十八項醫(yī)療核心制度督查表

1、。杞縣華山醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門：序號考核項目分值考核要點考核方法扣分核心制度隨機抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法抽查病房負責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1 人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，110 分律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握每人至少考核 2 項。核心制度1 項不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌知曉情況情況；握不全或有明顯缺陷每人扣1 分。1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重1、門診日志登記不全扣1 分，每超過3 人次扣2 分。病人的檢查、 診斷、 治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作2、抽查門急診首診病歷10 份；不合格每份扣 1 分；無登記扣2 分

2、。首診負負責(zé)到底；3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。210 分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2 分。責(zé)制度成必要的處置；5、其它每項不合格扣 2 分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2 分4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1 分。1、 經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次查房，上下午各一次；1、 經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣1 分，當日無查房，扣 5 分；2、 主治醫(yī)師查房，每周兩次查房；節(jié)假日每三級查房2、 主治醫(yī)師查房少一次，扣2 分，記錄不及時，扣 5 分；320日巡

3、視性查房一次；制度3、 副主任 / 主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5 分，無記錄扣 10 分。3、 副主任 / 主任醫(yī)師查房，每周一次；4、 上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達，但未執(zhí)行，扣10 分。4、 科主任查房，每周一次，遇到疑難、危重病人，必須立即主持召開病例討論。1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，1、查閱科室急救組織，如無扣5 分并能開展工作；危重患者2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救410 分2、有危重病例管理和報告制度；搶救制度后 6 小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1 份不符合規(guī)定扣 2 分；3、搶救設(shè)備

4、齊全，流程合理；3、其它不合格，每項扣2 分；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細。1。1、各科有疑難病例討論制度；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3 分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)疑難病例2、疑難危重病例必須進行病例討論。10 分師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1 分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員53、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；討論制度參加的，每例扣 1 分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1 分1、有死亡病例討論制度；1、檢查科室死亡病例討論本，不

5、符合規(guī)定扣1 分；死亡病例2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5 分；10 分2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；63、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足, 無上討論制度3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1 分。1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣10 分；7查對制度10 分2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項每項扣 2 分。3、有持續(xù)改進和整改措施。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5 分；1、嚴格實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，手術(shù)分級重大手術(shù)報告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)

6、權(quán)1、 現(xiàn)場抽查執(zhí)行情況，違反分級管理制度，扣5 分；管理制度10 分限實施手術(shù)；2、 現(xiàn)場及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)的，扣5 分；83、按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有3、 重大手術(shù)無報告、審批的，扣10 分。原始資料記錄。1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括： 診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、 意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)術(shù)前討論前準備、麻醉方式等。1、現(xiàn)場抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣10 分；10 分2、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均2、架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5 分；9制度應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。3、術(shù)前討論記錄不真實的，扣10 分。3、書寫記錄按病歷書寫

7、規(guī)范要求及時完成。2。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班定扣 2分；交接班2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2 分；1010 分制度；制度3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2 分；2、危重病例重點交接班，有記載可查。4、無交接班本的，扣10 分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1 分。病歷書寫嚴格按照 病歷書寫規(guī)范 要求，在規(guī)定時限1、 月度甲級病歷小于95%，扣 10 分；11與管理制20 分2、 一份乙級病歷，扣1 分；內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。度制度3、 病歷不能按時歸檔，每一份，扣1 分。1、申請會診單填寫清晰、主題

8、明確，程序準1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；確，到位及時；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3分；12會診制度10 分2、急會診、 急診科會診、 院內(nèi)會診及時到位；3、抽查 2 名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2 分。3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；的不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1 分。1、執(zhí)行新技術(shù)準入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2 分；新技術(shù)準2、開展新技術(shù)無審批扣10 分。2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；13入管理制10 分3、

9、無安全保障措施扣10 分。3、新技術(shù)開展有安全保障措施；度4、論證資料不全扣 3 分；4、新技術(shù)開展有可行性論證。5、全年無新技術(shù)項目開展，扣除5 分 .落實危急1、 輔助科室及時報告情況1、 未按要求及時報告扣10 分；14值報告制10 分2、 臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時2、 科室接到報告未及時處置，扣10 分；度間、采取治療措施及醫(yī)護員記錄情況3、 采取措施，但未記錄，扣2 分。1、 主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達相應(yīng)護理等級醫(yī)囑，不符合的一例扣1 分；15分級護理10 分嚴格執(zhí)行分級護理制度。2、 護理人員應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行護理等級，未按醫(yī)囑執(zhí)行的， 一例扣 1 分；制度3、護理人員嚴格

10、按照護理等級，給予病人相應(yīng)的護理，未達標的，一例扣1 分。3。1、 嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1、 無指征使用抗菌素，扣10 分；抗菌藥物及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2、 違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扣2 分；16分級管理10 分2、 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)3、 超級別使用抗菌素，扣5 分；制度院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，5 分。規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用4、 無臨床藥敏試驗，更換抗菌素，扣1、醫(yī)院輸血管理委員會對臨床輸血進行質(zhì)量管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。1、無輸血指征用血的，扣10 分；2、取血時要指定專人負責(zé)血液的領(lǐng)取工作，2、無輸血同意書，扣 10分；不得由病人家屬領(lǐng)取血

11、液。3、病人家屬領(lǐng)取血液，扣10 分，并提請院辦公會討論追加處罰；3、大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控臨床用血4、成份血使用不足 95%，沒少一個百分比，扣1 分；10 分制在 95%以上。175、取血單書寫不完整的，每缺一項，扣1 分；審核制度4、一次性用血超過 2000 毫升的，需報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會履行審批手6、嚴禁私自采血， 臨床緊急用血， 需自采血的， 必須報醫(yī)務(wù)科、 分管領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報取得同意后方可采血；否則，扣10 分，并續(xù)。提請院辦公會討論追加處罰。5、凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書。4。1、醫(yī)院計算

12、機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。2 、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。息。3 、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動?？萍夹g(shù)人員進行。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4 、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。5、醫(yī)院計算機內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)

13、功能進行刪除、修改或者增加。信息安全作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進18接入互聯(lián)網(wǎng)的， 需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請， 經(jīng)行刪除、修改或者增加。10 分管理制度簽字批準后交信息科負責(zé)接入。 接入互聯(lián)網(wǎng)的8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。病毒軟件實時升級。10、內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，嚴禁使用移動硬盤，移動U 盤等接入；嚴禁在內(nèi)網(wǎng)安裝軟6 、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒件；嚴禁使用內(nèi)網(wǎng)玩游戲。侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)， 同時通知信息科技術(shù)11、嚴禁私自復(fù)制、下載、刻錄、翻拍各科室日常診療記錄或者病人隱私人員負責(zé)處理。 信息科應(yīng)采取措施清除，