支氣管熱成型治療課件

1、支氣管熱成型術在哮喘中的應用陳獻亮河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科支氣管熱成型治療目錄哮喘定義支氣管平滑肌在哮喘中的地位支氣管熱成型術原理臨床證據(jù)病人入選標準及安全性分析支氣管熱成型治療哮喘概述：患病率，發(fā)病率和死亡率Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics, National Health Statistics Report: Asthma Prevalence, Health Care Use, and Mortality: United States, 20052009

2、: 2460 萬人 診斷為哮喘1280 人 經歷過哮喘發(fā)作180萬人因哮喘而赴急診或就診456,000 因哮喘發(fā)作而住院治療3,447 因重癥哮喘發(fā)作而死亡在美國每天因哮喘發(fā)作而死亡的人數(shù)達到9人Annual incidence, based on 2007 data支氣管熱成型治療Asthmatic Airway平滑肌在哮喘發(fā)作中的地位Normal AirwayAsthma Attack支氣管熱成型治療ASM的增生和肥大導致氣道壁增厚，氣道幾何形狀改變;平滑肌自身緊張性和收縮性增強，從而使哮喘患者氣道高反應性增加。ASM細胞數(shù)目少量增加即可對氣道高反應性產生顯著影響。因此，ASM不僅參與哮喘

3、的發(fā)病，而且還是決定氣道高反應性大小的最重要因素。5平滑肌在哮喘發(fā)作中的地位支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療 支氣管熱塑型術是哮喘治療領域一項創(chuàng)新性治療手段，其能夠減少氣道平滑肌數(shù)量，從而減輕支氣管收縮程度、降低哮喘發(fā)作頻率。 其原理是通過一個特殊導管電極嚴格控制作用于氣道壁的射頻電能，使氣道壁加熱至特定溫度。這種射頻電能可適用于直徑310 mm的大多數(shù)氣道。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療原理熱消融支氣管平滑肌 (ASM)減少支氣管痙攣減少哮喘發(fā)作改善哮喘生活質量支氣管熱成型治療支氣管熱塑型治療原理支氣管熱塑型術與常規(guī)射頻消融的治療原理相似，但其使用連續(xù)反饋方式釋放能量，嚴格控制組織加熱過

4、程，從而在沒有氣道穿孔或狹窄前提下最大程度減少氣道平滑肌數(shù)量。 支氣管熱成型治療使用Alair 系統(tǒng)進行支氣管熱塑型術支氣管熱成型治療射頻能量的釋放溫度控制：每10秒將氣道壁加熱到65 - 不會對上皮細胞造成永久性傷害支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術操作 雖然支氣管熱塑型術在概念上簡單易行，但其實際操作較復雜，需要有經驗的支氣管鏡醫(yī)師完成。 支氣管熱塑型術在患者清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行。除右肺中葉外，主支氣管遠端直徑為310 mm的所有可進入氣道均可在支氣管鏡直視下接受操作。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術操作 ABTS通過擴張的電極網(wǎng)不斷激活，由遠及近地逐個處理各氣道，連續(xù)而不重復。支氣管熱整形治療

5、過程分3次進行，每次歷時不超過1小時，兩次操作的時間間隔為3周。 由于一次性處理整個氣管和支氣管樹可能導致哮喘惡化或彌漫性氣道水腫，故分次治療可將上述風險降至最低。 臨床醫(yī)師還應避免每次操作時間過長。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術操作步驟 操縱支氣管鏡進入最先處理氣道，到達氣道最遠端區(qū)域，調整支氣管鏡位置至視野清晰，并確定處理靶點； 將導管導入支氣管鏡工作通道，直至其出現(xiàn)于視野中； 到達靶區(qū)域后，張開電極網(wǎng)，直到4個電極牢固接觸氣道壁，并避免電極過度張開，臨床醫(yī)師在直視下確認電極是否正確接觸氣道壁； 電極網(wǎng)正確定位并張開后，操作者通過腳踏啟動能量釋放； 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術操作步驟

6、 控制器根據(jù)預置處理參數(shù)自動釋放能量，時間約為10秒鐘。 在每次激活后，操作者應將電極網(wǎng)部分收攏，并向近端移動約5 mm，緊靠前一個激活位點但不與之重疊，之后再次張開電極網(wǎng)。 該過程須沿靶氣道全長重復進行，并根據(jù)治療計劃在氣道中逐個進行。 由于支氣管鏡、導管和氣道間存在相對移動的可能性，故電極網(wǎng)的定位須參照解剖標志。臨床醫(yī)師在治療時可參考氣道掛圖選擇進鏡路徑。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術操作步驟 成功的支氣管熱塑型術要求除右肺中葉之外，所有主支氣管遠端直徑為310 mm的可進入的氣道均須接受治療，并且操作者在每個部位只能操作1次。 為了達到治療目的，目前推薦對靶區(qū)域進行由遠及近、逐個氣道操

