風(fēng)濕病血中自身抗體抗核抗體

1、風(fēng)濕病的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕病血中自身抗體抗核抗體唐福林北京協(xié)和醫(yī)院少部分正常人有低滴度的自身抗體，故不能僅憑某一種自身抗體的存在而診斷為某一特定的疾病。以下哪項(xiàng)不屬于抗非組蛋白抗體？A.抗ENA抗體 B.抗著絲點(diǎn)抗體 C.抗核仁抗體一、定義傳統(tǒng)認(rèn)為抗細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體稱為抗核抗體(Autoantibody to Nuclear Antigen, ANA)，這一概念強(qiáng)調(diào)了細(xì)胞核的重要性，因?yàn)榧?xì)胞核內(nèi)有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)組成，決定了ANA存在不同的成分，因此，構(gòu)成了抗核抗體譜(ANAs)。隨著免疫熒光技術(shù)的改進(jìn)，先進(jìn)的免疫學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和分子生物

2、學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)ANA的理解已不再局限于核成分，而是指抗核酸(nucleic acid)和核蛋白(nucleoprotein)抗體的總稱。故現(xiàn)在對(duì)ANA靶抗原的理解已從傳統(tǒng)的細(xì)胞核擴(kuò)大到整個(gè)細(xì)胞。ANA在許多風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均可陽性，因此是診斷彌漫性結(jié)締組織病的篩選抗體。健康老年人、感染性疾病和服用某些藥物(普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、苯妥英鈉、異煙肼等)的患者均可有ANA陽性。1954年Hargrave發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞奠定了當(dāng)今ANAs的基礎(chǔ)。已知LE因子即是ANA，它是一種抗DNA-組蛋白(DNP)復(fù)合物的抗體，目前已采用簡易和迅速的抗DNP抗體測(cè)定

3、取代LE細(xì)胞的檢查。二、測(cè)定原理和方法常規(guī)檢測(cè)ANA的方法是以鼠肝和鼠腎為底物的間接免疫熒光法。由于某些抗原如SSA/RO、Jo-1、rRNP等在細(xì)胞漿內(nèi)比核內(nèi)含量多，因此，鼠肝或鼠腎作底物檢測(cè)常呈陰性反應(yīng)，為彌補(bǔ)這一不足，以核質(zhì)豐富的Hep-2細(xì)胞(人喉癌上皮細(xì)胞)為底物提高了ANA檢測(cè)的陽性率(1：40為陽性)。對(duì)于ANA陽性的標(biāo)本，應(yīng)排除實(shí)驗(yàn)過程中血清洗脫不盡或標(biāo)有熒光素的抗人免疫球蛋白濃度過高而造成的假陽性。必須強(qiáng)調(diào)指出，待測(cè)血清標(biāo)本一定要稀釋，因?yàn)榈偷味鹊腁NA可在感染性疾病、腫瘤及正常人中出現(xiàn)。未加稀釋的正常人血清可有1/3的呈陽性ANA反應(yīng)，但其滴度較低。ANA作為自身免疫性結(jié)締

4、組織病的篩選試驗(yàn)必須強(qiáng)調(diào)高滴度。對(duì)于ANA陰性的標(biāo)本，要考慮是否有底物保存不當(dāng)或操作過程中造成的誤差，抑或藥物治療后病情緩解所致。ANAS的熒光染色型別有五種。(1)均質(zhì)型：核質(zhì)染色均勻一致，此型與抗組蛋白抗體和抗DNA抗體有關(guān)(見圖1)；(2)斑點(diǎn)型：核質(zhì)染色呈斑點(diǎn)狀，核膜存在，此型多與可溶性核抗原(ENA)抗體有關(guān)(見圖2)；(3)核仁型：僅核仁著染熒光，與46SRNA抗體相關(guān)，在硬皮病中較多見(見圖3)；(4)核周(核膜)型：熒光包繞在核膜周圍，多與抗雙鏈DNA抗體有關(guān)；(5)著絲點(diǎn)型：處于分裂時(shí)相的Hep-2細(xì)胞為底物可出現(xiàn)依著絲點(diǎn)散在排列的特殊點(diǎn)狀圓形(見圖4)，與斑點(diǎn)型區(qū)別的重要之

