尺骨冠突骨折課件

尺骨冠突骨折

陳建鋒

尺骨冠突骨折

陳建鋒尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，因此是一個(gè)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。它在控制肘關(guān)節(jié)肱骨滑車(chē)-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)穩(wěn)定性中是不可或缺的組成部分。尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于其內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起的頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠(yuǎn)端6.5mm處，而肱肌-腱膜復(fù)合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，它在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)對(duì)其起到穩(wěn)定作用。冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果它發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。最近研究認(rèn)識(shí)到冠突不同部位發(fā)生骨折會(huì)形成的4種骨折類(lèi)型，并通常伴有不同程度的周?chē)琴|(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準(zhǔn)確地判斷這些組織的損傷類(lèi)型對(duì)于采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果它發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周?chē)渌切曰蜍浗M織損傷相伴隨。由此有研究者認(rèn)為冠突骨折是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨(dú)特?fù)p傷機(jī)制：1、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；2、內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；3、某些特定類(lèi)型的孟氏骨折合并存在通過(guò)鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機(jī)制通常會(huì)產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周?chē)渌切曰蜍浗M織損傷后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這種類(lèi)型的不穩(wěn)定是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成的。它是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制會(huì)造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)——即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力——順次出現(xiàn)損傷。損傷時(shí)首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過(guò)并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL的前束。在這種受傷機(jī)制下，橈骨頭會(huì)受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生骨折。持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來(lái)。這種類(lèi)型的復(fù)合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱(chēng)為“恐怖三聯(lián)征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻(xiàn)報(bào)道其療效一般很差。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)它通常在患者于上肢外展位跌倒時(shí)，由于應(yīng)力通過(guò)前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。這種損傷會(huì)產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導(dǎo)致冠突向外延伸的無(wú)干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折。這類(lèi)損傷也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無(wú)損傷。如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會(huì)發(fā)生損傷。在這種情況下，也可能發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)（Sublimetubercle），則會(huì)因?yàn)镸CL的損傷而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。這種類(lèi)型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會(huì)伴有橈骨頭的骨折。內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大??；III型骨折塊大小超過(guò)冠突大小的50%者。Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突尺骨冠突骨折課件O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個(gè)角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預(yù)測(cè)合并損傷并指導(dǎo)治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位（即所謂的“恐怖三聯(lián)征”），這是由于肘關(guān)節(jié)受傷后因?yàn)殛P(guān)節(jié)帶和LUCL斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。