安全評(píng)價(jià)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、安全評(píng)價(jià)資質(zhì)申請(qǐng)表（危險(xiǎn)化學(xué)品包裝物、容器定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)安全評(píng)價(jià)）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（蓋章）地 址：法人代表：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局填表日期： 年 月 日填 報(bào) 說(shuō) 明1、申報(bào)機(jī)構(gòu)其注冊(cè)安全評(píng)價(jià)人員中應(yīng)有相關(guān)基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)（如化學(xué)工程、化工機(jī)械、無(wú)損檢測(cè)、焊接、高分子化學(xué)等）技術(shù)人員。2、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰?，或與具有相應(yīng)檢測(cè)檢驗(yàn)資格的法定機(jī)構(gòu)建立技術(shù)合作關(guān)系（申報(bào)時(shí)需提供相應(yīng)的技術(shù)合作協(xié)議或合同等相關(guān)資料）。3、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不得有缺項(xiàng)。4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)時(shí)間。5、安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)由國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)須

2、持證開(kāi)展工作。6、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)。基 本 情 況機(jī)構(gòu)中文名稱(chēng)機(jī)構(gòu)英文名稱(chēng)中文地址英文地址法定代表人聯(lián)系人電 話(huà)傳 真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照注冊(cè)號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)注冊(cè)（開(kāi)辦）資金（萬(wàn)元）注冊(cè)安全評(píng)價(jià)人員數(shù)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況：（可加附頁(yè)）安 全 評(píng) 價(jià) 人 員評(píng)價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)人姓 名職 務(wù)職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間資格注冊(cè)號(hào) 安 全 評(píng) 價(jià) 人 員姓 名職 務(wù)職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間資格注冊(cè)號(hào)安 全 評(píng) 價(jià) 人 員姓 名職 務(wù)職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間資格注冊(cè)號(hào)安全評(píng)價(jià)人員安全工作簡(jiǎn)歷（上表所列人員每人一頁(yè)）姓名性別出生日期電話(huà)手機(jī)E-Mail簡(jiǎn)歷：簽字：檢 測(cè) 檢 驗(yàn) 人 員 一 覽 表姓 名性別年齡文化程度職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)現(xiàn)在部門(mén)崗位從事本崗位年限備注技 術(shù) 專(zhuān) 家姓 名性別年齡職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間主 要 技 術(shù) 設(shè) 備序號(hào)名 稱(chēng)型 號(hào)數(shù)量完好狀況用 途備 注初 審 情 況省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)審查意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日文 件 審 查 情 況法人資格：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全評(píng)價(jià)人員：技術(shù)專(zhuān)家：工作場(chǎng)地：內(nèi)部管理規(guī)章制度和質(zhì)量管理手冊(cè)：技術(shù)設(shè)備：主審人： 核準(zhǔn)人：年 月 日結(jié) 論國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)