消化道出血講課課件

1、一、定義 消化道出血是指從食管到肛門的管道內(nèi)的1個(gè)或多個(gè)部位的出血。根據(jù)出血部位，傳統(tǒng)概念將消化道出血分為上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。近年隨著小腸診斷技術(shù)的進(jìn)步，也有將消化道出血分為上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。傳統(tǒng)概念的上消化道出血的出血部位在是指屈氏韌帶以上部位的出血，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血；下消化道出血指屈氏韌帶以下部位的出血，即小腸和大腸的出血。近年來的新概念將中消化道出血定義為十二指腸乳頭至回盲瓣的消化道出血；以上部位出血稱上消化道出血，以下出血稱下消化道出血。二、病因 上消化道出血的常見病因包括消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、

2、食管胃底靜脈曲張破裂、食管炎和胃癌。 中消化道出血的常見病因包括腸血管畸形、克羅恩病、鉤蟲感染、小腸腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞。 下消化道出血的常見病因包括痔瘡/肛裂、結(jié)直腸息肉/結(jié)直腸癌、靜脈曲張、潰瘍性結(jié)腸炎和感染性腸炎。 -中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2015，30（23）：21LOREM IPSUM DOLOR三、我國消化道出血的診治現(xiàn)狀 診斷消化道出血的常用方法包括內(nèi)鏡（包括胃腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡）、X 線 鋇 劑 造 影 、 選 擇 性 血 管 造 影 和 手 術(shù) 探 查 。以上消化道出血為例，隨著質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、生長抑素及其類似物等藥物的應(yīng)用與內(nèi)鏡下治療的進(jìn)步，消化道出血的

3、病死率顯著降低，需要外科手術(shù)治療的比例逐年下降。對于內(nèi)鏡下治療療效不佳、復(fù)發(fā)出血的患者，可增加放射介入治療。盡管目前的技術(shù)不斷發(fā)展，但是上消化道出血的病死率仍在10%左右。高病死率的主要原因是人口老齡化及隨之伴發(fā)的多臟器疾病及應(yīng)用抗凝藥、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等。目前，消化道出血的研究多來自美國、英國、西班牙、葡萄牙、法國等西方國家，亞太國家和地區(qū)的研究主要來自日本、韓國等國家和中國香港地區(qū)。 - - 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2015，30（23）：21 解放軍總醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍占到所有出血患者的73.26%（2181/2977），遠(yuǎn)高于歐洲36%62%的發(fā)病率，目前仍

4、是我國上消化道出血的主要原因。服用NSAIDs或抗血小板聚集藥物期間，合并使用PPI的比例仍低。NVUGIB的急診內(nèi)鏡、外科手術(shù)及血管造影栓塞術(shù)的臨床應(yīng) 用 比 例 仍 較 低 。 阿 司 匹 林 恢 復(fù) 使 用 平 均 時(shí) 間 為（25.9211.31）d（560d），與亞太共識的35d存在較大差異。內(nèi)鏡檢查等待時(shí)間為（3.91.2）d，19.65%的患者實(shí)施了急診內(nèi)鏡檢查。 -中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2015，30（23）：21處理原則： 1.應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 2.有循環(huán)衰竭征象者:如心率120次/分，收縮壓30mmHg，血紅蛋白50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后

5、再行內(nèi)鏡檢查。危重患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)室檢查 3.常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。 4.為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。液體復(fù)蘇 建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。 大量出血者應(yīng)盡可能行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量。 下列征象對血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kgh；中心靜脈壓改善。液體復(fù)蘇 復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血

6、或其他血漿代用品。 失血量較大（如減少20%血容量以上時(shí)）可輸入膠體擴(kuò)容劑。 下列情況可輸血：1、收縮壓30mmHg；2、血紅蛋白70g/L，Hct120次/分血管活性藥物的使用： 在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。液體復(fù)蘇止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，即可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。目標(biāo)值:PH6臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料表明：1、 PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI

7、s可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要；3、內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。止血措施：內(nèi)鏡下止血應(yīng)作為治療的首選，推薦對Forrest分級a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。 藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點(diǎn)是簡便易行。 熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要

