炎癥性腸病的診斷與治療PPT課件

1、1IBD具有終生復(fù)發(fā)傾向具有終生復(fù)發(fā)傾向234567環(huán)境因素作用于易感人群環(huán)境因素作用于易感人群使腸道免疫炎癥反應(yīng)過度亢進(jìn)使腸道免疫炎癥反應(yīng)過度亢進(jìn)8910 連續(xù)分布，直腸、連續(xù)分布，直腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)乙狀結(jié)腸多發(fā) 粘膜充血水腫，呈粘膜充血水腫，呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆，細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆，易出血；可有廣泛易出血；可有廣泛的糜爛和潰瘍形成的糜爛和潰瘍形成，潰瘍表面有膿血，潰瘍表面有膿血和滲出物。和滲出物。 慢性患者見炎性息慢性患者見炎性息肉形成肉形成 隱窩炎、隱窩膿腫隱窩炎、隱窩膿腫UCCD 節(jié)段性或跳躍性分布，節(jié)段性或跳躍性分布， 鵝口瘡樣潰瘍、溝槽樣或裂鵝口瘡樣潰瘍、溝槽樣或裂隙樣潰瘍，鋪路石樣外觀隙

2、樣潰瘍，鋪路石樣外觀 腸壁增厚變硬，腸腔狹窄腸壁增厚變硬，腸腔狹窄 腸壁全層炎癥，非干酪樣肉腸壁全層炎癥，非干酪樣肉芽腫和裂隙潰瘍芽腫和裂隙潰瘍11UC12粘膜潰瘍粘膜潰瘍隱窩膿腫隱窩膿腫13CD14全腸壁炎癥全腸壁炎癥非干酪肉芽腫非干酪肉芽腫15臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)16病變范圍病變范圍病情：分為活動(dòng)期和緩解期病情：分為活動(dòng)期和緩解期 臨床分型臨床分型初發(fā)型；慢性復(fù)發(fā)型；初發(fā)型；慢性復(fù)發(fā)型；慢性持續(xù)型；急性爆發(fā)型慢性持續(xù)型；急性爆發(fā)型臨床表現(xiàn)與病變范圍、臨床表現(xiàn)與病變范圍、分型、分期、輕重程度有關(guān)分型、分期、輕重程度有關(guān)17 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉、粘液膿血便，腹瀉、粘液膿血便，腹痛、其他（

3、腹脹、納差、惡心、嘔吐）腹痛、其他（腹脹、納差、惡心、嘔吐） 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等 體征體征 輕、中者僅有左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)輕、中者僅有左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)者可有明顯壓痛和反跳痛者可有明顯壓痛和反跳痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)18臨床嚴(yán)重程度：輕、中、重度臨床嚴(yán)重程度：輕、中、重度輕度輕度腹瀉腹瀉37.70C、Hb75g/L、ESR30mm/h,P90次次/分分 體重短期內(nèi)明顯減輕體重短期內(nèi)明顯減輕 19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20并發(fā)癥并發(fā)癥21中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸爆發(fā)性或重型爆發(fā)性或重型少見少見腸穿孔腸穿孔爆發(fā)性或重型爆發(fā)性或重型少見

4、少見腸梗阻腸梗阻X最常見最常見大出血大出血少見少見少見少見瘺管形成、腹腔膿瘺管形成、腹腔膿腫及肛周病變腫及肛周病變X常見常見癌變癌變 可有可有可有可有22多見于爆發(fā)型和重癥多見于爆發(fā)型和重癥發(fā)病機(jī)制：累及肌層和肌間神發(fā)病機(jī)制：累及肌層和肌間神經(jīng)叢，經(jīng)叢，誘因：低鉀，鋇灌腸，抗膽堿誘因：低鉀，鋇灌腸，抗膽堿藥或鴉片酊藥或鴉片酊表現(xiàn)：表現(xiàn)：預(yù)后差，死亡率高達(dá)預(yù)后差，死亡率高達(dá)20-40%23 內(nèi)瘺和外瘺內(nèi)瘺和外瘺 腸管間的瘺管由于盲袢腸管間的瘺管由于盲袢綜合征可引起腹瀉和吸綜合征可引起腹瀉和吸收不良收不良 腸瘺還可引起腹腔內(nèi)膿腸瘺還可引起腹腔內(nèi)膿腫、肛門直腸周圍膿腫腫、肛門直腸周圍膿腫2425關(guān)節(jié)

