2022年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案

1、高品質(zhì)文檔2022年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案 依據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，打算在我省開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下： 一、檢查目的 通過(guò)檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問(wèn)題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金平安。 二、檢查內(nèi)容 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用方法制定和執(zhí)行狀況。主要包括：同級(jí)政

2、府或主管部門(mén)是否制定醫(yī)?；鸸芾硎褂梅椒?，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行狀況等。 （二）2021年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的管理狀況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理狀況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付狀況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知（贛人社字2021324號(hào)）的狀況。 （三）2021年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理狀況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行狀況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦?guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。 必要時(shí)，可延長(zhǎng)到以前年度和醫(yī)

3、保基金財(cái)政專(zhuān)戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。 三、檢查方式和步驟 主要實(shí)行自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對(duì)本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用狀況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作。詳細(xì)步驟： （一）制定方案。各設(shè)區(qū)市依據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際狀況，制定詳細(xì)檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。 （二）開(kāi)展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對(duì)各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參與檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。 （三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和

4、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。 （四）抽查。9-10月，省、市兩級(jí)抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級(jí)及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查狀況于10月底前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。 （五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查狀況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。 四、工作要求 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)依據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、

5、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)及中介機(jī)構(gòu)共同參加，確保檢查工作順當(dāng)進(jìn)行。 （二）明確工作重點(diǎn)。各地要依據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改狀況，年度考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出特別狀況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，實(shí)行有效方法，切實(shí)發(fā)覺(jué)存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。 （三）嚴(yán)厲基金紀(jì)律。對(duì)檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并準(zhǔn)時(shí)追回基金，對(duì)套取、騙取醫(yī)保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題，要準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。 （四）仔細(xì)總結(jié)閱歷。通過(guò)這次檢查，要把握醫(yī)?；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思