8、一定的設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對某些部位病灶難以操作。 臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。止血措施：其他 止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物:包括靜脈 (止血敏 K1等)和口服(去甲腎 凝血酶 云南白藥等)。 選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。 手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。 方式： 噴灑止血藥 注射藥物 電凝止血 光凝止血 氬氣止血 微波

9、止血 止血夾止血 套扎止血 五、下消化道出血處理流程急性下消化道出血患者管理流程圖急性下消化道出血患者管理流程圖六、不明原因出血不明原因消化道出血診治推薦流程一、概述 OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。 可分為不明原因的隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。 OGIB占消化道出血的35，其可能的多數(shù)病因見表1。 部位部位 病因病因 上消化道上消化道血管擴(kuò)張性病變、靜脈曲張

10、、胃竇血管擴(kuò)血管擴(kuò)張性病變、靜脈曲張、胃竇血管擴(kuò)張征、門靜脈高壓性胃病張征、門靜脈高壓性胃病 中消化道中消化道 年齡年齡4040歲歲腫瘤、美克爾（腫瘤、美克爾（MeckelMeckel）憩室、克羅恩病）憩室、克羅恩病、乳糜瀉、乳糜瀉 年齡年齡4040歲歲血管擴(kuò)張性病變、乳糜瀉、非甾體抗炎藥血管擴(kuò)張性病變、乳糜瀉、非甾體抗炎藥性腸病性腸病 下消化道下消化道血管擴(kuò)張性病變、新生物血管擴(kuò)張性病變、新生物 少見病因少見病因膽道出血、胰性出血、主動(dòng)脈腸瘺膽道出血、胰性出血、主動(dòng)脈腸瘺 2膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE) 目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB診斷的主要方法

11、。CE對OGIB的診斷率約為62，重復(fù)檢查能提高診斷率，對于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。 3.小腸鏡：小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷中有互補(bǔ)作用，當(dāng)CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時(shí)可行小腸鏡檢查以明確診斷或進(jìn)行治療。，且對顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。單氣囊小腸鏡(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一項(xiàng)較新的小腸鏡技術(shù)，根據(jù)已有研究，其對OGIB的診斷率約為60，與DBE相似。螺旋式小腸鏡(spiralenteroscopy，SE)是近來正在研發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)。推進(jìn)式小腸鏡是較傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)，插入深度在

12、幽門下端50150cm，但患者依從性較差，操作技術(shù)要求高，僅適用于近端小腸病灶的檢查和治。探條式小腸鏡依靠腸蠕動(dòng)推進(jìn)內(nèi)鏡前行，可觀察至深部小腸，但因插入時(shí)間過長及患者不適感強(qiáng)，目前已較少應(yīng)用。(三) CTMRI小腸影像學(xué)檢查 CTMRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬Χ痰臅r(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來完成對整個(gè)小腸的評價(jià)，觀察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對費(fèi)時(shí)，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前0GIB的小

13、腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查1CT小腸灌腸CT小腸造影： CT小腸灌腸CT小腸造影對OGIB患者，尤其是顯性O(shè)GIB患者的診斷準(zhǔn)確率較高。陽性結(jié)果能提示消化道出血的來源，有助于明確診斷。CT小腸灌腸CT小腸造影對于淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。2MRI小腸灌腸MRI小腸造影： 目前其應(yīng)用于OGIB診斷的相關(guān)研究較少，其診斷價(jià)值尚不明確。 (四)血管造影 血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動(dòng)性出血(出血速率05 mlmin)患者，對OGIB的診斷率約為40。 (五)核素掃描 核素掃描僅對活動(dòng)性出血(出血速率0105 mlmin)有診斷價(jià)值。 (六)小腸鋇劑檢查 小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑

