口腔內(nèi)科典型病例分析報(bào)告

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔口腔內(nèi)科典型病例分析病例 1患者，男， 17 歲，學(xué)生。刷牙時(shí)牙齦出血 2 年。 2 年前開始患者每日刷牙時(shí)發(fā)生牙齦少量出血，未曾治療。近一年接受口腔正畸治療，出血癥狀加重，并且牙齦腫脹明顯，故來我院就診。既往史：無全身慢性系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：無特殊嗜好，每日刷牙兩次。家族史：家人身體健康，無類似疾病?？谇粰z查：口腔中戴有固定矯治器，軟垢（ +），上下前牙牙齦色鮮紅，水腫光亮，牙齦乳頭成球狀突起，腫脹增生，覆蓋部分牙冠，探診出血，探診齦溝深度 4mm，未探及附著喪失。輔助檢查：血象檢查無異常，X 線片顯示牙槽嵴頂無吸收。診斷：青春期齦炎診斷依據(jù)：1. 青春期男性患者2

2、. 牙齦炎癥程度與局部刺激物程度不成正比3. 牙齦乳頭球狀增生4.X 線片正常。治療：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1. 口腔衛(wèi)生宣教2. 進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療3. 定期復(fù)查復(fù)治4. 手術(shù)治療病例 2患者男42 歲主訴：牙齦出血牙齒松動(dòng)兩年余。病史：兩年來，牙齦經(jīng)常出血，咬東西無力，下前牙松動(dòng)，偶有牙床腫脹，流膿，經(jīng)口服“消炎藥”后癥狀緩解。近兩周來，后牙遇冷熱痛。無自發(fā)痛、夜間痛。否認(rèn)全身疾病及家族史。檢查：全口牙齦紅腫， 點(diǎn)彩消失，齦乳頭退縮， 質(zhì)軟。牙石 (+) ，牙周袋 34mm，探診出血，可探及齦下牙石，附著喪失35mm。下前牙松動(dòng)度。 X 線片顯示：全口牙槽骨水平吸收度，牙周膜間隙增寬，個(gè)別牙的

3、骨硬板消失。診斷：廣泛型中度慢性牙周炎牙齦退縮伴牙本質(zhì)過敏診斷依據(jù)：牙齦出血牙齒松動(dòng)，下前牙松動(dòng)，牙床腫脹，流膿，后牙遇冷熱痛，全口牙齦紅腫，點(diǎn)彩消失，齦乳頭退縮，質(zhì)軟，牙石 (+) ，牙周袋 34mm，探診出血，可探及齦下牙石，附著喪失 35mm，下前牙松動(dòng)度 。X 線片顯示：全口牙槽骨水平吸收度，牙周膜間隙增寬，個(gè)別牙的骨硬板消失治療方案文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1 全口齦上潔治2 全口齦下刮治3 藥物治療4 下前牙松牙固定5 定期復(fù)查6 口腔衛(wèi)生宣教病例 3患者，男， 56 歲主訴：左下后牙自發(fā)痛、持續(xù)性脹痛一天。病史：前一天晚餐時(shí)牙齒無異常，后半夜突然感到左下后牙自發(fā)性持續(xù)脹痛，但仍可入睡。

4、次日晨起刷牙時(shí)遇冷水不 適，而且不能碰，牙齦出血，脹痛時(shí)牙齒咬緊疼痛緩解。檢查： 36 近中鄰面釉質(zhì)發(fā)育不全，邊緣嵴低平。 35、36 之間齦乳頭明顯發(fā)紅、腫脹，光亮，牙間隙內(nèi)大量嵌塞的食物，鄰接點(diǎn)松。 25 可見楔形牙尖。冷試驗(yàn)（ +）， 35 遠(yuǎn)中齦袋 4mm，36 近中齦袋 4mm，探診出血，叩（ +）X 光片： 35、36 近中牙周膜間隙寬，牙槽嵴低平，骨質(zhì)稀疏。試對(duì)以上病例作出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。病例 4患者，女， 43 歲，職員。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔病史：右側(cè)后牙自發(fā)痛、夜間痛2 天，疼痛放散至頭面部，冷刺激疼痛加重。服止痛藥無效，遂來診。既往史：無慢性系統(tǒng)疾病。2 年

