XXXX--冠心病調(diào)脂策略

1、NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39冠心病等危癥冠心病等危癥

2、心肌梗死心肌梗死 不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛 PTCA/CABG PTCA/CABG史史 有臨床顯著缺血證據(jù)有臨床顯著缺血證據(jù) 冠心病冠心病 非冠脈粥樣硬化疾病非冠脈粥樣硬化疾病( (周?chē)車(chē)鷦?dòng)脈病，動(dòng)脈病，PAD)PAD) 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 頸動(dòng)脈病，包括頸動(dòng)脈病，包括TIATIA和卒中和卒中 糖尿病糖尿病 2 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素個(gè)以上危險(xiǎn)因素 10 10 年危險(xiǎn)年危險(xiǎn) 20% 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3940353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSP

3、ROSPERWOSCOPSASCOT*Cardiac death or nonfatal MI大型臨床研究結(jié)果證實(shí)：大型臨床研究結(jié)果證實(shí)：他汀類(lèi)藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無(wú)明顯差異他汀類(lèi)藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無(wú)明顯差異Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 普伐他丁普伐他丁來(lái)適可來(lái)適可來(lái)來(lái)適適可可 Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 在在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后名

4、平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年年總死亡率總死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中風(fēng)中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P0.001- 19%P=0.048來(lái)適可臨床研究來(lái)適可臨床研究療程療程：研究題目研究題目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME研究人群及結(jié)果研究人群及結(jié)果 研究時(shí)期研究時(shí)期2.50.81病人數(shù)病人數(shù)4291,054365是否發(fā)表是否發(fā)表+-+-老年患者的發(fā)病率和死亡率

5、的老年患者的發(fā)病率和死亡率的 一級(jí)預(yù)防研究一級(jí)預(yù)防研究輕、中度冠心病患者輕、中度冠心病患者高脂血癥高脂血癥預(yù)防預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄的發(fā)生術(shù)后再狹窄的發(fā)生腎移植患者中冠心病的預(yù)防性腎移植患者中冠心病的預(yù)防性 研究研究冠脈血管成形術(shù)后的二級(jí)冠脈血管成形術(shù)后的二級(jí)預(yù)防研究預(yù)防研究3.53.552,1001,6776,000重度粥樣硬化患者的心血管重度粥樣硬化患者的心血管危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性7008090100無(wú)無(wú)MACE生存生存時(shí)間時(shí)間0.00.51.52.53.5隨機(jī)年數(shù)隨機(jī)年數(shù)安慰劑安慰劑2.03.04.01.0Serruys et al. JAMA 2002;287:32159ATP 專(zhuān)家委員會(huì) J

6、AMA 285：2486；2001. 5 - 16ATP 專(zhuān)家委員會(huì) JAMA 285：2486；2001. 5 - 16Pharmacoeconomics.2004;22(8):52535LIPSLIPS研究的費(fèi)效關(guān)系評(píng)價(jià)研究的費(fèi)效關(guān)系評(píng)價(jià)Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6 LIPSLIPS研究的費(fèi)效關(guān)系評(píng)價(jià)研究的費(fèi)效關(guān)系評(píng)價(jià)Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6 1 1個(gè)月個(gè)月3 3個(gè)月個(gè)月半年半年1 1年年來(lái)適可 ?40mg*740.005.7117151410292057舒降之20m

7、g*762.008.862667971594318940mg*559.0011.80354106221244248普拉固10mg*760.0017.14514154230863172立普妥10mg*761.008.7126178415693137血脂康300mg*12 18.006.0018054010802160總費(fèi)用總費(fèi)用藥品藥品包裝包裝價(jià)格價(jià)格/ /單位單位每日治療每日治療費(fèi)用費(fèi)用如以如以1年為一個(gè)治療周期，使用年為一個(gè)治療周期，使用來(lái)適可來(lái)適可 比使用舒降之節(jié)約比使用舒降之節(jié)約55%（1114）的）的費(fèi)用費(fèi)用，比使用立普妥節(jié)約，比使用立普妥節(jié)約53（1062）的費(fèi)用。）的費(fèi)用。他汀類(lèi)藥

