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ ） 天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ ）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、85

2、、新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ ）起施行。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1 B、2 C、3 D、47、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘 8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（ ）個字A、12 B、20 C、24 D、259、下列關(guān)于搶救記

3、錄敘述不正確的是（ ）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E.文字精練、術(shù)語準確11、病歷書寫不正確的是（ ）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫12、問診正確的是（ ）A.您心前區(qū)痛放

4、射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎13、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時14、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C. 副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成A.8小時 B 24小時. C.48小時. D. 72小時 E.6小時16、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級醫(yī)師決定時

5、間長短 D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 17、書寫表格式病歷只限于（ ）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。A.實習(xí)醫(yī)師 B.住院醫(yī)師（不包含住院醫(yī)師） C. 住院醫(yī)師（包含住院醫(yī)師）D.試用期醫(yī)師18、主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過（ ）個。A.4 B.3 C.5 D.2 19、下列哪一項有創(chuàng)檢查（治療項目）允許不履行書面知情同意手續(xù)（ ）A.骨折復(fù)位、骨牽引 B.CT強化掃描 C.神經(jīng)封閉 D.周圍淺靜脈切開 20、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷（ ）。A.不得修改 B.經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準可以修改 C.可以修改 D.可進行部分修改二、是非題：（每

6、題1分，共10分）1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（ ）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，

7、應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ ）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補記醫(yī)囑。（ ）10、病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（ ）三、填空題：（每空1分，共30分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng) 、 、 、 、 、 。2、門診病歷必須在  時完成，住院病歷在病人住院后    小

8、時內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 小時完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 、 和 三方核對、確認并簽字。 4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 及 。5、實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名。6、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 書寫病程記錄。7、現(xiàn)病史是住院病歷的 ，內(nèi)容要求 、 、 。8、完整的住院病歷還包括 個系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括 。9、會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 。10、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出 。11、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 簽名。12、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時內(nèi)完成。13、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)由 填寫。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上聯(lián)為 ，下聯(lián)交 ，作為注銷戶口和喪葬的證明。四、問答題：