5、：外周關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)：外周關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎眼：葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎眼：葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎皮膚：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病皮膚：結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病肝膽系統(tǒng)病變：脂肪肝、自身免疫性肝膽系統(tǒng)病變：脂肪肝、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)26腸外并發(fā)癥腸外并發(fā)癥27腸外并發(fā)癥腸外并發(fā)癥Sacroiliitis and ankylosing spondylitisSclerosing cholangitis28輔助檢查輔助檢查29UCCD30影像檢查影像檢查31X線檢查線檢查 腹部平片腹部平片 鋇灌腸、氣鋇雙重造影鋇灌腸

6、、氣鋇雙重造影32結(jié)腸袋消失，多發(fā)的充結(jié)腸袋消失，多發(fā)的充盈缺損（炎性息肉）盈缺損（炎性息肉）腸管彌漫性活動(dòng)度喪失，腸管彌漫性活動(dòng)度喪失，結(jié)腸袋消失，粘膜呈細(xì)結(jié)腸袋消失，粘膜呈細(xì)顆粒樣改變。顆粒樣改變。33結(jié)腸袋消失，可見廣泛的結(jié)腸袋消失，可見廣泛的卵石征。卵石征?；啬c腸壁增厚，粘膜回腸腸壁增厚，粘膜皺襞中斷皺襞中斷34直腸直腸CD合并肛管合并肛管陰道瘺陰道瘺 CD合并小腸結(jié)腸瘺合并小腸結(jié)腸瘺35EndoscopyUC 粘膜變脆、易出血粘膜變脆、易出血，血管網(wǎng)模糊，血管網(wǎng)模糊 粘膜充血、水腫，粘膜充血、水腫，多發(fā)糜爛、淺潰瘍多發(fā)糜爛、淺潰瘍，膿性分泌物，膿性分泌物 炎性息肉形成，炎性息肉形成，

7、形形態(tài)多樣，可呈橋狀態(tài)多樣，可呈橋狀增生增生 結(jié)腸袋消失、結(jié)腸結(jié)腸袋消失、結(jié)腸短縮短縮36EndoscopyCD 鵝口瘡樣潰瘍，鵝口瘡樣潰瘍，可有炎可有炎性息肉形成。性息肉形成。 腸腔狹窄、腸壁僵腸腔狹窄、腸壁僵硬，病變腸段之間硬，病變腸段之間粘膜外觀正常粘膜外觀正常37診斷診斷38UCmanifestationX-raycolonoscopypathology細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾慢性血吸蟲病慢性血吸蟲病腸結(jié)核腸結(jié)核克羅恩病克羅恩病缺血性腸炎缺血性腸炎放射性腸炎放射性腸炎臨床類型、病情嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥臨床類型、病情嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥39

8、UC感染性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎抗生素相關(guān)性腸炎抗生素相關(guān)性腸炎大腸癌大腸癌缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎腸易激綜合征腸易激綜合征放射性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎40UC與與CD的鑒別要點(diǎn)的鑒別要點(diǎn)肛周疾病肛周疾病罕見罕見常見常見(1/3患者患者)竇道竇道罕見罕見常見常見(40%患者患者)膿腫膿腫罕見罕見20% 患者患者狹窄狹窄 罕見罕見常見常見病變類型病變類型連續(xù)性、從直腸向近段發(fā)連續(xù)性、從直腸向近段發(fā)展展跳躍性跳躍性直腸受累直腸受累經(jīng)常經(jīng)常通常無通常無回盲部受累回盲部受累罕見，非特異性倒灌性回罕見，非特異性倒灌性回腸炎腸炎75%患者患者炎癥深度炎癥深度通常限于粘膜或粘膜下，通常限于粘膜或粘膜下，暴發(fā)病例除外

9、暴發(fā)病例除外典型全層侵犯典型全層侵犯肉芽腫肉芽腫罕見罕見20% 內(nèi)鏡活檢標(biāo)本內(nèi)鏡活檢標(biāo)本41CDmanifestationX-rayendoscopypathology腸結(jié)核腸結(jié)核阿米巴痢疾阿米巴痢疾耶爾森菌感染耶爾森菌感染憩室炎憩室炎缺血性腸炎缺血性腸炎白塞病白塞病非感染性炎性疾病非感染性炎性疾病腸道腫瘤腸道腫瘤疾病活動(dòng)度疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重程度、嚴(yán)重程度、病變范圍、及并發(fā)癥病變范圍、及并發(fā)癥42臨床臨床X線線內(nèi)鏡內(nèi)鏡活檢活檢切除標(biāo)本切除標(biāo)本 節(jié)段病變節(jié)段病變+ 鋪路石樣改變或鋪路石樣改變或縱行潰瘍縱行潰瘍+ 全壁炎性病變?nèi)谘仔圆∽?(腹塊腹塊)+(狹窄狹窄)+(狹窄狹窄)+ 非干酪樣肉芽腫非

