斷指再植的護理查房PPT通用課件

1、手足外科護理查房手足外科護理查房斷指再植斷指再植 2014-09-05 吳桂英吳桂英病史匯報病史匯報 患者：41床，林應(yīng)樹 性別：女性 年齡：48歲 職業(yè)：工人 住院號： 患者8月21日工作時左手被機器絞傷，出現(xiàn)左手疼痛出血，活動不利。予簡單包扎后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診拍片示：左拇指遠節(jié)近端以遠缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能，為求進一步治療，轉(zhuǎn)來我院，以“左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠節(jié)大部分缺損”收住入院。體格檢查 T:36.3 P:70次/分 R:18 次/分 BP: 111/85mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），

2、甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR70bpm,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：左拇指指關(guān)節(jié)以近離斷，創(chuàng)面活動性出血，離斷指體干癟無血運，左環(huán)指指端皮膚大部分游離，僅少量與近端相連，游離皮膚血運差，小指遠節(jié)大部分缺失，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動性出血。 實驗室及其他輔助檢查：x片示：左拇指近節(jié)遠端以遠缺損，左小指遠節(jié)近端以遠缺損，左環(huán)指末節(jié)指骨骨折可能。 初步診斷：左手絞榨傷：左拇指離斷、左環(huán)指指端軟組織缺損、左小指遠節(jié)大部分缺損。 診療計劃：急診手術(shù)治療。 患者即刻在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手清創(chuàng)：拇指再植、環(huán)指

3、縫合、小指殘端修整術(shù)。術(shù)畢返回病房，予無菌敷料包扎。 術(shù)后予抗炎、抗破傷風(fēng)、活血等治療，予左手紅外線治療，臥床休息。查房目標(biāo) 了解斷指再植的相關(guān)知識。 掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護理以及功能鍛煉 定義 斷指再植手術(shù)是指斷指再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細手術(shù)。細手術(shù)。分類1、根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷完全性離斷傷 遠側(cè)完全

4、離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者清創(chuàng)時須切除者 不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢）（斷肢周徑小于周徑小于1/4 ）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷3、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場急救（四個方面） 止血止血 包扎包扎 保存斷指（肢）保存斷指（肢） 迅速轉(zhuǎn)運迅速轉(zhuǎn)

5、運院前斷指（肢）的保存 用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡 手術(shù)距外傷時間，以熱缺血手術(shù)距外傷時間，以熱缺血6-86-8小時為限小時為限 早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，早期有效的對斷指進行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危

6、及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術(shù)再植手術(shù)術(shù)前護理問題疼痛 焦慮 自理能力下降 知識缺乏 疼痛與外傷有關(guān) 1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2.盡早手術(shù)治療 焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.向患者介紹治療要點，使患者對疾病 有所認識 2.介紹同種疾病的成功病例

7、，增強患者的信心?；顒幽芰档团c外傷有關(guān) 1.加強基礎(chǔ)護理，幫助病人更衣。 2.教會病人使用床頭鈴。 知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關(guān)知識 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項 術(shù) 后 護 理 環(huán) 境 病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。叉感染。 室溫控制在室溫控制在2426度之間，如溫度過低使血管痙攣度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在濕度控制在6070%。 為了保持局部溫度可用為了保持局部溫度可用60100W烤燈照

8、射，燈距烤燈照射，燈距為為3050cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。以免引起灼傷。 體 位 術(shù)后需絕對臥床術(shù)后需絕對臥床710710天，因體位改變可導(dǎo)天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動，保脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動，保持功能位。持功能位。斷指血運觀察 術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)

9、危象的高發(fā)期， 因此應(yīng)每因此應(yīng)每1-2小時觀察一次小時觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側(cè)對比，與健側(cè)對比， 1 12 2度度h指腹張力指腹張力h毛細血管充盈試驗毛細血管充盈試驗h指端小切口放血試驗指端小切口放血試驗 動脈危象動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45。C， 指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)

10、后指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿，并立即肌注罌粟堿3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端

11、側(cè)為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。通暢，顏色及出血靜脈反流所致。 靜脈危象靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛

12、細血血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯血漿樣物，仍無毛細血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機。發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術(shù)探查的時機。 抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細

13、胞之間的凝一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入脈輸入5001000ml，持續(xù)給藥，持續(xù)給藥46天，使用肝天，使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘812滴滴的速度將凝血時間延長到正常人的的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝天后停藥。使用肝素素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出分鐘后即可起抗凝

14、作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過一般每分鐘不可超過815滴，或遵醫(yī)囑。還要滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。隨時詢問患者有無不適。止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后34天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起

15、便秘。藥可抑制呼吸和引起便秘。 斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率失敗率30%30%以上，因此，為了你自己和他人的手指以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。飲 食 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，鼓勵多吃雞、魚

16、、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多促進骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動太大引起血管探視人員，防止情緒波動太大引起血管痙攣痙攣心理護理 功能鍛煉 術(shù)后早期（術(shù)后早期（2-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長收縮極輕微的關(guān)周）指導(dǎo)患者作肌肉等長收縮極輕微的關(guān)節(jié)松

17、動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。減輕水腫。 術(shù)后術(shù)后13個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。 3個月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。個月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。此時主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行手的抓握，捏持功能此時主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布要訓(xùn)練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練