腦梗死與房顫的治課件

1、腦梗死與房顫的治腦梗死與房顫的治療腦梗死與房顫的治療(zhlio)主講人主講人:王志會王志會第一頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治房顫的概述房顫的概述(i sh)第二頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病風濕性心臟瓣膜病仍是房顫的最常見(chn jin)原因，尤其多見于二尖瓣狹窄合并關閉不全。其中二尖瓣狹窄患者當中，心房纖顫為41%，主動脈瓣病變發(fā)生房顫的機會較小。冠心病冠心病隨著冠心病發(fā)病率的增加，在很多國家和地區(qū)，冠心病已成為房顫的首要原因。心肌病心肌病 各種類型的心肌病均可以發(fā)生房顫，發(fā)生率在10%50%之間，成人多見，兒童也可發(fā)生，以原發(fā)性充血性心肌病為主，約占

2、20%。房顫的病因房顫的病因(bngyn)第三頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治高血壓病高血壓病高血壓病在房顫原因中的比率為9.3%22.6%。房顫的發(fā)生與高血壓病所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關。 縮窄性心包炎縮窄性心包炎一般(ybn)病人的發(fā)病率為22%36%，高齡患者房顫發(fā)生率可達70%，心包積液患者也可伴發(fā)房顫。肺心病肺心病肺心病發(fā)生房顫有報道。其原因與肺內(nèi)反復感染、長期缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂有關。先天性心臟病先天性心臟病在先天性心臟病中，房顫主要見于房間隔缺損患者。第四頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征當竇性心動過緩時，心房的

3、異位興奮性便增強，易于發(fā)生房顫。預激綜合征預激綜合征預激綜合征的主要并發(fā)癥是陣發(fā)性房室折返(sh fn)性心動過速，其次為房顫，一般認為心室預激的房顫發(fā)生率與年齡有關，兒童患者很少發(fā)生，而高齡患者則房顫發(fā)生率較高。甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進房顫是甲亢的主要癥狀之一，甲亢患者中房顫的發(fā)生率在15%20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器質(zhì)性損害，易發(fā)生慢性房顫。第五頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治其他疾病(1)全身浸潤性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、白血病、淀粉樣變等。(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。(3)心臟手術和外傷。(4)洋地黃中毒、烏頭堿類、尼古丁等中毒均可誘發(fā)房顫。(5)各種心導

4、管操作及經(jīng)食管電刺激、電復律術中等(zhngdng)可直接誘發(fā)房顫。(6)酗酒和吸煙、情緒激動、過度吸煙、排尿等可直接發(fā)生或在原有心臟病基礎上誘發(fā)房顫。家族性房顫 系基因突變所致，遺傳方式屬AD 遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺中發(fā)生和終止。房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累、精神緊張、感染、疼痛、飲酒、吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常。一般預后較好。原因不明 健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。第六頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治第七頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治第八頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治腦卒中是房顫的主要并發(fā)癥之一 房顫并發(fā)栓塞，91%為腦栓塞 。 缺血性腦卒中

5、至少15%20%由房顫所致 。 房顫所致腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點 。房顫與缺血性腦卒中的關系房顫與缺血性腦卒中的關系(gun x)第九頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平） 適應癥：適應癥：無明顯心力衰竭、無器質(zhì)性心臟病、高血壓無明顯心力衰竭、無器質(zhì)性心臟病、高血壓無明顯左室肥厚。無明顯左室肥厚。 用法：用法：靜脈：靜脈：1.5-2.0mg1.5-2.0mg/kg,10-20min,/kg,10-20min,必要時重復必要時重復1-21-2次，總量不超次，總量不超300mg/h300mg/h，口服維持竇律：口服維持竇律：150-200mg 3-

6、150-200mg 3-4 4次次/ /日日第十頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治2、胺碘酮、胺碘酮適應癥：適應癥：心衰合并房顫、高血壓合并明顯左室肥厚、冠心病心衰合并房顫、高血壓合并明顯左室肥厚、冠心病合并房顫、房顫導管消融術后、預激綜合征合并房顫、其合并房顫、房顫導管消融術后、預激綜合征合并房顫、其它藥物無效它藥物無效 用法用法(yn f)：靜脈：靜脈：3-5mg/kg3-5mg/kg,iv 10min,iv 10min以上，后予以上，后予11.5mgmin維持，維持，6h后減至后減至0.51mg/min，一日總量不超過，一日總量不超過1200mg，以后逐漸減量，靜脈滴注最好不超過，以后逐漸

