壓瘡的識別評估及預(yù)防

1、 壓瘡的識別評估及預(yù)防壓瘡的識別評估及預(yù)防 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要韶關(guān)市第一人民醫(yī)院韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷 有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所引起的重要性有待于探索但這些因素所引起的重要性有待于探索 分期分期：期、期、期、期、期、期、期、無法分界期、可期、無法分界期、可疑深部組織損傷期疑深部組織損傷期 壓瘡發(fā)生的高危因素 局部性因素局部性因素 全身性因素全身

2、性因素壓力剪切力摩擦力潮濕感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)體重體溫年齡精神心理因素壓力 壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血及缺氧肌體組織的壓力耐受組織缺血及缺氧肌體組織的壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織性：皮膚大于肌肉組織 外部壓力作用于皮膚外部壓力作用于皮膚2 2小時后，肌肉小時后，肌肉會產(chǎn)生缺血改變會產(chǎn)生缺血改變,6,6小時后肌肉完全變小時后肌肉完全變性（文獻報道）性（文獻報道）局部因素：壓力局部因素：壓力局部性因素局部性因素：1、壓 力形成壓瘡的壓力與時間成反比形成壓瘡的壓力與時間成反比深部肌肉的反應(yīng)遠比皮膚重深部肌肉的反應(yīng)遠比皮膚重*機械壓力作用的量是組織損傷的重機械壓力作用

3、的量是組織損傷的重 要因素要因素預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū) 氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血和水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激脈充血和水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突處組織血流量下降，局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象 應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施施局部因素：2、剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進

4、行性的相對移動所而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是有摩擦力與壓力相引起的，是有摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。加而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力是骶骨壓瘡的主要原因由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，生的進行性的相對移動所引起的，是有摩擦力與壓力相加而成，與體是有摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。位有密切關(guān)系。局部因素：剪切力局部因素：剪切力剪切力剪切力：與組織表面平行的外力，由剪切力：與組織表面平行的外力，由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影

5、響局的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死部組織血供而引起組織壞死剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂或斷裂局部因素：3、摩擦力是一個物體在另一個物體是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。作用于皮膚，易損傷皮膚的作用于皮膚，易損傷皮膚的角質(zhì)層，受潮濕污染而發(fā)生角質(zhì)層，受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。壓瘡。局部因素：摩擦力局部因素：摩擦力減少摩擦力和剪切力 *抬高床頭不超過抬高

6、床頭不超過30,用膝枕、擋用膝枕、擋腳枕把剪切力減腳枕把剪切力減至最低。至最低。 *可通過提起床單可通過提起床單來抬高病人以減來抬高病人以減少摩擦。少摩擦。 透明膜或水膠體透明膜或水膠體敷料可降低摩擦敷料可降低摩擦傷傷 *水膠體敷料能明顯降低剪切力水膠體敷料能明顯降低剪切力減少摩擦力與剪切力減少摩擦力與剪切力局部因素:4、潮濕 可由大小便失禁、可由大小便失禁、引流液污染、出引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩易為剪切力和摩擦力所傷。擦力所傷。局部因素：潮濕局部因素：潮濕預(yù)防潮濕的誤區(qū)預(yù)防潮濕的誤區(qū) 使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝使用烤燈等使

7、皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死至壞死 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬全身因素：體溫為冷卻體表而過度出汗，易損區(qū)周圍溫度增加，為冷卻體表而過度出汗，易損區(qū)周圍溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。體溫升高體溫升高1。 組織耗氧增加組織耗氧增加10%機體機體“關(guān)閉關(guān)閉”外周循環(huán)，由于受壓血供減少，

8、外周循環(huán)，由于受壓血供減少，導(dǎo)致壓瘡形成。導(dǎo)致壓瘡形成。全身因素：體重體重下降體重下降：消瘦，皮下脂肪變薄，骨凸部位沒有緩沖墊。：消瘦，皮下脂肪變薄，骨凸部位沒有緩沖墊。體重過重體重過重：肥胖，脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，影響局：肥胖，脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，影響局 部血液循環(huán)，活動困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖部血液循環(huán)，活動困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖 拉。拉。組織厚度并不一定是決定的因素組織厚度并不一定是決定的因素全身因素：組織灌注u組織血流灌注不足引起組織缺氧，組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、貧血降。心

9、肺功能差、外周血管病、貧血、糖尿病、吸煙均受影響。、糖尿病、吸煙均受影響。 吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素素壓瘡高危因素評估壓瘡高危因素評估表表Norton Scale評估表評估表 壓瘡評估三步曲壓瘡評估三步曲 第一步：評估是否第一步：評估是否屬于屬于高危人群高危人群 第二步：對屬于危險人群者，進第二步：對屬于危險人群者，進一步進行一步進行危險因素危險因素的的 評估。評估。 第三步：若已發(fā)生壓瘡要進行壓瘡第三步：若已發(fā)生壓瘡要進行壓瘡的的局部評估。局部評估。壓瘡預(yù)防 壓瘡好發(fā)于什么時間？壓瘡好發(fā)于什么時間？在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)生于住院后的最初在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)

10、生于住院后的最初2周周ICU病人壓瘡發(fā)生于病人壓瘡發(fā)生于ICU72h內(nèi)內(nèi)15的老年人壓瘡發(fā)生于住院第的老年人壓瘡發(fā)生于住院第1周內(nèi)周內(nèi) 重癥兒童在入院第重癥兒童在入院第1天發(fā)生壓瘡天發(fā)生壓瘡長期護理機構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初長期護理機構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初4周內(nèi)周內(nèi) 壓瘡干預(yù)原則降低壓瘡發(fā)生的危險降低壓瘡發(fā)生的危險管理失禁管理失禁補充營養(yǎng)補充營養(yǎng)病人病人/照顧者教育照顧者教育u定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施 根據(jù)病情翻身翻身技巧翻身技巧側(cè)臥位成側(cè)臥位成30角角由由Guttmann1995年首次年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用法廣泛使用.受壓部位所承受壓部位所承受的壓力是體重的受的壓力是體重的1/2(根據(jù)根據(jù)：壓力：壓力=體重體重*sin30).減少局部作用力減少局部作用力剪切力垂直壓力摩擦力 足跟部位減壓足跟部位減壓足跟保護裝置應(yīng)該使足跟完全懸足跟保護裝置應(yīng)該使足跟完全懸空空腓腸肌下墊枕頭或泡沫能減輕足腓腸肌下墊枕頭或泡沫能減輕足跟壓力跟壓力病人躁動時需要使用特殊的足跟病人躁動時需要使用特殊的足跟保護裝置保護裝置手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護毛巾或床單卷不能減壓卻能增壓毛