5、處在于前者核膜已消失，主要與雷諾現(xiàn)象有相關(guān)性。熒光染色核型可隨血清稀釋的改變而發(fā)生改變，如均質(zhì)型的ANA在血清稀釋后可出現(xiàn)斑點(diǎn)型和核周型。對(duì)于ANA陽性的標(biāo)本，應(yīng)采用對(duì)流電泳法、免疫雙擴(kuò)散法、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)或放射免疫法、免疫印跡法等識(shí)別出確切類型，因不同類型的ANA有其不同的臨床意義。圖1圖2圖3圖4三、ANAS的分類根據(jù)細(xì)胞內(nèi)各分子的理化特性和分布部位，將ANAs分為四大類，簡述如下：(一)抗DNA抗體又可分為單鏈(變性)和雙鏈(天然)DNA抗體?？箚捂淒NA(SSDNA)抗體在多種疾病中及正常人血清中存在，因此無特異性，臨床上價(jià)值不大?？闺p鏈DNA(dsDNA)抗體對(duì)診斷系統(tǒng)

6、性紅斑狼瘡(SLE)有較高的特異性，尤其在活動(dòng)期SLE病人血清中有滴度較高的抗dsDNA抗體，隨著疾病活動(dòng)的控制，抗dsDNA抗體滴度可以下降或消失。低滴度的抗dsDNA抗體也可在多種疾病甚至正常人中出現(xiàn)。放射免疫法(Farr)、以短膜蟲或馬疫錐蟲為底物的間接免疫熒光法(IF-CT或IF-TE)、血凝法(HA)和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)均可用以抗dsDNA的檢測(cè)，但不論那種方法均應(yīng)測(cè)出滴度。Farr法敏感，但不如IF-CT或IF-TE法特異，抗dsDNA抗體用Farr法檢測(cè)，其結(jié)合率20%或用IF-CT法1：5方可判為陽性?？筪sDNA抗體除幫助診斷SLE外，尚可判斷SLE的活動(dòng)性及作為治

7、療的估價(jià)，已證明抗dsDNA抗體與DNA結(jié)合成為免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，或抗dsDNA抗體直接作用于腎小球抗原而造成SLE病人的腎損害。(二)抗組蛋白抗體組蛋白是染色質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)核小體的重要組成部分。H1在DNA雙螺旋之外，DNA雙螺旋包繞于由H3、H2A、H2B、H4組成的核心?？菇M蛋白抗體采用ELISA檢測(cè)，可以在多種自身免疫性結(jié)締組織病中出現(xiàn)。藥物引起的狼瘡其抗組蛋白抗體達(dá)95%。我們用ELISA對(duì)109例SLE、117例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、46例干燥綜合征(SS)、22例硬皮病(SD)、25例其他結(jié)締組織病、29例非結(jié)締組織病及長期服用他巴唑22例、苯妥英鈉55例和異煙肼198

8、例病人，進(jìn)行了血清抗組蛋白抗體測(cè)定，其陽性率分別為50%、23%、33%、27%、36%、10%、0%、18%和53%?？菇M蛋白抗體的滴度在SLE病人和服用異煙肼的病人中最高。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，在SLE病人中主要以抗H2B、抗H2A-2B和抗H1為主且主要是IgG型抗體。而在服用異煙肼的病人中，抗組蛋白H1、H2A、H2B、H3和H4的滴度基本一致，且不以IgG型抗體為主。在服用異煙肼具有抗組蛋白陽性的病人，臨床上并沒有出現(xiàn)狼瘡的臨床癥狀。不同藥物所致的抗組蛋白的亞單位抗體不同，如服用肼苯噠嗪的抗組蛋白抗體主要是抗H3和抗H4抗體，而由普魯卡因酰胺所致的抗組蛋白抗體主要為抗H2A-2B復(fù)合物抗

9、體。(三)抗非組蛋白抗體1.抗ENA(Extractable Nuclear Antigen)抗體：此組抗原不含組蛋白，可以溶于鹽水而被提取。此類抗體與疾病的嚴(yán)重程度或其活動(dòng)性無明顯相關(guān)。(1)抗nRNP(nuclear RNP)：以抗核內(nèi)的核糖核蛋白而得名。臨床上應(yīng)用較多的是u1RNP抗體。通常又把nRNP稱之為u1RNP。u1RNP由u1RNA和9種不同的蛋白質(zhì)組成。具有抗原性蛋白的分子量有70KD、30KD(A)和22KD(C)。60%抗u1RNP可與B、B，多肽出現(xiàn)微弱的反應(yīng)。抗u1RNP抗體在混合性結(jié)締組織病(Mixed connective tissue diseases，MCTD