II型骨折包括冠突前內(nèi)側(cè)部分，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會(huì)伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發(fā)生骨折，從而產(chǎn)生大塊的骨折塊，當(dāng)它合并Monteggia骨折和經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)通常不會(huì)導(dǎo)致韌帶組織的損傷。區(qū)分這引起損傷的復(fù)合類(lèi)型對(duì)于指導(dǎo)制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復(fù)雜的骨折會(huì)導(dǎo)致例外情況的出現(xiàn)。O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個(gè)角度清楚地確定冠突骨折的尺骨冠突骨折課件肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側(cè)副韌帶，并且在需要的時(shí)候便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋Ｓ捎诖藭r(shí)肘關(guān)節(jié)存在后外方的不穩(wěn)定，包裹前臂總伸肌結(jié)構(gòu)的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過(guò)撕裂的筋膜向遠(yuǎn)近端延伸將有利于暴露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過(guò)尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離）或Kaplan入路（于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)行分離）。如果橈骨頭為嚴(yán)重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。如果橈骨頭骨折能夠進(jìn)行內(nèi)固定，則是否通過(guò)單純外側(cè)入路或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（詳見(jiàn)后述）手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的判斷以及有信心能很好地復(fù)位并固定冠突骨折塊。當(dāng)肘部所有損傷都已經(jīng)清楚暴露出來(lái)后，則按照由深至淺的順序逐一修復(fù)冠突骨折/關(guān)節(jié)囊復(fù)合體、橈骨頭置換及修復(fù)LUCL。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈以肱骨內(nèi)上髁為中心的單純內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)后方入路的內(nèi)側(cè)窗都可以有效地暴露尺骨冠突。內(nèi)側(cè)入路在處理冠突前內(nèi)側(cè)突起骨折（O’DriscollII型骨折）時(shí)特別有用。根據(jù)骨折塊大小的不同可以通過(guò)三個(gè)間隙中的一個(gè)分離進(jìn)入。其中之一是尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的間隙，而尺神經(jīng)則位于該兩頭之間的間隙下方。在分離的時(shí)候應(yīng)該由遠(yuǎn)至近進(jìn)行分離，以避免損傷止點(diǎn)處于高聳結(jié)節(jié)的MCL。如果前內(nèi)側(cè)突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過(guò)頂”入路，具體方法為劈開(kāi)前臂屈曲-旋前肌群，然后將其前半部分與肱肌一起進(jìn)行分離。如果骨折塊很大，則可以將整個(gè)前臂屈曲-旋前肌群復(fù)合體一起從其起點(diǎn)剝離開(kāi)。操作時(shí)需要注意避免損傷尺神經(jīng)，可以將尺神經(jīng)分離后牽開(kāi)予以保護(hù)，術(shù)畢再放回原位。如果冠突骨塊很大（O’DriscollIII型骨折）且合并經(jīng)鷹嘴骨折脫位，則可以采用后路直接經(jīng)鷹嘴骨折的方式進(jìn)行顯露。冠突骨折合并Monteggia骨折時(shí)可通過(guò)后方入路的內(nèi)側(cè)窗經(jīng)剝離尺側(cè)腕屈肌進(jìn)行顯露。以肱骨內(nèi)上髁為中心的單純內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)后方入路的內(nèi)側(cè)窗都可以有也有研究采用了前方入路，該入路是經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙進(jìn)行分離，然后在保護(hù)好橈神經(jīng)的情況下劈開(kāi)肱肌肌腹，從而顯露出冠突。冠突骨折塊的固定方式同樣根據(jù)骨折塊的大小及位置而定。如果骨折塊較小但合并“恐怖三聯(lián)征”或者存在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，則可以用套索縫合的方法經(jīng)尺骨鉆孔予以固定，也可以用帶線(xiàn)錨釘進(jìn)行固定，但兩種方法均要注意將骨折塊上附著的關(guān)節(jié)囊組織一并縫合。當(dāng)穿好縫線(xiàn)后在橈骨頭已經(jīng)處理好后的情況下，將線(xiàn)結(jié)打在尺骨背側(cè)干骺部，并在打結(jié)的時(shí)候保持肘關(guān)節(jié)屈曲位。對(duì)于較小的冠突前內(nèi)側(cè)骨折塊的處理仍然比較困難，很多研究者仍然在探索更恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞健Ｗ罱豁?xiàng)生物力學(xué)研究結(jié)果顯示如果LCL得到良好修復(fù)的話(huà)，這樣的骨折并不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)。也有研究采用了前方入路，該入路是經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折