7、作的系統(tǒng)治療方法，但該法操作時間長于支氣管肺泡灌洗術或組織活檢術。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術的三階段治療16支氣管熱塑型術以3周為一周期，分別進行3個區(qū)域的治療支氣管熱成型治療未治療Ciliated EpitheliumASMParenchymaParenchymaCiliated EpitheliumASM Reduced 治療后Massons Trichrome 染色減少氣道平滑肌治療3年后 (犬模型)支氣管熱成型治療犬模型：左側氣道為支氣管熱塑型術治療后，右側氣道未治療Cox et al. Eur Respir Journal. 2004;24: 659-663乙酰甲膽堿氣道反應性

8、測定支氣管熱成型治療臨床結果AIR = Asthma Intervention Research StudyRISA = Research in Severe Asthma Study支氣管熱成型治療治療后1年臨床結果與對照組相比，改善與哮喘有關的生活質量（與對照組相比，改善與哮喘有關的生活質量（AQLQAQLQ分數(shù)）分數(shù)） 7979的治療組患者生活質量分數(shù)提高的治療組患者生活質量分數(shù)提高0.50.5效果持續(xù)效果持續(xù)6-126-12個月個月與對照組相比臨床療效明顯提高：與對照組相比臨床療效明顯提高： 嚴重發(fā)作次數(shù)下降嚴重發(fā)作次數(shù)下降3232因哮喘急性發(fā)作赴急診量減少因哮喘急性發(fā)作赴急診量減少8

9、484 住院期間的呼吸道癥狀減少住院期間的呼吸道癥狀減少7373 由于哮喘而導致的不能工作學習和日?；顒訙p少了由于哮喘而導致的不能工作學習和日?；顒訙p少了6666沒有器械相關不良事件或死亡發(fā)生沒有器械相關不良事件或死亡發(fā)生可接受的安全性可接受的安全性1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療同對照組的治療后療效對比治療后1年隨訪0.70.360.430.130.480.280.070.040.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9Seve

10、reUnscheduledEmergency RoomHospitalizationsEvents / Subject/ YearShamBT*73% decreaseover Sham84% decreaseover Sham32% decreaseover Sham22% decreaseover Sham*1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty 急性發(fā)作 因發(fā)作而導致的就診 急診就醫(yī) 住院 支氣管熱成型治療治療的安全性對850例重癥哮喘患者進行支氣管鏡操作的結果

11、（其中558例為治療組，對照組292例僅接受假手術）無設備相關性死亡或嚴重不良事件，如氣胸、氣道狹窄或需要接受機械通氣者； 相對于對照組，治療組患者在治療后短期內有更高的呼吸系統(tǒng)不良事件報告率，但這些不良事件均在治療后一天之內發(fā)生，通常經過標準治療后一周內得以解決；相對于對照組，治療組在治療后長期隨訪過程中，有更少的呼吸系統(tǒng)的不良事件、更低的住院和急診就醫(yī)人次。1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24a/ 6 weeks after the last bronchoscopy procedure to 12 month f

12、ollow-up.BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療術后短期不良事件發(fā)生對比治療組治療組 (N=190)對照組對照組 (N=98)哮喘加重 12 (6.3%)哮喘加重 2 (2.0%) 肺不張 3 (1.6%)下呼吸道 1 (0.5%)感染 咯血 1 (0.5%)低 FEV1 1 (0.5%) 自氣道內抽吸出 1 (0.5%)牙齒假體1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24支氣管熱成型治療長期隨訪安全性隨訪兩年的數(shù)據(jù) 治療組無死亡病例報道基于不良事件報告無臨床并發(fā)癥發(fā)生肺功能穩(wěn)定：吸入支

13、氣管擴張劑前后FEV1保持穩(wěn)定 治療后1年胸部CT掃描未發(fā)現(xiàn)具有臨床顯著意義的結構改變1. Castro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jul;107(1):65-702. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支氣管熱成型治療病人選擇和管理支氣管熱成型治療病人選擇Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for mor

14、e information 在支氣管熱塑型術前，臨床醫(yī)師應做好患者選擇工作，確保入選患者符合以下條件： 已確診的成年哮喘患者，其在近1年或更長時間內無吸煙史，在接受支氣管擴張劑治療前的第1秒用力呼氣量（FEV1）60%預計值，無與操作相關的藥物過敏史，無內置起搏器或神經刺激器等； 患者在接受指南建議的治療藥物后仍有癥狀； 支氣管熱成型治療病人選擇Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information 患者無呼吸道感染，近4周內無嚴重的哮喘加重史，該患者目前FEV1浮動

15、范圍在近期所測最佳FEV1的10%以內； 患者無任何可能增加支氣管鏡操作風險的其他疾病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、伴有癥狀的心血管疾病、癲癇、1型糖尿病或腫瘤。 支氣管熱成型治療支氣管熱塑型術患者管理 支氣管熱塑型術強調良好的患者管理，以減少患者在操作過程中的移動。 因此，適度且有效的鎮(zhèn)靜至關重要。 由于整個治療過程較長，患者需要接受多次支氣管鏡操作，故操作者必須使患者獲得最大的舒適度，以減輕其對此后相關操作的焦慮情緒。 Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information支氣管熱成