耐藥菌感染抗菌藥物的合理使用

1、耐藥菌感染抗菌藥物的合理使用一一 抗菌藥物抗菌藥物(antibacterial drugs)簡介簡介定義：能抑制或殺滅細菌，用于防治病原微生物感染性疾病的藥物。 包括： 抗生素(antibiotics) 人工合成抗菌藥 青霉素 頭孢烯類 頭孢菌素類 頭霉烯類 -內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 抗生素 四環(huán)素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結(jié)核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥抗菌素按其作用性質(zhì)分類抗菌素按其作用性質(zhì)分類繁殖

2、期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素 族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌 與社區(qū)獲得性肺炎相比，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌（6090%），其次為肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、真菌、非典型致病原等。 早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(入院2天一4個療程/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； （3）病情嚴重（FEV110mg/d)。(二二.)PA感染的臨床表現(xiàn)感染的臨床表現(xiàn) PA為條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多為條

3、件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者。繼發(fā)于免疫功能低下的患者。 因此，當(dāng)這些具有因此，當(dāng)這些具有PA感染危險因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳感染危險因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應(yīng)黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應(yīng)考慮考慮PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應(yīng)考慮進行性減退時，應(yīng)考慮PA感染的可能。感

4、染的可能。在呼吸道標本分離到在呼吸道標本分離到PA的患者是否需要抗藥物的患者是否需要抗藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點：治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點：1.有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；2.宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣與否及時間等；他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣與否及時間等；3.正在接受非抗正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)

5、，復(fù)抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與又加重，在時間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；的病情加重；4.從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰）、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義。優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義。 一旦決定針對PA進行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。具有抗具有抗PA活性的抗菌藥物活性的抗菌藥物 1.抗P

6、A青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：包括替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。 2.抗PA頭孢菌素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦。3.抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿培南?？辜賳伟记嗝瓜╊悾喊懒_培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿培南。厄他培南厄他培南對對PA無抗菌活性。無抗菌活性。4.噻肟單酰胺菌素類：可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的革蘭陰性菌感染者，但氨曲南一般不單獨用于抗PA感染，應(yīng)聯(lián)合其他抗PA的有效藥物，可以發(fā)揮協(xié)同作用。5.抗PA喹

7、諾酮類：環(huán)丙沙星和左氧沙星都具有較強的抗PA活性，但環(huán)丙沙星的抗PA活性更強，MIC（最小抑菌濃度）值為0.5mg/L，低于左氧沙星（I.0mg/L)；左氧沙星的抗菌活性與環(huán)丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺組織濃度高，但左氧沙星通常不用于PA的肺外感染。6.氨基糖苷類：有阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素，應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最強。 抗抗PA藥物的合理使用藥物的合理使用 1.抗菌藥物的選擇： 對于分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用上述具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療。 通常采用抗PA-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)

8、合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。抗抗PA菌藥物的合理使用菌藥物的合理使用 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在-內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。 通常輕癥患者也可以采用單藥治療，但應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物；而重癥患者常需要聯(lián)合治療。 對耐藥PA感染患者的初始治療應(yīng)采用聯(lián)合治療。(三三)抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 聯(lián)合治療：主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者。 體外抗菌研究結(jié)果顯示，某些聯(lián)合治療方案存在不同程度的協(xié)同作用，如青霉烯類（亞胺培南）

9、聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時呈現(xiàn)協(xié)同作用，臨床研究結(jié)果也證實多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染患者的病死率。抗抗PA藥物的合理使用藥物的合理使用 -內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高對物聯(lián)合后均可提高對PA的抗菌活性，但氨基糖苷類的抗菌活性，但氨基糖苷類對對-內(nèi)酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。內(nèi)酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。 PA肺炎治療的國內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥，包括：肺炎治療的國內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥，包括：抗抗PA-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗氨基糖苷類，或抗PA-內(nèi)酷胺類內(nèi)酷胺類+抗

10、抗PA喹諾酮類，或抗喹諾酮類，或抗PA的喹諾酮類的喹諾酮類+氨基糖苷類；也氨基糖苷類；也可采用雙可采用雙-內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨曲南。氨曲南。 而對碳青霉烯類耐藥尤其是而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，國外肺部感染，國外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素?？箍筆A菌藥物的合理使用菌藥物的合理使用 PK/PD理論（藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)）的應(yīng)用：抗PA的青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑均屬于時間依賴性抗生素，TMIC%與臨床療效密切相關(guān)。這類藥物需日劑量分34次給藥，以延長藥物與PA

11、的接觸時間，加強殺菌作用，提高臨床療效。 抗PA碳青霉烯類屬于時間依賴性但抗菌后效應(yīng)持續(xù)時間較長的抗生素，可通過延長滴注時間提高對PA嚴重感染的療效，如美羅培南、亞胺培南和多尼培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注23h，目的是延長給藥間隔內(nèi)血藥濃度高于MIC的時間?？箍筆A菌藥物的合理使用菌藥物的合理使用 氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，Cmax/MIC與細菌清除率和臨床有效率密切相關(guān)，同時腎小管上皮細胞與耳蝸毛細胞對較高濃度的氨基糖苷類攝取有“飽和”現(xiàn)象。國外大量文獻報道日劑量單次給藥可保證療效，減少耳、腎毒性，遏制細菌耐藥性，故臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。(三三)抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 抗PA的氟喹諾酮類藥物主要有環(huán)丙沙星和左氧沙星，均為濃度依賴性抗菌藥物，AUC（血藥濃度-時間曲線下面積、藥時曲線下面積）/MIC與臨床有效率相關(guān)性最高。日劑量單次給藥可提高臨床療效，但其毒性具有濃度依賴性。 目前左氧沙星因半衰期較長，推薦日劑量單次給藥，但環(huán)丙沙星由于其半衰期較短，且單次給藥會明顯增加不良反應(yīng)，故依然采用日劑量分23次給藥的方案。 療程：1.對于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8d療程。2.如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦1014d療程；3.特殊情況下可以適當(dāng)延長。