骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南

1、骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（轉(zhuǎn)載）發(fā)表者：？482人已訪問(wèn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)分會(huì)骨（osteoarthritis,OA）是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝及遺傳等因素有關(guān)。OA在中年以后多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為10%-17%,60歲以上為50%,而在75歲以上人群則高達(dá)80%。該病有一定的致殘率。本病按病因分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。前者是指原因不明的OA,與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，多見(jiàn)于中老年人；后者是指繼發(fā)于關(guān)節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關(guān)節(jié)病、地方性關(guān)節(jié)病、

2、其他骨關(guān)節(jié)病等。有時(shí)很難鑒別原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。問(wèn)診和體格檢查可以幫助判斷病因。影像學(xué)檢查有助于繼發(fā)性O(shè)A的診斷。本病按照是否伴有臨床癥狀分為癥狀性O(shè)A和放射學(xué)OA。前者伴有明顯的OA臨床癥狀，而后者無(wú)臨床癥狀只有X線表現(xiàn)。1?臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀和體征本病好發(fā)于膝、雕、手（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)卜足（第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟卜脊柱（頸椎及腰椎）等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易活動(dòng)后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn),續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。疼痛在

3、陰冷、潮濕和雨天會(huì)加重。關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后僵硬感，活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)。關(guān)節(jié)磨擦音(感)：多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨磨擦音(感)。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無(wú)力，活動(dòng)受限。緩慢發(fā)生，早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，以后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。還可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)的絞鎖”現(xiàn)象。不同部分OA的表現(xiàn)特點(diǎn)手：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面

4、的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。膝：膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動(dòng)受限，多數(shù)有骨磨擦音。懿：男性懿關(guān)節(jié)受累多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。雕關(guān)

5、節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限?？沙霈F(xiàn)步態(tài)異常。足：跖趾關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)跑外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導(dǎo)致行走困難。脊柱：頸椎受累比較常見(jiàn)，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位。可有椎體和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動(dòng)脈可引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。特殊類型OA的表現(xiàn)特點(diǎn)該類OA屬原發(fā)性O(shè)A。原發(fā)性全身性O(shè)A:以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、雕、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈

6、發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)。根據(jù)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)將其分為兩類：結(jié)節(jié)型：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見(jiàn)，有家族聚集現(xiàn)象。非結(jié)節(jié)型：以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周。重癥患者可有紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快及C反應(yīng)蛋白（CRP）增高等。侵蝕性炎癥性O(shè)A:常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見(jiàn)明顯的增生性滑膜炎、免疫復(fù)合物沉積和血管翳的形成。少數(shù)患者最終發(fā)展為類風(fēng)濕(RA),有的患者合并干燥綜合征(SS)。X線可見(jiàn)明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化

7、，晚期可見(jiàn)明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH):是一種特殊的脊柱骨質(zhì)增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者較多。病變累及整個(gè)脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化，伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X線可見(jiàn)特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A

8、患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可顯示輕度白細(xì)胞增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主。滑液分析有助于排除其他關(guān)節(jié)疾病。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查不僅可以幫助確診OA,而且有助于評(píng)估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度；評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展性和治療反應(yīng)；及早發(fā)現(xiàn)疾病或的并發(fā)癥。X線是常規(guī)檢查。放射學(xué)的特征性為：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等。嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診斷的重要依據(jù)。放射學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)并沒(méi)有嚴(yán)格的相關(guān)性，許多有明顯影像學(xué)改變的關(guān)節(jié)并無(wú)典型癥狀，而有典型癥狀的關(guān)節(jié)僅發(fā)生

9、輕微的影像學(xué)改變。關(guān)節(jié)間隙變窄不僅是由于關(guān)節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要原因。磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。超聲有助于檢測(cè)關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、胭窩囊腫、炎癥反應(yīng)，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性O(shè)A。2診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷OA主要根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。目前采用美國(guó)協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包含臨床和放射學(xué)（見(jiàn)表1-3）。其中手OA分類標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)放射學(xué)改變，其敏感性為92%，特異性為98%。膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特

10、異性分別為91%和86%。表1手OA分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2.10個(gè)指問(wèn)關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)2個(gè)3.掌指關(guān)節(jié)月中脹02個(gè)4.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)5.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手OA注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)表2膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2 .有骨磨擦音3 .晨僵時(shí)間030min4 .年齡38歲5 .有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝OA臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1 .近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝

