管理服務(wù)協(xié)議樣式

1、*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭健康管理服務(wù)協(xié)議（樣式） 編號：甲方： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 戶主 家庭成員 人 聯(lián)系電話 乙方： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一、簽約須知：1、甲乙雙方在自愿選擇、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，簽訂本協(xié)議。2、協(xié)議簽訂后，甲乙雙方必須共同遵守。乙方必須按照協(xié)議內(nèi)容，提供相應(yīng)服務(wù)；甲方必須按照協(xié)議內(nèi)容，支付相應(yīng)費(fèi)用。甲方支付費(fèi)用后，乙方提供相應(yīng)服務(wù)。二、內(nèi)容：1、甲方自愿選擇 元標(biāo)準(zhǔn)的家庭健康管理服務(wù)包，并向甲方交納 元的家庭健康管理費(fèi)用。2、乙方按照甲方自愿選擇簽訂的家庭健康管理服務(wù)包內(nèi)容，為乙方提供全部服務(wù)；3、本合約書一式兩份，甲乙雙方各持一份；4、本合約有效期一年，自簽訂之日起生效。有效期

2、從： 年 月 日至 年 月 日；甲方（簽字）： 乙方（蓋章）：地 址： 責(zé) 任 醫(yī) 生：電 話： 電 話：簽約時間：附件4家庭健康管理服務(wù)包一、普通家庭健康管理服務(wù)包（一）基礎(chǔ)服務(wù)包1年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：10元/人2服務(wù)內(nèi)容： 全年門診服務(wù)免收掛號費(fèi)，享受社區(qū)“零利潤”優(yōu)惠藥品； 制定家庭健康保健計劃，指導(dǎo)家庭成員自我保??； 免費(fèi)提供電話咨詢，免費(fèi)贈送健康宣傳資料； 免費(fèi)為家庭中的慢性病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)； 開展家庭健康隨訪（上門或電話），每年不少于2次，有完整的隨訪記錄； 免費(fèi)提供一次家庭成員常規(guī)健康體格檢查,計算體重指數(shù),給予健康指導(dǎo)(不包含儀器、實驗室檢查)； 協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)約專家門診，做好

3、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）超值服務(wù)包1年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：30元/人2服務(wù)內(nèi)容： 全年門診服務(wù)免收掛號費(fèi)，享受社區(qū)“零利潤”優(yōu)惠藥品； 制定家庭健康保健計劃，建立家庭健康檔案，隨時提供健康咨詢服務(wù)； 診療服務(wù)中診療費(fèi)、相關(guān)檢查費(fèi)用、床位費(fèi)減免10（出診費(fèi)除外） 免費(fèi)為家庭中的慢性病患者（高血壓、糖尿?。┲贫?、調(diào)整治療方案、監(jiān)測病情（免費(fèi)測量血壓）、保健指導(dǎo)、定期隨訪(（上門或電話，每年不少于兩次)，有完整、規(guī)范的隨訪記錄； 免費(fèi)為家庭成員提供一次包括血壓、血糖測量、心電圖檢查、常規(guī)健康體格檢查在內(nèi)的健康體檢服務(wù)，根據(jù)檢查結(jié)果給予健康評價； 協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)約專家門診，做好雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)； 協(xié)助完成家庭內(nèi)兒

4、童計劃免疫、兒童保健及產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)提供兒童計劃免疫、保健健康短信。 二、家庭兒童綜合保健服務(wù)包1年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：50元/人2服務(wù)內(nèi)容： 免費(fèi)建立兒童保健手冊，提供兒童體檢服務(wù)。定期記錄兒童生長發(fā)育及神經(jīng)智力監(jiān)測結(jié)果。記錄體檢化驗檢查結(jié)果。記錄每次健康問題及疾病指導(dǎo)情況。記錄與家長交流信息情況等； 給予兒童生長發(fā)育監(jiān)測及喂養(yǎng)指導(dǎo)、神經(jīng)智力監(jiān)測及發(fā)育指導(dǎo)、心理素質(zhì)培養(yǎng)等咨詢服務(wù)； 免費(fèi)給予兒童早期教育指導(dǎo)服務(wù)； 免費(fèi)提供小兒吵鬧，缺水，大便次數(shù)增多，遺尿，體重身長不增等等健康問題指導(dǎo)； 免費(fèi)提供感冒、發(fā)熱、腹瀉、濕疹等兒童常見病防治指導(dǎo)（出診費(fèi)除外）； 協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)約專家門

