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1、北海中學行為規(guī)范示范年級申 報 表 申報年級 填表日期 年 月 日 年級概況班 級 數(shù)學 生 數(shù)分管領導年級組長組 員年級在行為規(guī)范建設中已獲得的相關獎勵或榮譽序號獲獎名稱及等級獲獎班級或個人授獎機構授獎時間 年級已開設的德育校本課程（含行為規(guī)范教育內(nèi)容）課程名稱課程性質(zhì)任課教師授課年級周課時 年級與家庭、社區(qū)合作的精神文明建設項目序號項 目 名 稱時 間合 作 方負責人主 要 成 果 年級學生自主管理機制的建設和自我教育能力的培養(yǎng)目標：內(nèi)容：措施：成效：其他 年級與德育相關的課題項目及研究成果序號項目名稱項目來源立項時間負責人研 究 成 果 年級在行為規(guī)范示范校建設中的特色和創(chuàng)新之處 年級師

2、德建設的情況 年級教師、學生的違法違紀情況說明 年級對未來三年行為規(guī)范示范校建設的發(fā)展規(guī)劃注：另添附頁。 年 年級德育工作目標注：請另添附頁。附： 年級班級概況表（僅供參考，可另行設計）班 級學 生 數(shù)班主任職 稱班 級特 色班 委班級情況簡介班級在行為規(guī)范建設中已獲得的相關獎勵或榮譽序號獲獎名稱及等級團體或個人授獎機構授獎時間 年 班級德育工作目標年級行為規(guī)范示范情況評價表（一） 年 年級的自評意見負責人： 日期：年級行為規(guī)范示范情況評價表（二） 年學校德育工作組對 年級評價意見一級指標二級指標學校自評專家評分A1：年級建設與管理（40分）B1年級、規(guī)劃與機制(24分)B2校內(nèi)外道德環(huán)境建設(6分)B3課題研究(4分)B4教師師德建設(6分)A2：學生自我教育能力培養(yǎng)（30分）B1學生自主管理機制健全(6分)B2學生會、團隊組織根據(jù)學校發(fā)展規(guī)劃設計自我教育自主管理內(nèi)容(12分)B3年級有相應的行為規(guī)范自我教育與訓練的措施(12分)A3：實施效果（30分）B1學生在校內(nèi)的規(guī)范水平(12分)B2學生在家中的規(guī)范水平(6分)B3周邊的影響與評價(6分)B4與其他年級的交流與合作(6分)A4：特色

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