基層醫(yī)院不合理用藥淺析及對策

1、基層醫(yī)院不合理用藥淺析及對策    【摘要】  近年來，隨著新藥的不斷涌現，臨床用藥品種不斷增多，面對繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時，難免會出現一些不合理用藥現象。相關研究報告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手之一。據世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現象更為普遍和嚴重。由此可見，不合理用藥已成為當前我國迫切需要解決的問題。 【關鍵詞】  基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對策 藥品是一類特殊商品，在防病

2、治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免重開藥、濫用藥，積極開展合理用藥。筆者，就臨床中不合理用藥的現象及對策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。     1  臨床不合理用藥的現象     1.1  濫用抗生素的現象     1.1.1  試驗性治療和無規(guī)律性用藥  選用抗生素的原則是根據

3、細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對病因不明、不能確診的病人，根據臨床經驗而非細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，試驗性或預防性使用抗生素；或忽視藥物動力學特征，隨意縮短或延長抗生素的使用時間或次數，致使抗生素達不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥。     1.1.2  不熟悉  抗生素藥理特點  有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機制和不良反應，盲目使用抗菌藥。主要表現在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當，輕

4、則達不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。       1.1.3  不合理聯(lián)合用藥或配伍  抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現抗生素三聯(lián)使用的現象，導致藥物毒副作用增加及菌群失調，使臨床治療更加困難。     1.1.4  缺乏針對性，盲目使用抗生素 

5、; 部分醫(yī)生不能根據病人體質和藥物的全面情況適當選擇藥物，無法做到“對癥下藥”。對不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時間。其具體表現為藥不對癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒有根據藥物說明書酌情減量用藥；針對兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒有根據藥物理化性質合理選擇對肝腎功能無損害藥物等，導致藥物毒副作用增大甚至致死。     1.2  其他方面不合理用藥     1.2.1  不分時間服藥  由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服

6、藥的時間也是很重要的。這是因為人體的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應的關鍵。臨床本應在餐前服用的藥物，但實際很少在醫(yī)囑上見有交待。     促進胃排空的藥物如胃復安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進食時，藥效恰好到達高峰，使整個上消化道在藥物的疏通下能正常運轉；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長寧等服藥時間最好在餐前1530min左右，用量應以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌

7、素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。     H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時服用。     某些堿 物如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10氫氧化鎂，以及復合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(其中主要成分為抗酸劑)等，必須在餐后11.5 h服用，這樣可維持緩沖作用長達34 h，如餐后立即服則藥效只能維持1 h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進胃黏膜修復藥物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用時間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖

8、鋁、米索前列醇、麥滋林等保護胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂、迪樂等，可殺死幽門螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑（洛賽克）等，均是強烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張早晚各服1次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。     1.2.2  聯(lián)合用藥不當  吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結核藥，臨床療效較好。但由于三藥對肝臟均有損害，易致轉氨酶或膽紅素水平升高，可出現肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實需要聯(lián)合應用的則在治療前應檢查肝功能并在療

9、程中密切觀察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動力藥,它常會影響合并使用的口服藥物的吸收,從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應用,降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度,從而使療效降低。     1.2.3  藥物劑型不合理應用  現在由于制劑技術的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內有較長的作用時間，通過口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內達到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時間控制在824h。服用時需整片吞服，不應將藥片隨意嚼碎或分割開服用，否則可能破壞緩控釋藥結構的完整性而導

10、致藥物在體內短時全部釋放，非但收不到預期效果，反而產生不良反應。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心??；時爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經過現代制劑工藝技術生產的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內會迅速釋放，體內藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達不到緩釋、控釋、長效的目的。 1.2.4  重復用藥  胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復方制劑，合用沒有必要。 牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。 強力銀翹片與速

11、效傷風膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。 胃復安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強，可致內分泌紊亂、溢乳、男性 發(fā)育、血清催產素增高等。   甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。 復合維生素B或是21-金維他，還加上維生素B1、B2，重復使用實屬浪費。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長期合用劑量過大，可導致血壓明顯下降和出現外周水腫

12、等嚴重不良反應。硝酸酯類藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長效制劑，后者為短效制劑，均能擴張冠狀動脈，改善心肌血供，但合用會加強冠脈盜血，加速機體耐藥。     2  不合理用藥的對策     綜上所述，不合理用藥的現象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應做到以下幾個方面。     2.1  嚴格執(zhí)行抗生素的使用原則  掌握抗生素的適應證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預防性抗生素的使用。

13、使用過程中，注意檢測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。     2.2  應用科學合理的方法  使用抗生素進行治療的療程安排要充足，劑量要適當，在用藥的過程中，劑量過大常會增加毒性反應和耐藥菌株的產生。故應根據機體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要小；一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。     2.3  嚴格病原學監(jiān)控  要使抗生素的使用做到科學性、合理性，一方面醫(yī)院應加強微生物學

14、人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對臨床科室抽查，發(fā)現醫(yī)源性感染，及時采取措施;另一方面，應加強實驗室的設備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術水平。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發(fā)現細菌耐藥，通過醫(yī)生及時更換敏感的抗生素。     2.4  防止不良反應  藥物的不良反應有副作用、毒性反應、過敏反應。不良反應的發(fā)生與血液藥物濃度過高有密切的關系。在用藥過程中，要嚴密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應，尤其要仔細觀察有無不良反應。一旦發(fā)生這些不良反應，應立即停藥或采取及時有效的措施。為防止過敏反應的發(fā)生，一定要詢問有無藥物過敏史，必要時做皮膚試

15、驗，絕不可忽視，以確保安全用藥。     2.5  加強醫(yī)德醫(yī)風教育  藥品營銷人員為了促銷藥品，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的本分和責任，亂用藥、大劑量用藥，使用高價藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應加大醫(yī)德醫(yī)風再教育的力度，使醫(yī)務人員樹立一切為病人，全心全意為病人的服務理念。 每個醫(yī)務工作者應該樹立全心全意為病人服務的思想，在為病人治病的過程中，科學地、實事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應有的療效。 【參考文獻】  1 王健,王家華. 老年人不