5、前因刷牙出血做過潔治。個(gè)人史：每日刷牙2 次，無煙酒嗜好，月經(jīng)史正常。家族史：家人無類似病史。口腔檢查：全口牙石（ +），牙齦紅腫，探診深度 56mm,出血指數(shù) 34。 16 近中牙周代寬深，約 10mm，頰側(cè)及近中根分叉病變度，冷試（ +），輕度叩痛，松動(dòng)度。咬合關(guān)系正常。輔助檢查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根長1/2 ，16 近中頰根牙槽骨吸收至根尖，遠(yuǎn)中頰根及腭根牙周情況良好。正確診斷是什么？治療上有哪些特點(diǎn)？病例 5趙某 , 女性 ,25 歲。主訴：口內(nèi)起潰瘍3 天, 疼痛劇烈。病史：患者大約 5 天前出現(xiàn)高燒 , 自覺因感冒引起 , 體溫 38.5 , 服用退燒藥、 消炎藥后好轉(zhuǎn)

6、,3 天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有小水皰出現(xiàn) , 時(shí)間較短 , 很快出現(xiàn)潰瘍 , 疼痛較重 , 影響進(jìn)食與說話 , 曾自行涂布 " 潰瘍散 ", 未見好轉(zhuǎn) , 遂來院就診?；颊咴锌趦?nèi)起潰瘍病史 , 偶爾發(fā)生 , 每次只起 1 個(gè)潰瘍 , 并且可很快自行愈合。既往史 : 無傳染病史及其他特殊病史。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔口內(nèi)檢查 : 左上后牙腭側(cè)牙齦、硬腭粘膜、兩頰粘膜、舌腹部可見數(shù)個(gè)大小不等的潰瘍 , 較小者約 0.1cm×O.2cm,較大潰瘍形狀不規(guī)則 , 約 0.5cm×O.7cm,表面有偽膜 , 周圍粘膜充血明顯。全口牙石 ( 十 ) , 牙齦紅腫 , 下前牙牙

7、齦紅腫明顯 , 探診易出血，松動(dòng)（ - ）。實(shí)驗(yàn)室檢查 : 刮取左上后牙腭側(cè)牙齦處潰瘍表面分泌物作涂片，可見多核巨細(xì)胞和核內(nèi)嗜酸性包涵體。病例 6尤某 , 男,27 歲。主訴：因口腔潰瘍 , 疼痛劇烈 3 天來就診。病史：患者 4 天前因感冒頭痛、發(fā)燒、咳嗽到就近醫(yī)院看病 , 給予復(fù)方新諾明 , 服藥 1 天后口腔開始出現(xiàn)糜爛 , 疼痛較重 , 影響進(jìn)食、說話。面頰部、額部皮膚出現(xiàn)瘙癢不適。幾年前患者也因感冒服藥出現(xiàn)過類似癥狀 , 但癥狀較輕未引起注意。既往史 : 無結(jié)核、肝炎等傳染病史。曾做闌尾切除術(shù)。個(gè)人史 : 有吸煙史 , 無飲酒嗜好。檢查 : 患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可見不規(guī)則

8、糜爛面, 表面有黃白色偽膜 , 周圍粘膜充血?？谇恢型僖狠^多。唇部有黑紫色血痂 , 疼痛劇烈 , 咽部充血。可觸及雙下頜淋巴結(jié)。面頰部、額部皮膚、手掌皮膚可見散在紅斑?；?yàn)白細(xì)胞 11.4 X 109/L, 中性粒細(xì)胞 0.83, 淋巴細(xì)胞 0.08, 單核細(xì)胞 0.03, 嗜酸粒細(xì)胞0.06 。 可疑藥物斑貼試驗(yàn) (+ ) 。診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?病例 7文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔嚴(yán)某 , 男,41 歲。主訴：口腔糜爛、疼痛無法進(jìn)食水3 天從外院轉(zhuǎn)來。病史：10 天前患者因受寒而發(fā)燒 38, 注射退燒針劑后體溫下降至 37.2 , 服用消炎藥 ( 藥名不詳 ) 、感冒沖劑等后次日體溫又升

