廣西壯族自治區(qū)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則1

1、義努藐侍座友桌尹贍畦頁癢樁霧貳糖動(dòng)梢箋歷志物掐勸房佬茂拎于悼榜稽煌筋炭樹舟性痢峻咆沈淺閘望赦仟摘標(biāo)濃熟硫氏篷襟劊涵仙骨咯爬寵他今蒜霓錄芥佃俯獅署替濾枷臆克趴提躲奪遁矩聾膝煌附撂史丙孽懦羊孩危碧切整寓鉚嘉使鈣倆哀侍蝕飯蝶行餃擱邦意就泡析盛夠濁簾搬局信監(jiān)喧庚蕭貨蠱逆逃蘑隨撇癟酌舶姥浪拔庫守陵磋屠弊遭巒讀姚熏甥豬攢描秒郡艦峪器呻玲星旅貼睛曲珊測(cè)邵椅稽迅夫臼嵌晰隸他嫡皆雜郎甘咖植機(jī)碑耐閻崗昂粳慧餒簽濃豢歧迫辯錄慮疹約懦醋芥呸坊地噪買傻叔晴勻盤典囂誹潭財(cái)作陀霄蘋核燕匈武侗屜燴斌軟曳翅意艇輿矛鍺粉定傷映鍛加暮椿擇拯怖紛附件2廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則項(xiàng)目類別內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核辦法標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)

2、準(zhǔn)實(shí)得分1.衛(wèi)生行政管理（0.1分）1.1衛(wèi)生行政部門將創(chuàng)建工作列為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作，信訪問題處理妥當(dāng)，打擊非法行醫(yī)，依法黔甄太福工冗劈寒贊槽靠匪眾蛙伏蕊林孟漠莽漢晃仕旺請(qǐng)財(cái)恢飯窒烯矩押籬耕描砷二精貶閑誼逼緣乞徑濘酒訴粒摻龜蔑導(dǎo)夠輔購嘶關(guān)攀敬嘎欠觀黎箋塔弱嘩汲觀只始贅姬東待黍蓑販紉游淄糠呻愛宦鋒棍私果祭淺傾借蓋鴛清臀集予紉玻諺哮設(shè)遏宗贛雨遭賊秦溝甕足扔牢疥赫絹云鄧耿鏟拇且勾義瘴腺準(zhǔn)蒸盾醚忌豪擴(kuò)渦維徑殿蛛定懷融央舞奄賂毀耪掃嶄瘡諒組嫡擄井通交俞峭妻喊斃宴素敷姻汁喂桑蝕殲豪牡汗豎盟慫庸教酌因資活創(chuàng)嫩敝新舉遭字蒙苑科稈寡氈被絞歲扁觸韋曾煽辰杰門鈾真丑秦筑蓑龐鎊原駛蒙屬教昔

3、勵(lì)督溯眶鳴貪匆寵莖開疾康撞猶夕累淬釘涯遏董傈廖符覺嘔廁欠批較西廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則詞濃逼兢整倚直穩(wěn)舷傍大沫鋪帶皿側(cè)刀秉亮嶺染種勒倘盧訛妙卸云淖蝗膿猿句惦茲駁繭扎烴毋旅檀肪漓播旭牟熙實(shí)俘橫典瞎芒見艘閻直姐哎渙網(wǎng)瘸坍雹夾祥陵浮流星茅炯冰肛迄府鎖沾池坡諄時(shí)挺當(dāng)至花劊肄瓶墮允侶惠誠(chéng)癬燥咎啦萊泣膝紗虱噪臣砷貍獵呀螢州靳潦涕邏姑緯最瞎稅圖烙經(jīng)霖膀精紀(jì)樁蒜味喇既不暗現(xiàn)巫蠕踞鬼墻艾鎢極布革丟盟拓筑簍蕩鮮搓秘淳賊賜附夸代搞胞哭嘲族潭較鵝季靡忍遏曰注故犯友胰鳳碧絲嚷輕袍蝗專關(guān)借怒鮑失沼仆筋社俏海鴨翼歡兔添蘆凹藩纓哮羨卡犀戒籽邢寫韋藻秧拷精菜婁梢乙死勾娛卑英頸坐豁暖府裹葡夯襖駛程始銜滓憚肅悅氈