7、減量，靜脈滴注最好不超過34天。天。 口服：口服：0.2 , tid0.2 , tid7d; 0.2, bid7d; 0.2, bid7d7d維持量：維持量：0.1-0.2/d0.1-0.2/d。副作用：副作用：肺纖維化、甲狀腺功能異常（甲亢、加減）、肺纖維化、甲狀腺功能異常（甲亢、加減）、Q-T間期延長、肝間期延長、肝功能異常等。用藥期間注意檢測心電圖、甲狀腺功能、胸片、肝功能等。功能異常等。用藥期間注意檢測心電圖、甲狀腺功能、胸片、肝功能等。第十一頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治3 3、決奈達龍、決奈達龍與胺碘酮比較與胺碘酮比較 相同：臨床相同：臨床(ln chun)(ln chun)電生

8、理作用相同、抗心律失常譜相電生理作用相同、抗心律失常譜相同同不同：不同：不含碘不含碘，大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用，大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短作用時間短，半衰期短服用劑量大：服用劑量大：400mg, BID400mg, BID安全性明顯優(yōu)于胺碘酮安全性明顯優(yōu)于胺碘酮（二）（二）非藥物復律：非藥物復律：包括電復律及介入治療包括電復律及介入治療第十二頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治二、控制心室率二、控制心室率常用藥物常用藥物(yow)(yow)有：有：洋地黃類（地高辛）、洋地黃類（地高辛）、-受體阻滯劑、非受體阻滯劑、非二氫吡啶二氫吡啶 類鈣離子拮抗劑

9、（地爾硫卓）、胺碘酮等。第十三頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治三、預防血栓形成：主要是抗凝藥物三、預防血栓形成：主要是抗凝藥物(yow)(yow)的使的使用：用：華法林華法林什么(shn me)情況下開始抗凝？什么(shn me)情況下需要停藥？第十四頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治房顫患者的腦卒中危險分層和抗栓治療房顫患者的腦卒中危險分層和抗栓治療(zhlio)原則原則 高危高危(o wi)因素因素:包括既往血栓栓塞病史、風濕性二尖瓣狹窄及瓣膜置換術后。 中危因素包括中危因素包括:年齡75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損及糖尿病。低?；蛭醋C實的危險因素低?；蛭醋C實的危險因素:包括年齡為

10、6574歲、女性、冠心病及甲狀腺毒癥。第十五頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治非瓣膜性房顫患者的腦卒中危險評估常采用CHADS2評分。 CHADS2評分2分為高危(o wi)和極高危(o wi)，1分為中低危，0分為低危。除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者均應接受抗栓治療。不同房顫患者應根據(jù)危險分層，采取不同的抗栓治療策略。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代。 房顫患者的腦卒中危險分層和抗栓治療(zhlio)原則 第十六頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）

11、房顫指南推薦: 有任何高危因素或1個中危因素者應選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）;存在一個中危因素時，可選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）;無危險(wixin)因素的低危房顫患者應選擇阿司匹林（81325mg/d）。美國心臟學會（AHA ）/美國卒中學會（ASA）卒中二級預防指南推薦，缺血性卒中或TIA伴房顫者均應選擇抗凝治療，如有禁忌癥或無條件使用時，則推薦阿司匹林325mg/d替代抗凝治療。 第十七頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治服用華法林INR的檢測：華法林劑量：根據(jù)中國專家共識，建議中國人的初始劑量為13mg，華法林的抗凝目標為INR2-3，但應該根據(jù)患者實際情況調(diào)整。用藥前測INR，服藥后連續(xù)3天測量INR,如INR穩(wěn)定后可延長檢測時間，可1周、2周、3周測量一次。如果INR連續(xù)測得結(jié)果在目標范圍之外再開始(kish)調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于調(diào)整劑量，應尋找原。第十八頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治評價房顫患者出血風險(fngxin)，積分3分時提示“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎 第十九頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治第二十頁，共二十一頁。腦梗死與房顫的治內(nèi)容(nirng)總結(jié)腦梗死與房顫的治療(zh