14、造影和小腸鋇劑灌腸。隨著小腸CT、小腸MRI、CE及DBE的發(fā)展，小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。 (七)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查 外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進(jìn)行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對OGIB的診斷率約為70100。研究表明，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50100。見表2。 OGIB OGIB診斷流程診斷流程支持支持藥物藥物內(nèi)鏡內(nèi)鏡 血管造影血管造影下栓塞下栓塞病因治療病因治療性激素，如炔性激素，如炔雌醇和炔諾酮等雌醇和炔諾酮等生長抑素及其生長抑素及其類似物類似物(如奧曲肽如奧曲肽)沙利度胺，沙沙利度胺，沙利度胺禁用于生

15、利度胺禁用于生育期女性。育期女性。促紅細(xì)胞生成促紅細(xì)胞生成素素根據(jù)患者臨床狀態(tài)、根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適并發(fā)癥情況給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及輸血治當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及輸血治療，以維持生命體療，以維持生命體征并創(chuàng)造條件進(jìn)行征并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。對缺鐵病因診斷。對缺鐵性貧血的給予補(bǔ)鐵性貧血的給予補(bǔ)鐵以糾正貧血。以糾正貧血。病變部位不明或病變部位不明或病變彌漫，不適病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造術(shù)治療或血管造影栓塞治療及治影栓塞治療及治療無效者，可考療無效者，可考慮藥物治療。慮藥物治療。對于對于0GIB患者的患者

16、的治療，尤其對急治療，尤其對急性大出血患者，性大出血患者，應(yīng)先復(fù)蘇再明確應(yīng)先復(fù)蘇再明確診斷。診斷。對對雙氣囊小腸雙氣囊小腸鏡鏡檢查發(fā)現(xiàn)病檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時(shí)變者，可同時(shí)治療小腸血管治療小腸血管損害且維持緩損害且維持緩解時(shí)間較長。解時(shí)間較長。主要用于主要用于OGIB急性大量出血。急性大量出血。七、常見消化內(nèi)鏡設(shè)備胃鏡 結(jié)腸鏡 小腸鏡 超聲內(nèi)鏡 染色放大內(nèi)鏡 十二指腸鏡 ERCP 膠囊內(nèi)鏡 磁控胃鏡 共聚焦內(nèi)鏡 智能內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡人工智能（AI）新戰(zhàn)場 2017年五月，據(jù)日本經(jīng)濟(jì)新聞5月23日報(bào)道，日本富士膠片和奧林巴斯將與醫(yī)師等組成的學(xué)會(huì)等合作，開發(fā)出在使用內(nèi)窺鏡的檢查中，由人工智能（AI）自動(dòng)

17、判斷胃癌等可疑病癥的技術(shù)，計(jì)劃最早將于2020年投入實(shí)際應(yīng)用。雙方計(jì)劃利用來自東京地區(qū)若干家醫(yī)院的30萬張胃和腸道的內(nèi)鏡圖像，先進(jìn)行標(biāo)記然后進(jìn)行深度學(xué)習(xí)訓(xùn)練和人工智能的開發(fā)。 2017年八月，騰訊公司發(fā)布覓影產(chǎn)品，著力于食道癌早期人工智能篩查，并在廣西自治區(qū)人民醫(yī)院上線使用。根據(jù)騰訊覓影網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)90%的識別準(zhǔn)確率，87%的敏感度和99%的特異度。目前，食道癌的早期篩查困難，并無統(tǒng)一有效的篩查方式。 同樣八月，四川大學(xué)華西醫(yī)院建立人工智能研發(fā)中心。并發(fā)布了人工智能消化內(nèi)鏡產(chǎn)品能夠在胃鏡下對息肉、腫瘤和靜脈曲張進(jìn)行準(zhǔn)確識別的，準(zhǔn)確率分別達(dá)到92.7%、93.9%和96.8%。 十月，四川省人民醫(yī)院在世界胃腸病學(xué)大會(huì)（WCOG）上發(fā)表了對消化內(nèi)鏡AI輔助診斷的大型前瞻臨床實(shí)驗(yàn)的主旨演講。其中驗(yàn)證了上海忤合公司研發(fā)的實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)對結(jié)直腸癌前病變的檢出率達(dá)到100%，逐幀特異性敏感性均高于94%，AUC值高達(dá)0.991，每秒可檢測25幀畫面。該