陳建鋒

尺骨冠突骨折

陳建鋒尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，因此是一個(gè)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。它在控制肘關(guān)節(jié)肱骨滑車(chē)-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)穩(wěn)定性中是不可或缺的組成部分。尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于其內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起的頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠(yuǎn)端6.5mm處，而肱肌-腱膜復(fù)合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，它在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)對(duì)其起到穩(wěn)定作用。冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果它發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。最近研究認(rèn)識(shí)到冠突不同部位發(fā)生骨折會(huì)形成的4種骨折類(lèi)型，并通常伴有不同程度的周?chē)琴|(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準(zhǔn)確地判斷這些組織的損傷類(lèi)型對(duì)于采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果它發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周?chē)渌切曰蜍浗M織損傷相伴隨。由此有研究者認(rèn)為冠突骨折是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨(dú)特?fù)p傷機(jī)制：1、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；2、內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；3、某些特定類(lèi)型的孟氏骨折合并存在通過(guò)鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機(jī)制通常會(huì)產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周?chē)渌切曰蜍浗M織損傷后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這種類(lèi)型的不穩(wěn)定是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成的。它是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制會(huì)造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)——即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力——順次出現(xiàn)損傷。損傷時(shí)首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過(guò)并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL的前束。在這種受傷機(jī)制下，橈骨頭會(huì)受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生骨折。持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來(lái)。這種類(lèi)型的復(fù)合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱(chēng)為“恐怖三聯(lián)征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻(xiàn)報(bào)道其療效一般很差。后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)它通常在患者于上肢外展位跌倒時(shí)，由于應(yīng)力通過(guò)前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。這種損傷會(huì)產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導(dǎo)致冠突向外延伸的無(wú)干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折。這類(lèi)損傷也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無(wú)損傷。如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會(huì)發(fā)生損傷。在這種情況下，也可能發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)（Sublimetubercle），則會(huì)因?yàn)镸CL的損傷而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。這種類(lèi)型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會(huì)伴有橈骨頭的骨折。內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大??；III型骨折塊大小超過(guò)冠突大小的50%者。Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突尺骨冠突骨折課件O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個(gè)角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預(yù)測(cè)合并損傷并指導(dǎo)治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位（即所謂的“恐怖三聯(lián)征”），這是由于肘關(guān)節(jié)受傷后因?yàn)殛P(guān)節(jié)帶和LUCL斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。II型骨折包括冠突前內(nèi)側(cè)部分，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會(huì)伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發(fā)生骨折，從而產(chǎn)生大塊的骨折塊，當(dāng)它合并Monteggia骨折和經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)通常不會(huì)導(dǎo)致韌帶組織的損傷。區(qū)分這引起損傷的復(fù)合類(lèi)型對(duì)于指導(dǎo)制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復(fù)雜的骨折會(huì)導(dǎo)致例外情況的出現(xiàn)。O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個(gè)角度清楚地確定冠突骨折的尺骨冠突骨折課件肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側(cè)副韌帶，并且在需要的時(shí)候便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。由于此時(shí)肘關(guān)節(jié)存在后外方的不穩(wěn)定，包裹前臂總伸肌結(jié)構(gòu)的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過(guò)撕裂的筋膜向遠(yuǎn)近端延伸將有利于暴露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過(guò)尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離）或Kaplan入路（于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)行分離）。如果橈骨頭為嚴(yán)重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。如果橈骨頭骨折能夠進(jìn)行內(nèi)固定，則是否通過(guò)單純外側(cè)入路或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（詳見(jiàn)后述）手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的判斷以及有信心能很好地復(fù)位并固定冠突骨折塊。當(dāng)肘部所有損傷都已經(jīng)清楚暴露出來(lái)后，則按照由深至淺的順序逐一修復(fù)冠突骨折/關(guān)節(jié)囊復(fù)合體、橈骨頭置換及修復(fù)LUCL。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈以肱骨內(nèi)上髁為中心的單純內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)后方入路的內(nèi)側(cè)窗都可以有效地暴露尺骨冠突。內(nèi)側(cè)入路在處理冠突前內(nèi)側(cè)突起骨折（O’DriscollII型骨折）時(shí)特別有用。根據(jù)骨折塊大小的不同可以通過(guò)三個(gè)間隙中的一個(gè)分離進(jìn)入。其中之一是尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的間隙，而尺神經(jīng)則位于該兩頭之間的間隙下方。在分離的時(shí)候應(yīng)該由遠(yuǎn)至近進(jìn)行分離，以避免損傷止點(diǎn)處于高聳結(jié)節(jié)的MCL。如果前內(nèi)側(cè)突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過(guò)頂”入路，具體方法為劈開(kāi)前臂屈曲-