10、干酪樣肉芽腫+ 裂溝、瘺管裂溝、瘺管+ 肛門病變肛門病變+具有為疑診，加上中任何一項(xiàng)可確診。具有為疑診，加上中任何一項(xiàng)可確診。有第項(xiàng)，加上中任何兩項(xiàng)可確診有第項(xiàng)，加上中任何兩項(xiàng)可確診43CD活動(dòng)指數(shù)（活動(dòng)指數(shù)（CDAI） 一般情況一般情況 0 良好；良好；1 稍差；稍差；2 差；差； 3 不良；不良；4 極差極差 腹痛腹痛 0 無；無；1 輕；輕；2 中；中；3重重 腹瀉腹瀉 稀便每日一次記稀便每日一次記1分分 腹塊（醫(yī)師認(rèn)定）腹塊（醫(yī)師認(rèn)定） 0 無；無；1 可疑；可疑；2 確定；確定； 3 伴觸痛伴觸痛并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病結(jié)節(jié)性紅斑、壞

11、疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）管及膿腫等） 每種癥狀每種癥狀1分分 4分為緩解期；分為緩解期；58分為中度活動(dòng)期；分為中度活動(dòng)期；9分以上為重度活動(dòng)期分以上為重度活動(dòng)期44治療治療45治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解、減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解、減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥v相似之處相似之處 無并發(fā)癥，藥物治療無并發(fā)癥，藥物治療 用藥原則相似用藥原則相似 外科手術(shù)限于有并發(fā)外科手術(shù)限于有并發(fā)癥及難治病例癥及難治病例 v不同之處不同之處 對(duì)藥物的治療反應(yīng)不對(duì)藥物的治療反應(yīng)不 同同 預(yù)后不同預(yù)后不同 46一般治療一般治療 休息，富營養(yǎng)少渣飲

12、食休息，富營養(yǎng)少渣飲食 必要時(shí)限制乳制品必要時(shí)限制乳制品 腹瀉腹瀉 抗生素：合并感染抗生素：合并感染 止瀉劑：如思密達(dá)止瀉劑：如思密達(dá) 益生素：如整腸生、培菲康益生素：如整腸生、培菲康 抗膽堿能藥或阿片類藥物如洛哌丁胺（抗膽堿能藥或阿片類藥物如洛哌丁胺（慎重慎重）47 作用：補(bǔ)充營養(yǎng)不足、長期維持營養(yǎng)，有作用：補(bǔ)充營養(yǎng)不足、長期維持營養(yǎng)，有助于減輕助于減輕IBD患者的炎癥、控制疾病的活患者的炎癥、控制疾病的活動(dòng)性。動(dòng)性。 機(jī)制：可能與避免了外源性致敏原刺激及機(jī)制：可能與避免了外源性致敏原刺激及腸道得以休息等有關(guān)。腸道得以休息等有關(guān)。 對(duì)活動(dòng)期對(duì)活動(dòng)期IBD患者特別是中度及以上患者特別是中度及以

13、上IBD患者予營養(yǎng)支持治療，能口服者予胃腸內(nèi)患者予營養(yǎng)支持治療，能口服者予胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療。48藥物治療藥物治療 1. 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 1）柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP） SASP 5氨基水楊酸氨基水楊酸 磺胺吡啶磺胺吡啶 2）新型水楊酸類藥物）新型水楊酸類藥物 美沙拉嗪（美沙拉嗪（Mesalazine）、奧沙拉嗪）、奧沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮、巴柳氮(balsalazide)腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌49糖皮質(zhì)激素 1）機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng) 2）適用：氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者及重型活動(dòng)期、暴發(fā)型 3）用法：輕、中型：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍3

14、040mg/d口服；重癥：先予靜脈滴注，氫化可的松200300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍4560mg/d，714天后改為強(qiáng)的松口服60mg/d，病情緩解后逐漸減量。 501）適用：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性患者。 2）機(jī)制：可能通過阻斷淋巴細(xì)胞增殖、激活或效應(yīng)而起作用 3）藥物：硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)胞素A51藥物治療藥物治療 4. 生物治療生物治療 1）機(jī)制：基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別）機(jī)制：基于免疫活性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，特別是是T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對(duì)其淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中的中心地位，針對(duì)其分化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子分