5、診，做好雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)； 協(xié)助完成家庭內(nèi)兒童計劃免疫、兒童保健等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)提供兒童計劃免疫、保健健康短信。三、老年（65歲以上）健康管理服務(wù)包1年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：20元/人2服務(wù)內(nèi)容： 提供“四免費(fèi)”服務(wù)，即免費(fèi)測量血壓、免費(fèi)提供健康教育處方、免費(fèi)開展健康咨詢、免費(fèi)為65歲以上的老年人建立健康檔案，免費(fèi)提供老年人健康保健短信； 每年免費(fèi)提供一次包括血壓、血糖測量、心電圖檢查、常規(guī)健康體格檢查在內(nèi)的健康體檢服務(wù)，根據(jù)檢查結(jié)果和生活自理能力給予健康評價，依據(jù)評價結(jié)果實行分級管理：一級健康管理：對“基本健康”的老年人，以健康教育為主，每年至少隨訪（上門或電話）兩次，指導(dǎo)社區(qū)老年人進(jìn)行疾病預(yù)防、自我保

6、健和意外傷害的預(yù)防、救助等。二級健康管理：對“生活尚能自理但多病”的老年人，每季度至少隨訪（上門或電話）一次，同時協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)約專家門診，做好雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（出診服務(wù)另行收費(fèi)）。三級健康管理：對“生活不能自理”的老年人，需建立專案管理，每月至少隨訪（上門或電話）一次，指導(dǎo)家庭護(hù)理及保健康復(fù)，協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院及預(yù)約專家門診，做好雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（出診服務(wù)另行收費(fèi)）。附件5 社區(qū)家庭健康管理單項服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（參考）（物價定價項目）物價編碼項目計價單位費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)備注110100001掛號費(fèi)次0.5一次診療服務(wù)110200001門診診察費(fèi)次1技術(shù)勞務(wù)診療服務(wù)120400001a肌肉注射次1.2含注射器

7、120400002 a靜脈注射次4含注射器120400002 b 靜脈采血次3含注射器120400006靜脈輸液組2+5第一組函一次性耗材加收5元120400007小兒頭皮靜脈輸液組2+6第一組函一次性耗材加收6元120500003小清創(chuàng)縫合20120600004小換藥次4創(chuàng)面面積10m2以內(nèi)，函1-4塊敷料121100001一般物理降溫次3酒精擦浴及冰袋等121500001灌腸次5藥物、一次性耗材121600001a導(dǎo)尿次6一次性耗材120700001 a霧化吸入次3120300001 b氧氣吸入小時2間斷吸氧110900005 b輸液床次31張輸液床130100001嬰幼兒健康體檢次313

8、0300001家庭巡診次8了解健康狀況、指導(dǎo)疾病診治及咨詢130200001兒童齲齒預(yù)防保健次3130400001圍產(chǎn)保健訪視次8130500001傳染病訪視次10指導(dǎo)家庭預(yù)防和治療、康復(fù)130600001家庭病床建床費(fèi)次3建立病歷和病人檢查130600002家庭病床巡診費(fèi)次4查房、病情記錄130700001a副主任醫(yī)師+護(hù)士出診次20交通費(fèi)另計130700001b主治醫(yī)師+護(hù)士出診次10交通費(fèi)另計130800001建立健康檔案次2130900001健康咨詢次1個人130900002疾病健康教育次1群體220201002B超常規(guī)檢查每個部位10每增加一個部位加收10元250102001尿常規(guī)檢

9、查次3手工函外觀、酸堿、蛋白定性、鏡檢250101009白細(xì)胞計數(shù)（WBC）項2250101010白細(xì)胞分類計數(shù)（DC）項2250101015 a全血細(xì)胞計數(shù)項1250103001糞便常規(guī)次2外觀、鏡檢250302001 a血糖測定次6410000006中藥熏洗治療次8半身20元、全身30元430000016針灸2個穴位5430000016電針2個穴位5440000004拔火罐3罐4470000012刮痧治療次8（物價未定價拓展服務(wù)項目）編號服務(wù)項目計價單位費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（元）備注1突發(fā)心腦血管病人現(xiàn)場急救人次10不含藥械費(fèi)用2急診病人緊急轉(zhuǎn)診護(hù)送人次10醫(yī)護(hù)人員陪同7計劃免疫相關(guān)疾病的血清學(xué)監(jiān)測人份4包含采血器械9計劃免疫宣傳與咨詢?nèi)舜?10高血壓慢病普查人次2免費(fèi)測血壓11高血壓病人建檔與分級管理例412高血壓管理病人隨訪次2 13血壓測量人次0.5 14高血壓病人飲食、鍛煉等生活指導(dǎo)人次1元15糖尿病病人建檔與分級管理例416糖尿病管理病人隨訪次217糖尿病管理病人飲食、鍛煉等生活指導(dǎo)次218心腦血管病人（腦卒中、冠心病）建檔管理與康復(fù)指導(dǎo)次6 20結(jié)核病