腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴課件

1、濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮腹腔鏡下子宮(zgng)(zgng)雙附件切除雙附件切除+ +盆腔淋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)巴結(jié)清掃術(shù) 王琳琳王琳琳20142014年年9 9月月0303日日 第一頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容第二頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴一、一、“微創(chuàng)微創(chuàng)”的概念的概念(ginin)v 微創(chuàng)微創(chuàng)-顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組織的破顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組織的破

2、壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功能的影響，減少壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功能的影響，減少對人體的傷害。對人體的傷害。v 優(yōu)勢優(yōu)勢(yush)(yush)：1.1.傷口小，避免了腹壁切口；傷口小，避免了腹壁切口； 2. 2.縮短住院時間；縮短住院時間； 3. 3.降低費用。降低費用。第三頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴二、腹腔鏡手術(shù)二、腹腔鏡手術(shù)(shush)適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 1、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜異位(y wi)(y wi)證；證；2 2、 異位妊娠；異位妊娠；3 3、子宮肌瘤；、子宮肌瘤；4 4、卵巢囊腫；、

3、卵巢囊腫；5 5、盆腔炎；、盆腔炎；6 6、不孕癥；、不孕癥；7 7、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌 宮頸癌，盆底重建等。宮頸癌，盆底重建等。 第四頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴三、用物準(zhǔn)備三、用物準(zhǔn)備(zhnbi)v儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備：顯示器，攝像系統(tǒng)，冷光源，氣腹機，二氧：顯示器，攝像系統(tǒng)，冷光源，氣腹機，二氧化碳?xì)怏w化碳?xì)怏w(qt)(qt)，單雙極電刀機器，超聲刀機器。，單雙極電刀機器，超聲刀機器。第五頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴三、用物準(zhǔn)備三、

4、用物準(zhǔn)備(zhnbi)v 一次性物品準(zhǔn)備一次性物品準(zhǔn)備：11#11#刀片，刀片，0#-Vicryl0#-Vicryl、3/0-Vicryl3/0-Vicryl各一根，各一根，2020* *200200腔鏡套兩個，吸引器管，普通引流管腔鏡套兩個，吸引器管，普通引流管兩根，引流袋三個，否留氏尿管，子宮兩根，引流袋三個，否留氏尿管，子宮(zgng)(zgng)用無菌無用無菌無紡布，紡布，3000ml3000ml溫鹽水溫鹽水v無菌敷料準(zhǔn)備無菌敷料準(zhǔn)備：耳包底包，無菌手術(shù)衣：耳包底包，無菌手術(shù)衣v 無菌器械準(zhǔn)備無菌器械準(zhǔn)備：婦鏡器械，腹腔鏡基礎(chǔ)器械，鏡頭一套：婦鏡器械，腹腔鏡基礎(chǔ)器械，鏡頭一套，無菌雙極

5、一套，康基舉宮器一套，超刀手柄、鑰匙一，無菌雙極一套，康基舉宮器一套，超刀手柄、鑰匙一套。套。第六頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟1 1、外陰陰道消毒鋪巾，腹部常規(guī)消毒鋪巾。、外陰陰道消毒鋪巾，腹部常規(guī)消毒鋪巾。2 2、同時、同時(tngsh)(tngsh)， 將康基舉宮器置入宮腔，然后為病人進(jìn)將康基舉宮器置入宮腔，然后為病人進(jìn)行導(dǎo)尿。行導(dǎo)尿。（操作結(jié)束后，操作者需更換手套）（操作結(jié)束后，操作者需更換手套）第七頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子

6、宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 3 3、取臍與劍突的中點、取臍與劍突的中點1CM1CM切口，穿入氣腹針，檢查提示進(jìn)腹切口，穿入氣腹針，檢查提示進(jìn)腹腔，充入氣體壓力達(dá)腔，充入氣體壓力達(dá)13mmhg13mmhg，流量，流量(liling)(liling)為為12/min,12/min,穿入穿入10CM10CM套管，放置監(jiān)視鏡頭，取頭低腳高位，再于雙側(cè)中套管，放置監(jiān)視鏡頭，取頭低腳高位，再于雙側(cè)中下腹再切下腹再切4 4個個0.5CM0.5CM切口，放置操作器械。切口，放置操作器械。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第八頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮

