等級醫(yī)院評審醫(yī)療設備與醫(yī)用耗材血透室檢查表

1、上猶縣人民醫(yī)院醫(yī)療設備與醫(yī)用耗材管理持續(xù)性改進檢查表（血液凈化）檢查項目基本要求考核方法和評分標準分值扣分得分血液凈化管理與持續(xù)改進有設備的操作規(guī)范與維護制度，符合部門標準與要求1.有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓，有操作運行和維修記錄。22.建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。13.透析機有設備檔案與記錄，檔案內容至少包括透析機的出廠信息（技術信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等。24.水處理設備符合國標要求，有設備檔案與記錄，至少包括的出廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。15、在用的透析機運轉正常，超濾準確、監(jiān)

2、測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。26、科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施，有持續(xù)改進的事實?？剖覍Υ嬖趩栴}與缺陷有改進措施。1透析用水符合要求1、有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。12、透析用水符合相關規(guī)范，達到對血液透析用水的要求管理。23、透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。14、透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格。15、有完整的水質量監(jiān)測記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。2透析液配制及各種透析器材管理符合要求1、使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。22、透析液配制有操作常規(guī)。13、有提取使用流程與登記制度。14、各種透析器材、透析液和透析粉符

3、合國家標準，存放在符合條件的庫房內。25、廢棄血液透析器有登記、有處理流程。1有透析器復用管理制度和流程，患者知情同意1、對透析器復用有明確的管理制度和流程，有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。12、復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。23、除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外,不復用其他任何透析器。14、血液透析器復用只能用于同一患者，標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者，復用及透析后字跡應不受影響，血液透析器標簽不應遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。25、復用登記記錄完整，復用案例與透析器可追溯

4、，所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名。26、血液透析器復用次數(shù)采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過20次。1急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（）1、相對固定放置，掌握急救、生命類設備的分布情況，熟悉急救、生命類設備的調配原則和放置位置。12、重要設備最好每一臺單獨建檔，對重要的設備要每天進行開機測試和進行巡檢，對使用中可能出現(xiàn)的意外情況要有處理措施，保障緊急搶救工作需要。33、各科室加強急救類、生命支持類裝備管理，確保設備時刻處于

5、良好待用狀態(tài)，加強對急救設備和生命支持設備的巡檢力度，根據(jù)巡檢結果定期進行維護保養(yǎng)并對設備的情況做一個匯總分析，有解決措施，使設備的運行情況達到持續(xù)性改進。24、使用科室應每日檢查設備狀況，發(fā)現(xiàn)故障不能自行解決的，應立即向設備科報修。 15、熟悉呼吸機、麻醉機、除顫儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀、電動吸引器、電動洗胃機、供氧及負壓裝置、氣管插管、微量注射泵、微量輸液泵、簡易呼吸器等設備操作規(guī)程并能熟練操作設備。16、職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管，制定巡檢計劃，特別是對急救設備和生命支持設備加強巡檢力度，發(fā)現(xiàn)問題反饋給科室，科室要有解決方案。1搶救設備和醫(yī)用耗材有搶救

6、應急設備和醫(yī)用耗材儲備，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能1、各科建立搶救應急設備、醫(yī)用耗材的儲備目錄，配置符合急診、搶救的基本標準，滿足急救需要。12、搶救應急設備、醫(yī)用耗材、急救車、急救儀器定位放置，熟練掌握急救車內應急設備、醫(yī)用耗材的放置位置，正確使用各種搶救設備及使用方法。13、搶救應急醫(yī)用耗材擺放時，按有效期先后順序存放，使用時按有效期先后順序，按照近期先出、先進先出、按批號發(fā)貨的使用原則，做到盡可能保持原包裝，標簽清楚，無破損、變質、過期失效。24、專人管理，每日清點，班班交接，定期檢查和維護，確保效期，做到定期檢查、保養(yǎng)、維護并作好登記。15、搶救車的搶救應

7、急設備、耗材設立專門的搶救清點登記本，標明名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、有效期，使用、補充時間等。26、保持搶救車清潔、整齊，車上和車內不能放置其它任何雜物，應處于完好的備用狀態(tài)，使用后及時補充（不能超過 2小時）。17、每周護士長要檢查一次，檢查管理執(zhí)行情況，并在登記本上做好記錄。28、無特殊情況，搶救物品不得外借，特殊情況需護士長同意。1植入性醫(yī)療器械和高值醫(yī)用耗材管理加強植入性醫(yī)療器械和高值醫(yī)用耗材的溯源管理，做到來源可追溯、去向可查詢、責任可追究1、加強植入性醫(yī)療器械的入庫信息管理，詳細記錄產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、生產(chǎn)企業(yè)、有效期、出廠日期、批號/序列號、采購金額等相關信息。32、建立植入性醫(yī)

