電除顫PPT課件

1、上上 海海 永永 慈慈 康康 復(fù)復(fù) 醫(yī)醫(yī) 院院Shanghai Yongci Rehabilitation Hospital1電除顫電除顫 手術(shù)麻醉科 許興宏2概述：概述： 心臟電復(fù)律是用電能來治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性心律的方法，最早用于消除心室顫動，故亦稱心臟電除顫。心臟電復(fù)律器是用于心臟電復(fù)律的裝置，目前常用的為直流電心臟電復(fù)律器，由電極、除顫、同步觸發(fā)、心電示波、電源等幾部分組成，電功率可達(dá)200360J。電除顫是心臟驟停搶救中必要的、有效的重要搶救措施。 3電除顫與電復(fù)律： 兩者指利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心

2、律時稱為電復(fù)律電復(fù)律電復(fù)律電復(fù)律 ：主要用于心房顫動、室上性或：主要用于心房顫動、室上性或室性心動過速室性心動過速 用同步用同步用于消除心室顫動時稱為電除顫電除顫4電復(fù)律與除顫必備的兩個條件：電復(fù)律與除顫必備的兩個條件：1、竇房結(jié)功能必須正常； 2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極5電除顫的目的與評估電除顫的目的與評估一、目的：糾正患者心律失常。二、評估1.了解患者病情狀況、評估患者意識消失、頸動脈、股動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。2.評估除顫部位皮膚情況。3.了解患者有無起搏器。6電除顫原理電除顫原理 指在短時間內(nèi)給心肌透過一定能量的

3、電流，使所有的心肌纖維在瞬間同時除極，抑制心肌內(nèi)異位興奮灶和打斷折返途徑，還能延長心肌不應(yīng)期，從而使自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)其起搏點的作用。7除顫儀的基本組成除顫儀的基本組成 監(jiān)護(hù)顯示器 蓄能開關(guān) 蓄能顯示 能量釋放開關(guān) 電極板 同步開關(guān)和非同步開關(guān)8心血管急救（心血管急救（ECC）系統(tǒng)可用）系統(tǒng)可用“生存鏈生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)：概括，包括四個環(huán)節(jié)：910早期電除顫理由早期電除顫理由 室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起; 室顫最有效的治療是電除顫; 除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10%; 室顫可能在

4、數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。11早期電除顫的原則：早期電除顫的原則：越早越好越早越好早期除顫的目標(biāo)（所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在31分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)12除顫的最佳時機(jī)除顫的最佳時機(jī) 電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90，三分鐘內(nèi)除顫，7080恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50左右，第七分鐘約30，911分鐘后約10，超過12分鐘，則只有25。13電復(fù)律電復(fù)律/除顫的分類除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁

5、心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律是電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。14電復(fù)律電復(fù)律/除顫的分類除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù) 由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)直流電轉(zhuǎn)復(fù) 先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。15電復(fù)律電復(fù)律/除顫的分類除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非波關(guān)系可分為同步與

6、非同步同步同步電復(fù)律同步電復(fù)律 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電圖中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50200焦耳，。非同步電復(fù)律非同步電復(fù)律 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200400焦耳。易顫期：從絕對不應(yīng)期到相對不應(yīng)期前一半的一段時間，心肌細(xì)胞的興奮性已開始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時若受到一適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動而引起顫動，稱為易顫期或易損期。16電復(fù)律電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥除顫的適應(yīng)癥1、

7、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）心室顫動心室撲動無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）心房顫動心房撲動室上性心動過速室性心動過速17電復(fù)律電復(fù)律/除顫的禁忌癥除顫的禁忌癥1. 洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等的嚴(yán)重的心律失常。2. 嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。3. 房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。4. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征。5. 近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓6. 已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。18

8、電復(fù)律電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥除顫的并發(fā)癥 除了對患者選擇和操作方法不當(dāng)外，電復(fù)律的并發(fā)癥可能與原有心臟疾患和所用電能大小有關(guān)。據(jù)報道，電擊能量為150J時，并發(fā)癥的發(fā)生率為6%，大于300J時，并發(fā)癥可達(dá)30%，因此，應(yīng)盡量避免高能量電擊。1. 心律失常 常見房性或室性早搏，竇性心動過緩和房室交界區(qū)逸搏，多為暫時性，一般不需處理； 竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，多見于原有竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病變者，靜脈滴注異丙腎或阿托品有助于提高心室律。2. 心肌損傷高能量電擊后血清心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在57天恢復(fù)正常。少數(shù)患者心電圖可見STT改變，偶見異常Q波和高鉀性T波改