9、至 38.6 , 頭痛 , 隨即出現(xiàn)口腔粘膜大面積潰爛 , 眼睛充血 , 小便時(shí)疼痛 , 全身皮膚出現(xiàn)紅斑 , 繼而變成水皰 , 破潰后疼痛 , 因口腔劇痛只能進(jìn)少量流食。既往史 : 患者無過敏史 , 亦無經(jīng)常服藥史。患有膽結(jié)石、坐骨神經(jīng)痛。個(gè)人史 : 有煙酒嗜好 , 因工作緊張經(jīng)常熬夜檢查 : 患者精神較差 , 口腔雙頰、舌背、上腭及上下唇粘膜糜爛 , 表面滲出較多 , 形成灰白色偽膜 , 張口受限 , 口腔中唾液較多 , 不敢吞咽 , 不敢刷牙 , 軟垢較多 , 口臭。咽部粘膜充血 , 雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大 , 壓痛。眼結(jié)膜充血 , 眼角糜爛。全身皮膚為廣泛性糜爛面 , 皮膚紅腫、疼痛。尼氏

10、征陽性。陰囊出現(xiàn)潰蕩。化驗(yàn)血常規(guī) : 白細(xì)胞 12.5 X 109/L, 分類中性粒細(xì)胞 0.80, 淋巴細(xì)胞 0.2, 嗜酸性粒細(xì)胞 0.080思考問題1. 患者所患何病 ?診斷依據(jù)是什么 ?2. 應(yīng)與哪些疾病相鑒別 ?3. 治療原則怎樣 ?本病例思考1. 常見的引起過敏反應(yīng)的藥物有哪些 ?中藥會(huì)引起過敏反應(yīng)嗎 ?2. 藥物通過哪些途徑進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引起過敏反應(yīng) ?文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3. 如何預(yù)防病例 8( 一) 病例摘要胥某 , 男,44 歲。主訴：因上腭疼痛 3 天來就診。現(xiàn)病史： 5 個(gè)月前患者拔除 11、 12、15、23、 24,1 個(gè)月前患者來我院修復(fù)科鑲牙。常規(guī)制作上頜可摘局部義

11、齒 ,3 天前戴牙后患者無不適主訴。自述戴牙后半天上頜粘膜燒灼痛 , 隨后起水皰 , 破裂后疼痛。同時(shí)伴有頭痛、四肢無力等癥狀。將義齒摘下浸泡水中癥狀逐漸緩解 , 兩天后因接見外賓戴上義齒又出現(xiàn)上述癥狀?；颊呶丛傔^活動(dòng)假牙。既往史 : 對(duì)花粉、青霉素過敏。患有型糖尿病。個(gè)人史 : 無煙酒等不良嗜好。檢查 :11 、12、15、23、24 唇( 頰) 、腭基托處粘膜大面積充血、糜爛 , 觸痛明顯 , 全口余牙衛(wèi)生較好 , 口內(nèi)其他部位粘膜未見異常。雙下頜淋巴結(jié)輕度腫大 , 活動(dòng)好。 義齒基托材料為聚丙烯酸甲酯。治療及結(jié)果 : 停戴上頜局部義齒 , 給予 0.05%洗必泰含漱劑含漱及用西瓜霜 噴

12、劑、潰瘍散 , 兩周后充血面恢復(fù)正常。重新取印模 , 改用鑄造金屬支架義齒材料重新制作。更換材料后的義齒戴用 3 個(gè)月后檢查粘膜無充血、糜爛。思考問題1. 診斷及其依據(jù)是什么 , 如何治療 ?2. 如何驗(yàn)證診斷 ?文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔3. 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?本病例思考1. 診斷要點(diǎn)是什么 ?2. 治療原則是什么 ?病例 9向某 , 女,13 歲。主訴：因右后下牙疼痛 , 夜間加劇 2 天來就診 , 治療 1 天后出現(xiàn)面部、上下唇腫脹。1 個(gè)月前右下后牙自覺有洞 , 進(jìn)食嵌塞 , 遇冷熱水輕度疼痛 , 因?qū)W習(xí)緊張一直未治療。兩天前開始出現(xiàn)自發(fā)痛 , 伴有夜間疼 , 遂來就診?；純好娌繜o腫脹 ,