11、關(guān)節(jié)疼痛2 .X線示骨贅形成3 .關(guān)節(jié)液檢查符合OA4 .年齡生40歲5 .晨僵030min6 .有骨磨擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條者可診斷膝OA表3雕OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有牌痛2 .內(nèi)旋15o45mm/1h4 .屈曲115o5 .內(nèi)旋15o6 .晨僵時(shí)間60min7 .年齡50歲8 .內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷牌OA臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有牌痛2. ESR020mm/1h3. X線示骨贅形成4. X線牌關(guān)節(jié)間隙狹窄5. 晨僵030min滿足1+2+3條，或1+2+4條或1+3

12、+4條者可診斷牌OA雕OA分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為91%和89%。該分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于區(qū)分OA和炎性關(guān)節(jié)病的意義較大，但對(duì)早期OA的診斷意義有限。鑒別診斷本病需與以下疾病鑒別。RA：多為對(duì)稱性小，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累為主，晨僵明顯，可有皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?qiáng)直性脊柱炎（AS）:本病好發(fā)于青年男性，主要侵犯舐骼關(guān)節(jié)和脊柱，也可以累及膝、踝、懿關(guān)節(jié)，常伴有肌腱端炎，晨僵明顯，患者常同時(shí)有炎性下腰痛，放射學(xué)檢查顯示舐骼，常有人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27（+）。銀屑病：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)及膝和

13、腕關(guān)節(jié)等四肢關(guān)節(jié)受累為主，關(guān)節(jié)病變常不對(duì)稱，可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指（趾）甲改變。性：本病多發(fā)于中年以上男性，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性，最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跑骨關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結(jié)晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)石。3治療治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者的患病危險(xiǎn)因素、受累關(guān)節(jié)的部位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、炎癥情況、疾病程度、伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。非

14、藥物治療非藥物治療在OA的治療中有很重要的作用。包括患者教育、運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)及物理治療等?；颊呓逃够颊吡私獗静〗^大多數(shù)預(yù)后良好，消除其思想負(fù)擔(dān)；告誡患者避免對(duì)本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式，如保護(hù)受累的關(guān)節(jié)，避免長(zhǎng)久站立、跪立和蹲位、爬樓梯、不良姿勢(shì)等；在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；家族和社會(huì)的支持與幫助對(duì)患者的治療起積極作用。運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)不同受累關(guān)節(jié)進(jìn)行不同的鍛煉，如手關(guān)節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重情況下做屈伸活動(dòng)，頸椎和腰

15、椎關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的不同方向活動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)：步行、游泳、騎自行車等有助于保持關(guān)節(jié)功能。肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量：超重會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，應(yīng)保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)；保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；對(duì)能股關(guān)節(jié)腔室OA采用骸骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的運(yùn)動(dòng)鞋”，用適合的鞋墊，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA可用楔形鞋墊輔助治療。物理治療急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)；慢性期物理治療的目的是以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。物理治療減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。藥物治療主要分為控制癥狀的藥物、改

16、善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑?？刂瓢Y狀的藥物按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥。對(duì)乙酰氨基酚：由于老年人對(duì)非管體類抗炎藥（NSAIDs）易發(fā)生不良反應(yīng)，且OA的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素，故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對(duì)乙酰氨基酚，每次，每日2-3次口服，每日劑量不超過(guò)4g。主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀和肝毒性。NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕癥所致的疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NSAI

17、Ds應(yīng)使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險(xiǎn)因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑或非選擇性NSAIDS+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)則應(yīng)慎用NSAIDs?？傊?，藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者個(gè)人的基礎(chǔ)情況，對(duì)老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物應(yīng)用參見(jiàn)RA一章。阿片類藥物：對(duì)急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí)，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對(duì)胃黏膜無(wú)明顯不良影響。該類制劑應(yīng)從低劑量開(kāi)始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可

18、減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4-6個(gè)月。透明質(zhì)酸（玻璃酸）：非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（玻璃酸）類制劑治療，對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對(duì)輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個(gè)療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。NSAIDs:肌肉注射起效快，胃腸道反應(yīng)不明顯。NSAIDs:局部外用NSAIDs制劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)小。辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗感覺(jué)神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。骨慢作用藥（DMOAD）及軟骨保護(hù)劑此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見(jiàn)效，故稱骨慢作用藥，具有降低基質(zhì)