9、變。193. 低血壓多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數(shù)小時，多可自行恢復(fù)；如血壓下降明顯可用多巴胺、阿拉明等血管活性藥物。4. 皮膚灼傷幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸部位均有皮膚灼傷，可見局部紅斑水皰，多由于電極板按壓不緊導(dǎo)電糊過少或涂抹不均者，一般無須特殊處理。5. 血栓栓塞心臟電復(fù)律后血栓栓塞的發(fā)生率約為1.5%，多為心房栓子脫落導(dǎo)致外周動脈栓塞；于過去曾有反復(fù)栓塞史者，尤其是房顫患者復(fù)律前應(yīng)注意評估給予抗凝治療的必要性。6. 肺水腫及心力衰竭由于電復(fù)律后左房機(jī)械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影響而出現(xiàn)肺水腫及心力衰竭，可使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑治療，必要時給予機(jī)械通氣治療。20電復(fù)律類型電復(fù)律

10、類型心律失常類型心律失常類型單向波能量單向波能量（焦耳）（焦耳）雙向波能量雙向波能量(焦耳焦耳)同步房顫200120-200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200電復(fù)律電復(fù)律/除顫能量選擇除顫能量選擇21電復(fù)律電復(fù)律/除顫的操作程序除顫的操作程序 經(jīng)典的經(jīng)典的1- -2- -3步驟步驟1、選擇能量 2200J2、充電（CHARGE） SYNC ON/OFF同步 按下CHARGE后，可以增減能量水平3、放電（SHOCK） 30s內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM （解除）可解除能量22

11、 電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J300J，第3次360J；兒童第次2J/kg，以后按4J/kg計算。 電除顫后，一般需要2030s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR（心肺復(fù)蘇），直至能觸及頸動脈搏動為止。23電極板直徑電極板直徑 成人：成人：1013cm 兒童：兒童：8cm 嬰兒：嬰兒：45cm 12cm的電極板除顫的成功率高于8cm的電極板。 4.3的小電極板比8cm和12cm的大電極板明顯增加心肌損害。24注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個因素注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個因素1.電能量的大小。2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控

12、制起搏心律。3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。2526271. 給氧時能除顫嗎？給氧時能除顫嗎？ 對戴輸氧管的病人進(jìn)行除顫治療時，應(yīng)妥善安置輸氧管，不要將之安放在電極片或電極板附近，以防發(fā)生火災(zāi)或爆炸。在妥善安置輸氧管，確保氧氣勿外泄情況下，是可以除顫的。2. 溺水病人如何電除顫？溺水病人如何電除顫？ 溺水病人渾身是水，故在搶救時需要將其移到干燥地面上，清潔除顫部位，保持除顫部位干燥，然后再進(jìn)行除顫。283. CPR 時能除顫嗎？先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？時能除顫嗎？先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？ 最新版心肺復(fù)蘇指南指出：當(dāng)可以立即取得 AED 時，對于有目擊的成人

13、心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。 理由：理由：盡管有很多研究對比了在電擊前先進(jìn)行特定時長（通常為 1分鐘到 3 分鐘）的胸部按壓，和 AED 就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒有出現(xiàn)差別。在安放 AED 電極片的同時應(yīng)實施心肺復(fù)蘇，直到 AED 可以分析患者心律。294. 病人帶有起搏器時能除顫嗎？病人帶有起搏器時能除顫嗎？ 能。但對植有起搏器的病人進(jìn)行治療時可能會對起搏器造成損害，建議病人在治療后對起搏器進(jìn)行檢查。5. 除顫時心電導(dǎo)聯(lián)線需要拔嗎？除顫時心電導(dǎo)聯(lián)線需要拔嗎？ 需要拔，除非自帶除顫保護(hù)導(dǎo)聯(lián)的除顫儀。306. 輸液時能除顫嗎？輸液時能除顫嗎？ 原則上不允許。尤其是輸液鋼針，但在緊

14、急情況下，比如病人生命垂危，建立了 CVC、PICC、留置針的靜脈的通道，是需要除顫的，僅僅依靠基本的 CPR，也難以消除 VF 或者使心律恢復(fù)至可灌注狀態(tài)。7. 除顫時能進(jìn)行其它檢查嗎？除顫時能進(jìn)行其它檢查嗎？ 當(dāng)除顫監(jiān)護(hù)儀與病人連接時，不可以進(jìn)行任何功能性檢查，以免病人受到意外電擊。318. 除顫的適應(yīng)證有幾種？除顫的適應(yīng)證有幾種？非同步電除顫適應(yīng)證包括室顫、無脈性室速、無法同步的室速；同步電除顫適應(yīng)證包括房顫。陣發(fā)性室上速；其他還有心衰、血壓下降等血液動力學(xué)障礙及藥物治療無效者。329. 同步與非同步電除顫指的是？同步與非同步電除顫指的是？非同步型除顫儀 (無 R 波)：除顫時與患者自身的 R 波不同步，可用在