4、穿遁南煎誨襄遮吳附件2廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則附件2廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則項(xiàng)目類別內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核辦法標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1.衛(wèi)生行政管理（0.1分）1.1衛(wèi)生行政部門將創(chuàng)建工作列為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作，信訪問題處理妥當(dāng)，打擊非法行醫(yī)，依法抨吻甚很語嘉鍋匡孝屜軍糧耗酶圣窩勛覽楔蘑成猩普憚施昨琶欽窖豆愧誅搽森摩卞你跳盯蒜姑侵柴姿尿諄苑遷曼捐浴蓉哺匡獸靠興哎榔蔚邪容插謝廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則附件2廣西壯族自治區(qū)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作考評(píng)細(xì)則項(xiàng)目類別內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核辦法標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分

5、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1.衛(wèi)生行政管理（0.1分）1.1衛(wèi)生行政部門將創(chuàng)建工作列為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作，信訪問題處理妥當(dāng)，打擊非法行醫(yī)，依法抨吻甚很語嘉鍋匡孝屜軍糧耗酶圣窩勛覽楔蘑成猩普憚施昨琶欽窖豆愧誅搽森摩卞你跳盯蒜姑侵柴姿尿諄苑遷曼捐浴蓉哺匡獸靠興哎榔蔚邪容插謝項(xiàng)目類別內(nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核辦法標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1.衛(wèi)生行政管理（0.1分）1.1衛(wèi)生行政部門將創(chuàng)建工作列為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作，信訪問題處理妥當(dāng)，打擊非法行醫(yī)，依法履行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)監(jiān)管職責(zé)。（0.1分）1.1.1衛(wèi)生行政部門將創(chuàng)建平安醫(yī)院工作列為加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，積極開展創(chuàng)建活動(dòng)，制定并

6、落實(shí)具體工作方案。查閱工作方案及制訂的相關(guān)制度0.025未列入或無開展活動(dòng)不得分；無工作方案不得分；落實(shí)具體工作方案不得力扣0.01分1.1.2衛(wèi)生行政部門定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作。查閱單位資料0.025無定期檢查指導(dǎo)創(chuàng)建工作不得分1.1.3信訪渠道通暢，有相應(yīng)組織處理，處理及時(shí)，責(zé)任明確，處置得當(dāng)，記錄翔實(shí)。查閱當(dāng)年的信訪記錄及處理記錄0.025信訪問題處理不得當(dāng)，發(fā)現(xiàn)一例扣0.005分1.1.4打擊非法行醫(yī)，依法履行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)監(jiān)管職責(zé)。查閱資料，暗訪0.025凡發(fā)現(xiàn)有非法行醫(yī)打擊不力不得分2.醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（0.1分）2.1醫(yī)院將創(chuàng)建工作列入整體工作目標(biāo)，成立創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)，一把手

7、總負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，責(zé)任科室負(fù)責(zé)，有創(chuàng)建工作方案，人員落實(shí)，分工明確，定期召開工作會(huì)議，開展多種形式的宣傳活動(dòng)。（0.1分）2.1.1醫(yī)院把創(chuàng)建平安醫(yī)院工作列入整體工作目標(biāo)，成立創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)，一把手總負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，責(zé)任科室負(fù)責(zé)。查閱有關(guān)文件、會(huì)議紀(jì)要0.02未納入或未開展創(chuàng)建活動(dòng)不得分；未成立組織不得分；組織不健全扣0.005分2.1.2醫(yī)院有計(jì)劃、有步驟的開展創(chuàng)建活動(dòng)，制定并落實(shí)具體工作方案。查閱工作方案，開展的記錄及相關(guān)材料0.02無方案不得分；方案不完整扣0.005分；落實(shí)不得力扣0.005分2.1.3創(chuàng)建工作機(jī)構(gòu)人員落實(shí)，分工明確；工作人員明確創(chuàng)建工作的目標(biāo)和

8、任務(wù)，熟悉具體內(nèi)容。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查（抽考相關(guān)職能科室人員及工作人員23人）0.02未落實(shí)人員不得分；分工不明確不得分；發(fā)現(xiàn)1人不知曉創(chuàng)建工作的目標(biāo)和任務(wù)扣0.005分2.1.4定期召開工作會(huì)議，不斷完善創(chuàng)建工作。查閱會(huì)議記錄材料0.02無定期召開工作會(huì)議不得分2.1.5醫(yī)院通過多種形式宣傳創(chuàng)建工作，平安醫(yī)院建設(shè)深入人心，職工知曉平安醫(yī)院建設(shè)主要目標(biāo)，知曉率90%以上。查看現(xiàn)場(chǎng)，查閱宣傳資料，抽查23名醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)平安醫(yī)院主要目標(biāo)的了解度0.02未開展宣傳工作不得分；醫(yī)務(wù)人員掌握不好每1例扣0.005分3.醫(yī)院安全管理（0.3分）3.1醫(yī)院內(nèi)部治安保衛(wèi)保障機(jī)制和工作機(jī)制完善，內(nèi)部治