7、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 4 4、打開右側(cè)盆側(cè)腹膜，右側(cè)圓韌帶外、打開右側(cè)盆側(cè)腹膜，右側(cè)圓韌帶外1/31/3處超刀切斷，處超刀切斷，同法處理左側(cè)圓韌帶，同法處理左側(cè)圓韌帶，提起右側(cè)圓韌帶近端及提起右側(cè)圓韌帶近端及附件，使骨盆附件，使骨盆(gpn)(gpn)漏斗韌帶伸展。漏斗韌帶伸展。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第九頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 5 5、剪開上方的腹膜及分離闊韌帶后葉，顯露卵巢動、剪開上方的腹膜及分離闊韌帶后葉，顯露卵巢動、靜脈，雙極封閉、靜脈，雙極封閉(fngb)(fngb)血管，超刀

8、切斷卵巢動靜脈，血管，超刀切斷卵巢動靜脈，提起圓韌帶近端，沿子宮旁剪開闊韌帶前葉腹膜，提起圓韌帶近端，沿子宮旁剪開闊韌帶前葉腹膜，分離并橫行剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱達(dá)宮頸分離并橫行剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱達(dá)宮頸外口水平。外口水平。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 6 6、于骨盆漏斗韌帶斷端處向同側(cè)髂總動脈方向剪、于骨盆漏斗韌帶斷端處向同側(cè)髂總動脈方向剪開后腹膜。于右側(cè)漏斗韌帶下緣橫行剪開闊韌帶前、開后腹膜。于右側(cè)漏斗韌帶下緣橫行剪開闊韌帶前、后葉腹膜，再向下分別剪開前

9、后腹膜，下推膀胱方法后葉腹膜，再向下分別剪開前后腹膜，下推膀胱方法(fngf)(fngf)同左側(cè)。緊貼右側(cè)卵巢，超刀切斷右側(cè)卵巢固同左側(cè)。緊貼右側(cè)卵巢，超刀切斷右側(cè)卵巢固有韌帶。有韌帶。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十一頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十二頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 7 7、分離分離(fnl)(fnl)腰大肌上的脂肪結(jié)締組織，顯露其上的生腰大肌上的脂肪結(jié)締組織，顯露其上的生殖股

10、神經(jīng)。自上而下鈍性殖股神經(jīng)。自上而下鈍性+ +銳性清除右側(cè)髂總和髂外動銳性清除右側(cè)髂總和髂外動脈前及其周圍的淋巴脂肪組織。繼續(xù)游離髂外靜脈前脈前及其周圍的淋巴脂肪組織。繼續(xù)游離髂外靜脈前面的淋巴脂肪組織，并向外牽拉，顯露出髂內(nèi)動脈，面的淋巴脂肪組織，并向外牽拉，顯露出髂內(nèi)動脈，分離其間的淋巴脂肪組織。于髂血管的最下端分離腹分離其間的淋巴脂肪組織。于髂血管的最下端分離腹股溝深淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈交叉處。股溝深淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈交叉處。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十三頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴 8 8

11、、將膀胱向內(nèi)側(cè)舉起，顯露、將膀胱向內(nèi)側(cè)舉起，顯露(xinl)(xinl)髂外靜脈，進(jìn)入閉髂外靜脈，進(jìn)入閉孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在閉孔神經(jīng)上方，自下而上孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在閉孔神經(jīng)上方，自下而上分離閉孔窩淋巴脂肪組織。分離閉孔窩淋巴脂肪組織。9 9、同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。、同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。 10 10、分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松結(jié)締組織、分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松結(jié)締組織，使直腸離開陰道。，使直腸離開陰道。四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十四頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴1111、打開闊

12、韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱。、打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱。雙雙極電凝離斷雙側(cè)輸尿管隧道前后葉，充分極電凝離斷雙側(cè)輸尿管隧道前后葉，充分(chngfn)(chngfn)推開推開輸尿管輸尿管。打開子宮直腸間隙，下推直腸。距宮旁。打開子宮直腸間隙，下推直腸。距宮旁3 3厘米處厘米處雙極電凝離斷雙側(cè)宮骶韌帶。兩側(cè)主韌帶旁組織較厚，雙極電凝離斷雙側(cè)宮骶韌帶。兩側(cè)主韌帶旁組織較厚，且致密，不易分離，使用雙極或超聲刀阻斷血運后，距且致密，不易分離，使用雙極或超聲刀阻斷血運后，距宮旁宮旁3 3厘米處雙極電凝離斷。剪開前后穹隆，切下子宮厘米處雙極電凝離斷。剪開前后穹隆，切下子宮。四、手術(shù)四、手