8、物的治療費(fèi)用比較他汀類(lèi)藥物的治療費(fèi)用比較24 月月4497 例急性冠例急性冠脈綜合征患者脈綜合征患者安慰劑安慰劑4 個(gè)月個(gè)月辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d辛伐他汀辛伐他汀 40mg/d x 1月，月，接著接著80mg/d 0 4 月月保守治療保守治療早期強(qiáng)化治療早期強(qiáng)化治療隨機(jī)化隨機(jī)化22322265James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z A to Z 的的Z Z期研究的主要終點(diǎn)結(jié)果期研究的主要終點(diǎn)結(jié)果0 0 1 14 48 81212161620202424月0 05 5101015152020主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率

9、 (%) (%)保守治療組保守治療組16.7%16.7%強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組14.4%14.4%P= 0.14HR= 0.89, CI : 0.76 1.04高劑量辛伐他汀的治療并不能顯著減少心血管疾病引起死亡的主要結(jié)局，以及心肌梗高劑量辛伐他汀的治療并不能顯著減少心血管疾病引起死亡的主要結(jié)局，以及心肌梗死、急性冠脈綜合征再度入院和中風(fēng)的發(fā)生。死、急性冠脈綜合征再度入院和中風(fēng)的發(fā)生。 James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716 A to Z A to Z 的的Z Z期研究的安全性結(jié)果期研究的安全性結(jié)果高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生

10、率增加高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生率增加 James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716TNTTNT研究的設(shè)計(jì)及主要療效結(jié)果研究的設(shè)計(jì)及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病例穩(wěn)定性冠心病患者患者lLDL-C: 130250 mg/dllTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C達(dá)到達(dá)到130 mg/dlTNTTNT：TreatingTreating to New Targets to New Targets John C. LaRos

11、a, et al. New Eng J Med.2005;Early release TNT TNT研究的安全性結(jié)果研究的安全性結(jié)果高劑量阿托伐他?。ǜ邉┝堪⑼蟹ニ。?080mgmg）組的肝酶異常增加了組的肝酶異常增加了6 6 倍，倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件不良事件停藥停藥John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Ea

12、rly release 以以40mg40mg普伐他汀為對(duì)照普伐他汀為對(duì)照大規(guī)模循證醫(yī)大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究再次證學(xué)研究再次證明來(lái)適可具有明來(lái)適可具有極其卓越的安極其卓越的安全性全性、藥物間、藥物間相互作用發(fā)生相互作用發(fā)生率最低率最低他汀類(lèi)藥物的肌毒性他汀類(lèi)藥物的肌毒性 他汀類(lèi)藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病，他汀類(lèi)藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病， 表現(xiàn)：為肌痛或肌無(wú)力，并伴有表現(xiàn)：為肌痛或肌無(wú)力，并伴有肌酸磷酸激酶升肌酸磷酸激酶升高至正常上限的高至正常上限的1010倍以上倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類(lèi)藥物濃度；的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類(lèi)藥物濃度； 發(fā)

13、生率大約是發(fā)生率大約是0.1%0.1%，且與劑量相關(guān)；，且與劑量相關(guān)； 危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭；可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭；澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會(huì)（澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會(huì)（ADRACADRAC）公報(bào)：公報(bào)：使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險(xiǎn)增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險(xiǎn)增加的因素 通過(guò)通過(guò)CYP3A4CYP3A4代謝而抑制他汀類(lèi)藥代謝而抑制他汀類(lèi)藥物代謝的物質(zhì)物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑，環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑， 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、吡咯抗真菌類(lèi)藥物、蛋白酶抗

14、生素、吡咯抗真菌類(lèi)藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁抑制劑、葡萄柚果汁通過(guò)其他作用方式抑制他汀類(lèi)藥通過(guò)其他作用方式抑制他汀類(lèi)藥物代謝的藥物物代謝的藥物吉非貝齊吉非貝齊疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病疾病高齡高齡 歲歲大劑量服用他汀類(lèi)藥物大劑量服用他汀類(lèi)藥物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1） 阿托伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀臨床上常用的經(jīng)過(guò)臨床上常用的經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素細(xì)胞色素CYP450 3A4CYP450 3A4同工酶進(jìn)行氧化的藥物同工酶進(jìn)行氧化的藥物 Emst

15、,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)紅霉素紅霉素非洛地平非洛地平利多卡因利多卡因奎尼丁奎尼丁維拉帕米維拉帕米華法令（主要）華法令（主要）環(huán)孢素環(huán)孢素硝苯吡啶硝苯吡啶 來(lái)適可來(lái)適可與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)很少發(fā)生藥物間相互作用很少發(fā)生藥物間相互作用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A.