10、)中幾乎均為陽性，且其滴度很高；在其他結(jié)締組織病中陽性率低且滴度低；它是區(qū)分結(jié)締組織病和非結(jié)締組織病的有力指標(biāo)。抗u1RNP抗體陽性的病人，常有雙手腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎和指(趾)端硬化。有人認(rèn)為抗u1RNP抗體陽性的SLE病人，如抗dsDNA抗體陰性，則腎病發(fā)生率較低；如若與抗dsDNA、抗Sm抗體同時(shí)存在，則發(fā)生狼瘡性腎炎的可能性較大。(2)抗Sm抗體：以病人名字(Smith)命名。已知Sm是核內(nèi)小核糖體蛋白(SuRNP)，含有除u3RNA外的所有u族RNA。其抗原決定簇主要在與u1、u2、u4-u6RNA連接的B和D蛋白多肽上，已知蛋白多肽的分子量B(29KD)、B，(28KD)、D(16

11、KD)?？筍m抗體的蛋白多肽較高特異性的為B和D帶。國際上通常用對(duì)流電泳和免疫雙擴(kuò)散法檢測(cè)抗Sm抗體，其陽性率在SLE中為30%左右，抗Sm抗體對(duì)早期、不典型的SLE或經(jīng)治療緩解后SLE回顧性診斷有很大幫助。必須強(qiáng)調(diào)指出，Sm和nRNP是同一分子復(fù)合物(RNA-蛋白顆粒)中的不同抗原位點(diǎn)，其中的RNA富含尿嘧啶核苷(u1、u2、u4-u6)，如前述，Sm含有u1、u2和u4-u6，而nRNP(u1RNP)僅含u1RNA。從理論上講，測(cè)得抗Sm抗體的同時(shí)，也應(yīng)測(cè)得抗u1RNP；而測(cè)得抗u1RNP則抗Sm抗體亦可為陰性。我院開展臨床檢測(cè)20余年來，用電泳和雙擴(kuò)散法，尚未有抗Sm抗體陽性而抗u1RN

12、P抗體陰性，也即抗Sm抗體陽性均伴有抗u1RNP抗體，但抗u1RNP抗體可以單獨(dú)存在?？箄2RNP抗體在系統(tǒng)性硬化癥伴多發(fā)性肌炎的重疊綜合征中陽性頻率較高。銀屑病及雷諾現(xiàn)象的病人也可呈陽性?？箄3RNP抗體常與系統(tǒng)性硬化相關(guān)，且常伴有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、骨骼肌和小腸受累。(3)抗SSA/RO抗體：由于該抗體與干燥綜合征(Sjogren syndrome，SS)相關(guān)，故取名為SSA，也有人取名于最早檢測(cè)到的病人名字Ro。SSA與Ro的抗原性、生化特點(diǎn)一致。SSA/Ro是含有Y-YRNA的蛋白質(zhì)，更多存在于胞漿內(nèi)。在以鼠肝為底物的ANA檢測(cè)中，抗SSA抗體常呈陰性反應(yīng)，而以Hep-2細(xì)胞為底物，則A

13、NA為陽性。(4)抗SSB/La、Ha抗體：另外還有一種與干燥綜合征相關(guān)的抗體稱SSB，也有人將SSB抗體以病人名字La或Ha命名。SSB/La、Ha是RNA多聚酶轉(zhuǎn)錄中的小RNA磷酸蛋白質(zhì)。臨床上常規(guī)采用對(duì)流電泳和免疫雙擴(kuò)散法檢測(cè)抗SSA和抗SSB抗體。近年來發(fā)展的免疫印跡檢測(cè)中的抗SSA與分子量為60KD和52KD的兩條蛋白多肽發(fā)生反應(yīng)。有人認(rèn)為60KD的多肽在SLE中較SS更為多見?？筍SB與分子量為48KD、47KD、45KD的三條蛋白多肽反應(yīng)，但48KD更具有特異性。如上所述抗SSA/Ro和抗SSB/La、Ha與SS有關(guān)。在原發(fā)性SS病人中，抗SSA/Ro和抗SSB/La、Ha陽性率

14、分別為60%和40%，但在其他結(jié)締組織病人中，這兩種抗體亦可存在。以Wil-2細(xì)胞提取抗原，在原發(fā)SS、SLE、RA、SD、PM/DM和非結(jié)締組織病中，抗SSA/Ro陽性率分別為75%、39%、20%、19%、25%和0%；而抗SSB/La、Ha陽性率分別為59%、10%、5%、2%、5%和0%。抗SSB抗體較抗SSA抗體診斷干燥綜合征更為特異。在臨床上所謂ANA陰性的SLE病人，大部分有抗SSA抗體。進(jìn)一步的研究還表明，抗SSA和抗SSB抗體陽性可造成新生兒狼瘡及嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯等先天性心臟病。抗SSA和抗SSB抗體常與血管炎、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、光過敏、皮損、紫癜等臨床癥狀相關(guān)。(5)

