醫(yī)保管理考核辦法

1、醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 為了加強(qiáng)我院的醫(yī)保管理，落實(shí)醫(yī)保政策和相關(guān)協(xié)議，依據(jù)濟(jì)南市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)、門診規(guī)定病種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策，結(jié)合我院實(shí)際，及原山東大學(xué)第二醫(yī)院科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量績效考核辦法的執(zhí)行情況，制定本辦法。一、住院考核 根據(jù)我院醫(yī)療和護(hù)理分開核算、分別管理的管理模式，醫(yī)?？己艘卜譃獒t(yī)療組考核和護(hù)理組考核兩類，按月度進(jìn)行。考核方式采取單項(xiàng)考核與綜合考核相結(jié)合的方式。（一）醫(yī)療組考核醫(yī)療組考核分為定額控制、藥品比例控制、上級(jí)部門檢查扣款、綜合考核四種方式。 1定額控制 科室醫(yī)保出院病人人均費(fèi)用控制在科室定額的100%以內(nèi)。定額

2、低于12000元的科室，超過規(guī)定定額12000元以內(nèi)的部分，按1：1的比例扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金；超過12000元的部分，按1：3的比例扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金；定額高于12000元的科室，超定額部分按1：3的比例扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金。定額控制指標(biāo)按月度掛鉤，季度平衡。2藥品比例控制科室醫(yī)保出院病人內(nèi)科系統(tǒng)藥品比例控制52%以內(nèi)，普外科、胸外科、乳腺外科、肛腸外科控制在42%以內(nèi)，其他外科系統(tǒng)的科室控制在37%以內(nèi)，康復(fù)科控制在46%以內(nèi)。超出上述規(guī)定比例5個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)，每個(gè)百分點(diǎn)扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金200元；超出5-10個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)百分點(diǎn)扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金500元；超出10個(gè)百分點(diǎn)以上，每個(gè)百分點(diǎn)扣罰醫(yī)療組獎(jiǎng)金1000元。

3、藥品比例控制指標(biāo)按月度掛鉤，季度平衡。3上級(jí)主管部門檢查扣款濟(jì)南市醫(yī)保辦對我院進(jìn)行醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)問題，由于醫(yī)療方面的原因產(chǎn)生的住院扣款由相關(guān)醫(yī)療組100%承擔(dān)。4綜合考核（1）具體內(nèi)容及考核辦法： LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 醫(yī)保管理綜合考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療組）項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)分值綜合管理科室對醫(yī)保政策的宣傳、落實(shí)情況現(xiàn)場抽查1兼職醫(yī)保管理員醫(yī)保政策不熟悉的扣2分；10分2醫(yī)師對醫(yī)保政策、規(guī)定不熟悉的扣2分/人；病人身份人證相符情況現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)冒名住院、掛名住院者此項(xiàng)科室不得分。10分病人滿意度病人滿意度現(xiàn)場發(fā)放滿意度調(diào)查表現(xiàn)場發(fā)放醫(yī)

4、保病人滿意度調(diào)查表,統(tǒng)計(jì)滿意度,滿意度應(yīng)95%,每降低5%扣2分。5分自費(fèi)藥品比例自費(fèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例不超過15%每月統(tǒng)計(jì)表科室自費(fèi)藥品比例每超過規(guī)定值的1%，扣2分。20分醫(yī)療投訴1醫(yī)患共建活動(dòng)反饋2電話隨訪反饋3醫(yī)保辦登記的投訴調(diào)查情況經(jīng)查實(shí)的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)等不一致，一處扣2分；50分2帶藥超量一次扣2分；3用藥、檢查、化驗(yàn)不合理，無適應(yīng)癥，與醫(yī)療相關(guān)的一次性材料使用不規(guī)范，每例每項(xiàng)扣2分；4未按規(guī)定送審病歷的，每例扣2分；5出入院時(shí)間、出入院診斷、出院帶藥情況填寫不規(guī)范者每例扣2分；6心臟支架、腎移植