16、 Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀來(lái)適可來(lái)適可 不良反應(yīng)不良反應(yīng)藥物積聚藥物積聚來(lái)適可來(lái)適可 的途徑的途徑較危險(xiǎn)的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP 450 3A4CYP 450 2C9與與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物相互作用的常用藥物 心血管藥物心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗劑華法令，鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類(lèi)，地高辛，氯吡格雷，貝特類(lèi)，地高辛，煙酸煙酸) 抗菌藥抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素克拉霉素、紅霉素) 抗哮喘藥物抗哮喘藥物 (茶堿茶堿) 免疫抑制劑免疫抑制劑 (環(huán)孢素環(huán)孢素) 胃腸道藥物胃腸道藥物 (

17、奧美拉唑奧美拉唑 )0 02 24 46 68 8101012121414氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀對(duì)對(duì)27422742例他汀治療的血脂異常患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果：例他汀治療的血脂異?；颊叩臄?shù)據(jù)分析結(jié)果：氟伐他汀與其它藥物間的相互作用發(fā)生率最低。氟伐他汀與其它藥物間的相互作用發(fā)生率最低。藥物相互作用發(fā)生率（）Drug Saf.2005;28(3):26375對(duì)對(duì)2742例他汀治療的血脂異?；颊叩臄?shù)據(jù)分析結(jié)果：例他汀治療的血脂異?；颊叩臄?shù)據(jù)分析結(jié)果：0 010102020303040405050606070708080CYP3A4CYP3A4抑制劑抑制劑地高辛地高辛貝特貝特

18、/ /煙酸煙酸有害的他汀有害的他汀-藥物相互作用的發(fā)生率為藥物相互作用的發(fā)生率為6.9，其中他汀與，其中他汀與CYP3A4抑制劑的相互作抑制劑的相互作用最常見(jiàn)。用最常見(jiàn)。Drug Saf.2005;28(3):26375藥物間相互作用藥物間相互作用無(wú)藥物間相互作用無(wú)藥物間相互作用* 基于標(biāo)簽基于標(biāo)簽環(huán)孢素環(huán)孢素?zé)熕釤熕岽蟓h(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素酯類(lèi)抗生素 唑類(lèi)抗真菌藥唑類(lèi)抗真菌藥 藥物種類(lèi)藥物種類(lèi)來(lái)適可來(lái)適可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米維拉帕米選自選自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;

19、17:257277.Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690FDAFDA數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)：氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少 FDAFDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)（不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)（1997.111997.112000.32000.3）v 病史病史 男性男性 6060歲歲 平素體健平素體健 血壓正常血壓正常 無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病 清晨清晨慢跑中突然劇烈慢跑中突然劇烈胸痛胸痛 大汗大汗 v ECG ECG 急性下壁急性下壁MIMI v 1 1月前血糖月前血糖 肝腎功正常肝腎功正常 血脂不詳血脂不詳v 診斷診斷 冠心病冠心病 AMIAMI（下壁）（下壁）A

20、MIAMI患者應(yīng)在何時(shí)化驗(yàn)血脂患者應(yīng)在何時(shí)化驗(yàn)血脂? ? A A 24 24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) B 48B 48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) C 72C 72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) D D 一周內(nèi)一周內(nèi) E E 出院前出院前 ？下列哪些觀點(diǎn)正確下列哪些觀點(diǎn)正確? ? A A 待血脂化驗(yàn)結(jié)果后待血脂化驗(yàn)結(jié)果后 盡早服用調(diào)脂藥物盡早服用調(diào)脂藥物 B B 未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí)未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí) 可先服他汀可先服他汀 C C 出院前服用調(diào)脂藥物出院前服用調(diào)脂藥物 D D 以上都對(duì)以上都對(duì) ？該患者在心肌梗死后第該患者在心肌梗死后第5 5天血脂天血脂 TC4.8mmol/L TC4.8mmol/L TG2.6mmolTG2.6mmol/L /L HDL0.8mmolHDL0.8mmol/L /L LDL2.5mmol/L LDL2.5mmol/L 代表基線血脂水平代表基線血脂水平? ? 選何藥選何藥 A A 代表代表 可用貝特類(lèi)