13、 張口正常。檢查 36 牙合 面深齲 , 探診未穿髓 , 極敏感 , 叩診 ( 一) , 松動(dòng)( 一) , 牙齦無紅腫及瘺管 , 冷試極敏感。治療 :36 麻醉下開髓、抽髓、根管擴(kuò)大、清洗根管、置樟腦酚棉捻 , 牙膠暫封。次日患者出現(xiàn)面部、上下唇腫脹、發(fā)緊 , 患兒及家長感到不安和恐懼 , 遂來復(fù)診。既往史 : 有青霉素過敏史。個(gè)人史 : 足月順產(chǎn)。喜食肉食 , 厭食蔬菜。檢查 : 患者右側(cè)面部腫脹、發(fā)紅 , 上達(dá)眶下 , 下至頸上區(qū) , 雙唇脹翹突 , 界限不明顯 , 按之較韌 , 觸之無痛。 36 暫封物在 , 叩診 ( ) , 牙齦 ( ) 。未觸及雙下頜淋巴結(jié) , 體溫正常。治療及結(jié)果

14、 : 立即去除 36 暫封棉捻 , 生理鹽水反復(fù)清洗 , 改用丁香油棉捻封根管。兩天后癥狀完全緩解 , 不留痕跡 , 進(jìn)行常規(guī)根管充填。思考問題文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1. 診斷及依據(jù)是什么 ?2 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?3. 發(fā)病的原因是什么？本病例思考1. 嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫會(huì)出現(xiàn)那些癥狀？2. 引起血管神經(jīng)性水腫的可能因素有哪些？病例 10患者，女， 21 歲，學(xué)生。刷牙時(shí)牙齦少量出血1 年，出血可以自行止住。認(rèn)為是“上火，曾自服牛黃上清丸、頭孢拉定片未見明顯效，近1 周出血加重，故來我院就診既往史：否認(rèn)肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史個(gè)人史：無特殊嗜好。每日刷牙兩次，橫刷法家族史

15、：父母身體健康口腔檢查：口腔衛(wèi)生不良，牙石（+），牙面沉積大量軟垢。牙齦成暗紅色，牙齦邊緣腫脹， 牙齦乳頭圓鈍， 質(zhì)地松軟，表面光亮， 探診易出血，齦溝深度 3mm，未探及附著喪失。松動(dòng)（ - ）叩痛（ - ），咬合關(guān)系正常。輔助檢查：血象檢查正常，X 線片顯示牙槽骨正常正確診斷是什么？治療上有哪些特點(diǎn)？病例 11文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔患者，男， 30 歲，工人。牙齦增生2 年，有癲癇病史10 年，以前發(fā)作頻繁，近年來病情逐漸穩(wěn)定，但仍每日服苯妥英鈉控制病情，近 2 年發(fā)現(xiàn)牙齦過長，牙齒變斜。故來就診。既往史：無肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癲癇病史10 年。個(gè)人史：不吸煙，不飲酒。每日刷牙

16、1 次家族史：父母身體健康?？谇粰z查：前牙唇側(cè)牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，便面呈細(xì)小分葉狀，覆蓋牙冠 1/31/2 ，未累及附著齦。牙石（ +），牙齦顏色輕度暗紅，質(zhì)地較韌，探診少量出血。正確診斷是什么？治療上有哪些特點(diǎn)？病例 12趙某 , 女性 ,40 歲。發(fā)現(xiàn)舌背發(fā)紅 , 沒有味覺 , 有燒灼感 , 并覺口干半月余。 患者半個(gè)月前開始覺口腔干燥 , 有燒灼感 , 并且發(fā)現(xiàn)舌背發(fā)紅 , 沒有味覺 , 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 , 并服用抗生素治療 , 未覺好轉(zhuǎn) , 反倒覺得病情加重。既往史 : 無傳染病史及其他特殊病史 ,2 個(gè)月前因感冒發(fā)燒曾大量服用抗生素近 1 個(gè)月 , 具體藥名不詳?？趦?nèi)檢查 :

17、舌背中央部絲狀乳頭消失 , 表面光滑 , 粘膜充血明顯 , 舌背兩側(cè)絲狀乳頭增生 , 舌苔變厚 , 與中央病損界限明顯。兩頰粘膜廣泛充血 , 口內(nèi)唾液量較少 , 粘膜表面干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查 :KOH涂片檢查可見菌絲孢子 , 棉拭子培養(yǎng)為白色念珠菌。 血常規(guī)檢查未見異常思考問題文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔1. 診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?2. 舌面光滑主要見于何種疾病 ?主要的鑒別診斷依據(jù)是什么 ?3. 治療原則是什么 ?病例 13呂某，女性， 4 歲?？趦?nèi)有潰瘍 3 天，同時(shí)手足部皮膚出現(xiàn)水皰、紅疹?；純?3 天前覺咽喉部疼痛，有低 燒，體溫 37.3 ° C，認(rèn)為是“感冒”，曾到某醫(yī)院就