15、化、轉(zhuǎn)錄、表達(dá)中的關(guān)鍵步驟，在細(xì)胞的分子水平上進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的水平上進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到消除炎癥反應(yīng)的目的 。 2）藥物：）藥物：TNF單克隆抗體（單克隆抗體（Infliximab，英夫，英夫利昔單抗）等利昔單抗）等 52給藥途徑給藥途徑 局部給藥局部給藥 灌腸：水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、中藥，止血藥灌腸：水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、中藥，止血藥 栓劑：栓劑：SASP栓、栓、5-ASA栓栓 口服給藥口服給藥 水楊酸制劑水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 靜脈給藥靜脈給藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素英夫利昔單抗英夫利昔單抗53外科治療外科治療 適應(yīng)證適應(yīng)證 大出血、穿孔大出

16、血、穿孔 暴發(fā)性中毒性巨結(jié)腸暴發(fā)性中毒性巨結(jié)腸 藥物治療效果欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素藥物治療效果欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素 腸外表現(xiàn)如壞疽性膿皮病腸外表現(xiàn)如壞疽性膿皮病 癌變癌變 手術(shù)方式：手術(shù)方式：全結(jié)腸切除加回腸造瘺，近年采用保留全結(jié)腸切除加回腸造瘺，近年采用保留肛門方法肛門方法54一般治療一般治療 高營養(yǎng)低渣飲食高營養(yǎng)低渣飲食 要素飲食及胃腸外營養(yǎng)要素飲食及胃腸外營養(yǎng) 抗生素抗生素 解痙和止瀉解痙和止瀉55藥物治療藥物治療 1. 1. 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 主要對(duì)輕至中度結(jié)腸炎和回腸結(jié)腸炎主要對(duì)輕至中度結(jié)腸炎和回腸結(jié)腸炎 病變部位靠上，效果差病變部位靠上，效果差56糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

17、 1） 2） 3）與）與UC相比，相比，CD更難獲得臨床緩解，也更更難獲得臨床緩解，也更難完全停用激素。難完全停用激素。 571）用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧ぃ┯糜趯?duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性患者。質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性患者。 2）常用包括硫唑嘌呤和）常用包括硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤、甲氨蝶巰基嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)胞菌素呤、環(huán)胞菌素A 3）劑量及用法與）劑量及用法與UC相似相似581）甲硝唑?qū)Ω刂墀浌苡休^好療效）甲硝唑?qū)Ω刂墀浌苡休^好療效 2）促生態(tài)制劑對(duì)某些患者有益）促生態(tài)制劑對(duì)某些患者有益 3）TNF-單克隆抗體單克隆抗體59外科手術(shù)外科手術(shù) 反復(fù)發(fā)生的腸梗阻

18、或難治性瘺管或膿腫反復(fù)發(fā)生的腸梗阻或難治性瘺管或膿腫 不能治愈疾病，易復(fù)發(fā)不能治愈疾病，易復(fù)發(fā)60預(yù)后預(yù)后61 慢性病，可反復(fù)惡化慢性病，可反復(fù)惡化和緩解和緩解 約約10%患者首次發(fā)作患者首次發(fā)作可為暴發(fā)，伴有大量可為暴發(fā)，伴有大量出血、穿孔或敗血癥出血、穿孔或敗血癥和毒血癥等和毒血癥等 10%患者一次發(fā)作后患者一次發(fā)作后完全康復(fù)完全康復(fù) 全結(jié)腸炎患者約全結(jié)腸炎患者約1/3患者需要施行手術(shù)治患者需要施行手術(shù)治療療UCCD 可獲得緩解，但不能可獲得緩解，但不能治愈治愈 約約60-80%克羅恩病患克羅恩病患者需手術(shù)治療，手術(shù)者需手術(shù)治療，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)后容易復(fù)發(fā) 隨著病程延長，死亡隨著病程延長，死亡率增加，率增加，515% 胃腸道腫瘤，是引起胃腸道腫瘤，是引起CD相關(guān)性死亡最主要相關(guān)性死亡最主要的原因的原因62 Definition Mechanism Classification UC CD Diagnosis manifestation imageology pathology exclusion Treatment general Nutrition drug -5-ASA