13、術(shù)(shush)步驟步驟第十五頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴四、手術(shù)四、手術(shù)(shush)步驟步驟第十六頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴解剖暴露解剖暴露(bol)(bol)盆腔血管、神經(jīng)盆腔血管、神經(jīng)第十七頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)(shnjng)(shnjng)切斷宮骶韌帶切斷宮骶韌帶第十八頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手

14、術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴第十九頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴第二十頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴1212縫合陰道殘端，沖洗腹腔，檢查無活動性出血，縫合陰道殘端，沖洗腹腔，檢查無活動性出血，在兩處在兩處5cm5cm開口處留置開口處留置(li zh)(li zh)腹引管腹引管2 2根，（朱林教授常規(guī)根，（朱林教授常規(guī)使用骨科引流管）連接引流袋，取出器械，放氣，關(guān)腹使用骨科引流管）連接引流袋，取出器械，放氣，關(guān)腹。四、手術(shù)四、手

15、術(shù)(shush)步驟步驟第二十一頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴五、巡回護(hù)士五、巡回護(hù)士(h shi)配合要點配合要點1 1、建立靜脈留置針后接延長管；全麻成功，患者取截石、建立靜脈留置針后接延長管；全麻成功，患者取截石位，雙手并于體側(cè)，雙側(cè)肩部放置肩托位，雙手并于體側(cè)，雙側(cè)肩部放置肩托2 2、膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)彎曲、膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)彎曲(wnq)(wnq)度在度在90-10090-100度；度；3 3、腳踏放于患者左側(cè)。、腳踏放于患者左側(cè)。第二十二頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡

16、下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴五、五、巡回巡回(xnhu)(xnhu)護(hù)士配合要點護(hù)士配合要點5 5、顯示器放于手術(shù)臺右后方，略傾斜，利于主刀及助、顯示器放于手術(shù)臺右后方，略傾斜，利于主刀及助手手(zhshu)(zhshu)觀看。觀看。第二十三頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴6 6、超聲刀要進(jìn)行、超聲刀要進(jìn)行(jnxng)(jnxng)冷啟動，手柄與線接好后再開電源冷啟動，手柄與線接好后再開電源。五、五、巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士配合(pih)(pih)要點要點第二十四頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人

17、民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴六、器械六、器械(qxi)護(hù)士配合要點護(hù)士配合要點 1 1、物品準(zhǔn)備齊全，以免物品不全延長手術(shù)時間。、物品準(zhǔn)備齊全，以免物品不全延長手術(shù)時間。 2 2、術(shù)前須熟知手術(shù)過程，了解盆腔的解剖知識。、術(shù)前須熟知手術(shù)過程，了解盆腔的解剖知識。 3 3、熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關(guān)節(jié)的松緊性。、熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關(guān)節(jié)的松緊性。 4 4、物品要嚴(yán)格分開，防止污染器械。、物品要嚴(yán)格分開，防止污染器械。 5 5、觀察、觀察(gunch)(gunch)電子顯示鏡，根據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，快電子顯示鏡，根據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，快、準(zhǔn)、穩(wěn)地傳器械

18、，減少不必要的等待時間。、準(zhǔn)、穩(wěn)地傳器械，減少不必要的等待時間。第二十五頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴體會體會(thu)v 該手術(shù)該手術(shù)(shush)(shush)是切除范圍最廣，技術(shù)難度最大的婦科腹腔是切除范圍最廣，技術(shù)難度最大的婦科腹腔鏡手術(shù)鏡手術(shù)(shush)(shush)，極易損傷臟器。，極易損傷臟器。v 器械護(hù)士器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，并及時清除操作鉗夾上凝應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，并及時清除操作鉗夾上凝固的炭化組織，使手術(shù)者止血迅速安全，熟練掌握各固的炭化組織，使手術(shù)者止血迅速安全，熟練掌握各種器械使用原理和方法，與

19、醫(yī)生密切配合，以保證手種器械使用原理和方法，與醫(yī)生密切配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥發(fā)生。第二十六頁，共三十一頁。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)講訴體會體會(thu)v 巡回護(hù)士巡回護(hù)士在期間要控制在期間要控制(kngzh)(kngzh)手術(shù)室人員的出入，避手術(shù)室人員的出入，避免工作人員不必要的出入手術(shù)室，還應(yīng)注意有無違免工作人員不必要的出入手術(shù)室，還應(yīng)注意有無違背無菌原則的出現(xiàn)。密切觀察生命體征及病情變化背無菌原則的出現(xiàn)。密切觀察生命體征及病情變化，并保證各儀器性能良好，手術(shù)結(jié)束檢查患者受壓，并保證各儀器性能良好，手術(shù)結(jié)束檢查患者受