8、療器械使用檔案，包括：使用患者姓名、患病名稱、使用科室、手術名稱、醫(yī)生姓名、植入日期、植入器械名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品注冊證編號、患者有效聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等內容。33、嚴格按照診療規(guī)范使用，并向患者或其家屬履行告知義務，簽署知情同意書，在病歷中記錄植入性醫(yī)療器械的追溯登記信息，做到使用守規(guī)程。 14、各科室建立高值醫(yī)用耗材管理使用臺賬，詳細登記100元以上醫(yī)用耗材的購進日期、耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、病人姓名或床號、使用數(shù)量、結余數(shù)量、登記人等信息，實行有效監(jiān)管和動態(tài)管理。3醫(yī)用耗材效期管理根據(jù)醫(yī)用耗材的質量特性合理儲存，建立養(yǎng)護記錄，對庫存醫(yī)用耗材定期盤點，做到賬、貨相符。1、應按包裝、說明

9、書的溫度要求合理儲存，倉庫實行色標管理。12、采取避光、遮光、通風、防潮、防蟲、防鼠等措施，對衛(wèi)生環(huán)境、儲存設施設備、安全消防設施的運行狀態(tài)等進行檢查和調控，有溫濕度記錄和設備運行維護保養(yǎng)記錄。13、區(qū)域劃分合理，合格與不合格、過期失效醫(yī)用耗材分開存放，防止污染、差錯或混淆。24、應按品種、批號上架或驗收，便于先進先出、近期先出、按批號發(fā)貨。15、驗收入庫后，對耗材的外觀、包裝、質量等進行養(yǎng)護檢查并記錄，明確重點養(yǎng)護對象，如：首營品種、近效期、有效期較短、質量不穩(wěn)定、近期出現(xiàn)過質量問題、儲存時間較長、藥監(jiān)部門重點監(jiān)控的品種，以及有溫濕度、避光等特殊儲存條件要求的品種等。養(yǎng)護人員應當定期匯總、分

10、析養(yǎng)護信息，填寫?zhàn)B護記錄。36、質量可疑的，近效期的，不合格醫(yī)用耗材有預警，應有明顯標示。17、對效期醫(yī)用耗材實行效期管理，進行有效監(jiān)管，每月底對效期醫(yī)用耗材實行“0”效期報告；28、定期對庫存醫(yī)用耗材清點、核對，做到賬、物、票、款相符，盤點發(fā)現(xiàn)差異時，應及時查找原因，采取糾正和預防措施,。29、一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。1醫(yī)療設備管理醫(yī)療設備檔案齊全、賬目明晰，有設備狀態(tài)標識牌，有外觀提示信息、功能作用、使用方法、操作規(guī)程1、建立完整的設備登記檔案，登記科室、設備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、產(chǎn)品系列號、生產(chǎn)廠家、供應公司、安裝日期、購置金額、是否捐贈、狀況性能、注冊證號、有操作規(guī)程、保

11、養(yǎng)、使用記錄、維修記錄。做到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。52、實行設備三級保養(yǎng)： （1）日常保養(yǎng)，對儀器設備的環(huán)境衛(wèi)生、緊固松動的螺絲和零部件及電源電壓等方面的監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保養(yǎng)范圍大多在儀器設備的外部，每周進行一次并填寫保養(yǎng)記錄。1（2）一級保養(yǎng)，按計劃對儀器設備的各項技術指標進行檢查和測試，檢查有無異常情況（如聲音、溫度、被測數(shù)據(jù)、標準值偏差、指示燈等）并填寫保養(yǎng)記錄單。1（3）二級保養(yǎng)即預防性檢修，主要是檢查儀器設備的主體部分或主要部件，調整精度，必要時更換易損部件，并進行磨損的測試和鑒定，為編制修理計劃提供依據(jù)。13、各科對醫(yī)療設備要有三種狀態(tài)標識牌（綠、黃、紅色

12、）管理、提示信息，懸掛或粘貼在設備上，能直觀了解設備故障時間、故障原因、設備保養(yǎng)時間和保養(yǎng)人信息。24、對大型和急救醫(yī)療設備要專人負責、定期保養(yǎng),對操作使用人員定期進行考核制度,加強醫(yī)療設備使用人員的技術培訓，提高設備使用的完好率。1不良反應管理定期收集、上報醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材不良反應（事件）1、定期收集、上報醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）、一次性使用無菌器械、設備醫(yī)療器械不良反應（事件），數(shù)量及質量符合規(guī)定，不良反應在病歷中有注明。12、有歸檔登記表，填寫登記不良反應名稱、發(fā)生時間、懷疑醫(yī)用耗材（器械）品種、使用方法、生產(chǎn)廠家、批號、處理措施、報告人等信息；33、有不良事件監(jiān)測報告制度與程序，有鼓勵相關不良事件監(jiān)測與報告措施和分析報告記錄，有改進措施并得到落實。1化學危險品化學危險品安全存儲管理，出現(xiàn)損傷的處理規(guī)程1、科室有化學危險品安全管理制度、管理方案和人員崗位職責，盡可能消除或減少處理化學危險品過程中潛在的危險。12、各科室有完整的化學危險品使用、消耗等登記資料，帳物相符，各科室指定專人每月清點1次，并有記錄13、加強化學危險品監(jiān)管，科室嚴格遵守正確的化學危險品儲存方法，固定放置地點，分區(qū)域、轉櫥專柜保管。重點是易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。24、建立化學危險品清單與應急處理一覽表，放置在危險品