15、抗rRNP抗體：rRNP(ribosome RNP)與nRNP抗原性不同，它是主要在胞漿中的一種磷酸蛋白。免疫印跡法測(cè)得抗rRNP抗體主要有38KD、16KD、15KD三條蛋白多肽。國外報(bào)道近一半的SLE病人有抗rRNP抗體。我們檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，抗rRNP抗體在SLE、RA、PM/DM、SS、MCTD和SD中的陽性率分別為24%、1.7%、9%、4%、0%、和0%。我們以免疫雙擴(kuò)散法測(cè)得的24例抗rRNP陽性的SLE病人中37.5%(9/24)伴有中樞神經(jīng)癥狀，而在抗rRNP陰性SLE病人中，僅12.5%(2/16)伴又中樞神經(jīng)癥狀，兩者相比有顯著性差異。我們還發(fā)現(xiàn)，抗rRNP抗體不會(huì)隨病情的緩解立

16、即消失，可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰。對(duì)于僅有rRNP抗體陽性，ANA陰性的病人，應(yīng)密切隨訪，若干年后可能發(fā)展為典型的SLE。(6)抗PCNA(Proliferating Cell Nuclear Antigen)抗體：抗增殖細(xì)胞的核抗原抗體。PCNA是分子量為35KD的DNA聚合酶副蛋白。用免疫雙擴(kuò)散法測(cè)得在SLE病人中陽性率為3-5%，其他結(jié)締組織病人中常為陰性。(7)抗Ku抗體：以日本病人的名字命名。Ku是與DNA直接結(jié)合的70KD和80KD的蛋白二聚體。免疫雙擴(kuò)散檢測(cè)PM/SD重疊綜合征的病人其陽性率為3%。ELISA測(cè)得該抗體在SLE中為39%，MCTD中為55%，40%的SD病人有低滴度

17、的抗Ku抗體。(8)抗Scl-70抗體：因該抗體主要在SD(Scleroderma)中出現(xiàn)，且其抗原分子量為70KD而得名。但Scl-70實(shí)為分子量為100KD的DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶1(Topolsomerase)的降解產(chǎn)物。SD中抗Scl-70陽性率40%左右，常把抗Scl-70抗體視為SD的標(biāo)記抗體。有人發(fā)現(xiàn)抗Scl-70陽性SD病人，發(fā)生肺間質(zhì)變的危險(xiǎn)性較抗Scl-70陰性的SD病人增加10多倍?？筍cl-70抗體似與心、腎受累無關(guān)。(9)抗Jo-1抗體：以病人名字John而得名。Jo-1抗原是分子量為50KD的組氨酰tRNA合成酶，以免疫雙擴(kuò)散法檢測(cè)25%的PM/DM病人有此抗體。在合并肺

18、間質(zhì)變的PM/DM病人中，抗Jo-1抗體高達(dá)60%，臨床上還發(fā)現(xiàn)以急性發(fā)熱、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾現(xiàn)象、肌炎并肺間質(zhì)變的病人，抗Jo-1抗體常呈陽性，有人稱之為“抗Jo-1抗體綜合征”?？笿o-1抗體常被視為PM/DM的標(biāo)記抗體。(10)抗PM-1(PM-Scl)抗體：按疾病多發(fā)性肌炎(PM)而命名。該抗體主要在PM和SD相疊的病人中，其抗原為分子量110KD-120KD不等的多種蛋白，在PM/DM陽性率為10%50%不等。在PM/SD重疊且伴有腎炎的病人中，陽性率高達(dá)87%。 2.抗著絲點(diǎn)抗體：用Hep-2細(xì)胞作底物，在非分裂期細(xì)胞，核質(zhì)內(nèi)為數(shù)不多的散在斑點(diǎn)與染色體的著絲粒區(qū)一致；在有絲分裂期，在線狀排列的濃縮染色體中板上，可見到與濃縮染色體相應(yīng)排列的絲粒點(diǎn)，該抗原是染色體粒區(qū)的17KD、80KD、和14KD蛋白，80%SD的亞型CREST(軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張)綜合征有此抗體。但我國材料表明，抗著絲點(diǎn)抗體并非CREST綜合征特有，在彌漫性硬皮病患者或一些僅有雷諾現(xiàn)象的病人亦呈陽