18、診，并服用抗“感冒”藥，具體用藥不詳。隨后在咽部、兩頰等處出現(xiàn)潰瘍，同時(shí)手及足部皮膚出現(xiàn)紅斑，并有小水皰。因患兒口內(nèi)潰瘍疼痛明顯，遂來?？漆t(yī)院就診?？趦?nèi)檢查：咽部、軟腭、兩頰黏膜、舌緣出現(xiàn)多個(gè)約0.1cm×0.2cm 潰瘍，表面有偽膜，周圍黏膜充血口外檢查： 手指、手掌、足底皮膚可見數(shù)個(gè)約 0.3cm×0.3cm 水皰，周圍有紅暈實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，皰液中可分離出柯薩奇病毒。診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?姚某，男性， 65 歲。右側(cè)顏面部起皰，口內(nèi)有潰瘍，疼痛劇烈3 天。患者 3 天前開始覺右側(cè)皮膚有燒灼痛，有些發(fā)紅。隨后出現(xiàn)小水皰，口腔內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)潰瘍?；颊邿o潰瘍

19、反復(fù)發(fā)作史，曾自行涂布西瓜霜噴劑未見好轉(zhuǎn)，因覺疼痛難忍，遂來就診。既往史：無傳染病史及其他特殊病史。口外檢查：右側(cè)頰部及頦部可見數(shù)個(gè)約 0.3cm× 0.3cm 水皰，皰與皰不相連，其中兩個(gè)水皰已破潰，表面有黃色結(jié)痂?？趦?nèi)檢查：右側(cè)下唇內(nèi)側(cè)黏膜、右側(cè)舌背黏膜可見數(shù)個(gè)0.8cm× 0.5cm 形狀不規(guī)則潰瘍，并有數(shù)個(gè)約 0.3cm×0.2cm 的小潰瘍，表面有黃白色偽膜，周圍黏膜充血水腫。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)驗(yàn)室檢查：刮取右側(cè)下唇內(nèi)側(cè)黏膜潰瘍表面分泌物做檢查，可見多核巨細(xì)胞和核內(nèi)嗜酸性包涵體。診斷是什么 ?有哪些診斷依據(jù) ?病例 15李某，男， 32 歲，公司職員

20、。因口腔反復(fù)長潰瘍8 年，再發(fā) 3 天來就診。 8 年來，患者反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍。初起時(shí)數(shù)月發(fā)作1 次，一般 35 天即愈，近來發(fā)作次數(shù)明顯增加，間隔時(shí)間很短，甚至此起彼伏，發(fā)作時(shí)口水多，頜下有時(shí)也腫脹疼痛，甚感痛苦。曾到多家醫(yī)院就診，按口腔潰瘍給予維生素、強(qiáng)的松口服，并用過多種口腔膜、潰瘍膏、冰硼散、西瓜霜潤喉片等，最初有效，但最近一段時(shí)間，效果不佳。每次發(fā)病時(shí)總在口腔，而皮膚、眼睛及外陰部無異常。既往史：消化功能差，曾得過乙型肝炎，現(xiàn)肝功正常。無其他慢性病史。個(gè)人史：偶爾喝少量酒，不吸煙，無偏食習(xí)慣。檢查：腔黏膜彌漫性充血發(fā)紅，上下唇、右側(cè)舌腹、舌尖部、左頰黏膜可見許多直徑約 2mm的小潰瘍，上覆黃色偽膜，唾液明顯增多，口腔衛(wèi)生較差，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大并有輕度壓痛。體溫 37.2 思考問題1. 診斷及依據(jù)是什么 ?2 應(yīng)與哪種病相鑒別 ?病例 16李某，男性， 10 歲。因口內(nèi)起潰瘍4 天，疼痛明顯就診?；純阂恢芮耙蚋忻巴蝗话l(fā)燒，并服用退燒藥、阿莫西林等藥物治療，逐漸好轉(zhuǎn)。4 天前口腔內(nèi)開始出文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔現(xiàn)多個(gè)潰瘍，下唇部