5、手術(shù)、市內(nèi)轉(zhuǎn)院的未在醫(yī)保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；7與醫(yī)療相關(guān)的目錄外診療項(xiàng)目、藥品和一次性衛(wèi)生材料沒有簽署自費(fèi)協(xié)議書的，每例扣2分；8同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未體現(xiàn)再次入院的必要性的每例扣2分；9參保病人自動(dòng)出院未簽署自動(dòng)出院協(xié)議書的每例扣2分；10本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項(xiàng)不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： （2）考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲得分 應(yīng)獎(jiǎng)懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80 84分 -

6、300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 （二）護(hù)理考核護(hù)理組考核分為上級(jí)部門檢查扣款、綜合考核兩種方式。1上級(jí)主管部門檢查扣款 濟(jì)南市醫(yī)保辦對我院進(jìn)行醫(yī)保審核發(fā)現(xiàn)問題，由此產(chǎn)生的扣款，由于護(hù)理方面的原因產(chǎn)生的住院扣款由相關(guān)護(hù)理組100%承擔(dān)。2綜合考核（1）具體考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)如下表：醫(yī)保管理綜合考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理組）項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)分值醫(yī)保政策醫(yī)保政策的宣傳落實(shí)情況現(xiàn)場抽查1兼職醫(yī)保管理員醫(yī)保政策不熟悉的扣2分；10分2護(hù)士對醫(yī)保政策、規(guī)定不熟悉的扣2分/人；醫(yī)保標(biāo)識(shí)醫(yī)保標(biāo)識(shí)落實(shí)情況現(xiàn)場抽查現(xiàn)場檢查，醫(yī)保標(biāo)識(shí)缺

7、項(xiàng)扣2分/例。15分病人身份人證相符情況現(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)冒名住院、掛名住院者,此項(xiàng)不得分。15分LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 病人滿意度病人滿意度現(xiàn)場發(fā)放滿意度調(diào)查表統(tǒng)計(jì)滿意度,滿意度應(yīng)95%,每降低5%扣2分。5分醫(yī)療投訴醫(yī)患共建活動(dòng)反饋、電話隨訪反饋、醫(yī)保辦登記的投訴調(diào)查情況經(jīng)查實(shí)的病人投訴，每例扣5分。5分出院病歷出院病歷審核出院病歷1與護(hù)理相關(guān)的一次性材料使用不規(guī)范，每例每項(xiàng)扣2分；50分2與護(hù)理相關(guān)的漏收費(fèi)、多收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的，一例扣2分；3未按規(guī)定送審病歷的，每例扣2分；4與護(hù)理相關(guān)的目錄外診療項(xiàng)目和一次性衛(wèi)生材料沒有簽署自費(fèi)協(xié)議書的，每例扣

8、2分；5本月出院病歷二次審核率70%以上者,該項(xiàng)不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,<10%-30%者扣2分。（2）考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲得分 應(yīng)獎(jiǎng)懲金額（元） 95100分 +500 91 94分 +300 90分 +100 85 89分 -100 80 84分 -300 75 79分 -600 70 74分 -900 65 69分 -1200 64分 -1500 LC102：醫(yī)保管理考核辦法生效日期：2008年12月18日 修訂日期： 二、門規(guī)考核門規(guī)考核主要針對醫(yī)保定崗醫(yī)師進(jìn)行考核。（一）除腎移植術(shù)后抗排異治療和惡性腫瘤化療兩個(gè)病種外，單個(gè)門規(guī)病種每次開藥金額控制在150元以內(nèi)，多個(gè)門規(guī)病種和并發(fā)癥每次開藥金額控制在300元以內(nèi)。對于有兩個(gè)以上門規(guī)病種的病人，醫(yī)師開藥時(shí)要注意翻看病人的病歷和處方，不要重復(fù)用藥和開相同療效的藥品。超過規(guī)定金額的處方，由醫(yī)保辦不定期送藥事委員會(huì)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核。對于開不合理處方的醫(yī)師每月公示，第一次公示醫(yī)師代碼；連續(xù)兩次有不合理處方的，公示姓名；連續(xù)三次有不合理處方的，取消其醫(yī)保定崗醫(yī)師資格。（二）濟(jì)南市醫(yī)保辦對我院進(jìn)行醫(yī)保審核