心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別與治療o 概 念o 發(fā)病原因o 發(fā)病機制 o 臨床表現(xiàn)o 輔助檢查 o 診斷標(biāo)準(zhǔn) o 治 療概 念o 心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。o 肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?，主要包括：o 支氣管哮喘：一種過敏性疾病，兒童多見。o 喘息性慢性支氣管炎：多見老年人或中年人，兒童期較少。 o 各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時腫瘤生長在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等。發(fā)病原因心源性哮喘o 主要病因：o 左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴張型心

2、肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。o 左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。o 左心室容量負(fù)荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)。o 左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。o 嚴(yán)重心律失常：如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。o 心外疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補液過量、腎炎、腎衰竭等。支氣管哮喘o 主要因素：o 宿主因素（遺傳因素）o 1.家族中有哮喘病史o 2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史o 3.

3、 患者自身屬于過敏體質(zhì)o 環(huán)境因素o 1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）o 2.某些食物（堅果、牛奶、花生、海鮮類等）o 3.藥物過敏發(fā)病機制心源性哮喘 左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細(xì)血管壓增高 肺淤血、肺水腫o 睡眠平臥位 肺血量增加o 夜間迷走神經(jīng)興奮 小支氣管收縮o 橫膈高位 肺活量減少支氣管哮喘o 變態(tài)反應(yīng)o 氣道慢性炎癥o 氣道高反應(yīng)性o 氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常o 遺傳機制o 呼吸道病毒感染o 神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常o 氣道重構(gòu)o 多種機制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有： 哮喘患者支氣管明顯狹窄臨床表現(xiàn)心源性哮喘o 最突出的表現(xiàn)最突出的表現(xiàn)

4、o陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘o 典型發(fā)作典型發(fā)作o多發(fā)生在夜間熟睡12h 后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰o輕者取坐位十余分鐘至1h 左右，呼吸困難可自動消退o嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰o最終發(fā)展為急性肺水腫o 體征體征o 原發(fā)疾病的體征原發(fā)疾病的體征 心濁音界向左下擴大 心尖抬舉性搏動 S4、瓣膜雜音o 左心衰的體征左心衰的體征 心率加快 舒張早期奔馬律 哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細(xì)濕啰音)支氣管哮喘o 癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。o 多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感

5、染、運動有等關(guān)。 o 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。o 嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解。輔助檢查心源性哮喘oX 線檢查示: 兩肺門陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴大、左心房與肺動脈段增大等。oECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。oUCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運動振幅減弱，LVEF40%。BNP/NT-proBNP應(yīng)用o 積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評估

6、。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml為排除急性心衰切點。o 積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）。o 血漿利鈉肽對慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP100 pg/ml不支持診斷）。o 心衰常規(guī)檢查： BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。2012年年ESC心衰診治指南心衰診治指南急診急診急性呼吸困難急性呼吸困難就診就診病史采集病史采集, , 體格檢查體格檢查, , ECG, ECG, 胸片胸片 + + NTproBNPNTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭

7、 高度高度不不可能可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能NTproBNPNTproBNP300pg/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 歲歲1800pg/mL 1800pg/mL - - 病人病人 75 75 歲歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005支氣管哮喘o 肺功能檢查o在哮喘發(fā)作時，呼氣流速受限。o第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期

8、流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。o可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。o 痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)評估氣道炎癥o 呼出氣NO(FeNO)濃度測定評估氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物o 變應(yīng)原（即過敏原）檢查o x線胸片檢查o 緩解期哮喘多無明顯異常。o 哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。o 并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。診斷標(biāo)準(zhǔn) 支氣管哮喘o1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 o2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為

9、主的哮鳴音，呼氣相延長。 o3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 o4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項肺功能試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20 %。o5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 o符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。治 療心源性哮喘o 尋找病因，治療病因o 治療原則o 體位：體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。o 吸氧：吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無創(chuàng)呼吸機持續(xù)氣道正壓或雙

10、水平氣道正壓（BiPAP）給氧。o 鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：嗎啡，一般35mg靜脈注射，必要時可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。o快速利尿：快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時可重復(fù)，最大量可用至200mg。o血管擴張劑：血管擴張劑： 臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達(dá)到90-100mmHg為度。o強心藥物：強心藥物：非洋地黃類：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類：對于肺水腫伴有心房顫

11、動或室上性心動過速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.20.4mg稀釋于2040ml溶液中靜推(時間15min)，2小時后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無效。o機械輔助：IABP，適用于心源性休克患者。治療治療避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 1: STEP 1: 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 2: STEP 2: 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 3: STEP 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 4: STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素和長效支氣管擴張劑 考慮使用抗白三烯制劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥 按需吸入2激動劑控制藥：每天多次用藥控制藥：每天多次用藥 吸入激素 長效支氣管擴張劑