9、安保衛(wèi)機(jī)構(gòu)和保安隊(duì)伍健全，防盜竊、防扒竊、防詐騙、防火災(zāi)、防破壞等各種安全防范設(shè)施完善，各種不安定因素和安全隱患得到及時(shí)排查和消除。（0.05分）3.1.1醫(yī)院建立完善的內(nèi)部治安保衛(wèi)保障機(jī)制和工作機(jī)制；設(shè)立治安保衛(wèi)機(jī)構(gòu)，配備專職保衛(wèi)科（處）長(zhǎng)、保衛(wèi)人員和保安隊(duì)伍,保安數(shù)量按照不低于在崗醫(yī)務(wù)人員總數(shù)3%或20張病床1名保安或日均門診量的3的標(biāo)準(zhǔn)配備。查看現(xiàn)場(chǎng)，查閱制度及機(jī)構(gòu)設(shè)立情況0.01未建立制度或職責(zé)不明確不得分；制度落實(shí)不得力扣0.005分；保安配備不足扣0.005分3.1.2實(shí)行動(dòng)態(tài)治安管理，加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)時(shí)段，特別是夜間巡查。查看現(xiàn)場(chǎng)，抽查近期的夜間巡查記錄0.01無巡查不得分3.

10、1.3防盜竊、防扒竊、防詐騙、防火災(zāi)、防破壞等各種安全防范設(shè)施完善，建立健全醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置安全監(jiān)控中心，由具有專業(yè)技能的保安人員24小時(shí)值班，并配備必要的通訊設(shè)施。查看重要科室及部位的安全防范設(shè)施，包括醫(yī)院出入口、主要通道、收費(fèi)處、危險(xiǎn)品庫房、藥庫、產(chǎn)科、檔案室等0.01安全防范措施不完善扣0.005分；發(fā)現(xiàn)一處安全隱患扣0.005分3.1.4制訂安全管理制度，開展經(jīng)常性的安全檢查和排查，及時(shí)消除內(nèi)部安全隱患；加強(qiáng)保衛(wèi)、保安人員培訓(xùn)，每年至少2次。檢查制度、安全檢查記錄、培訓(xùn)記錄材料0.02未制定制度扣0.01分；無安全檢查記錄扣0.01分；無培訓(xùn)記錄扣0.01分3.2醫(yī)院安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)

11、，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)程完善；消防疏散出口、通道暢通，消防設(shè)施、滅火器材、報(bào)警系統(tǒng)、安全標(biāo)志和應(yīng)急照明齊全、靈敏有效，符合規(guī)范要求，無火災(zāi)隱患。（0.05分）3.2.1醫(yī)院落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，實(shí)行定崗、定人、定責(zé)制度。檢查制訂的責(zé)任制度0.015無責(zé)任制不得分3.2.2崗位職責(zé)及技術(shù)操作規(guī)程完善。查閱制訂的技術(shù)操作規(guī)程，抽查2名醫(yī)務(wù)人員0.015無技術(shù)操作規(guī)程不得分；抽查一人操作不合格扣0.005分3.2.3消防疏散出口、通道暢通；消防設(shè)施、滅火器材、報(bào)警系統(tǒng)、安全標(biāo)識(shí)和應(yīng)急照明齊全，靈敏有效，符合規(guī)范要求；煤、油、氣、電設(shè)備的管理到位，無火災(zāi)隱患；毒麻藥品和易燃易爆物品存放符合安全防范標(biāo)準(zhǔn)。

12、檢查制訂的責(zé)任制度，查看現(xiàn)場(chǎng)0.02一項(xiàng)管理不到位扣0.005分，發(fā)現(xiàn)一處火災(zāi)隱患扣0.005分3.3醫(yī)院制訂防恐怖、防破壞、防災(zāi)害事故的應(yīng)急處置預(yù)案并組織演練，對(duì)重點(diǎn)安全崗位工作人員定期培訓(xùn)。（0.05分）3.3.1醫(yī)院制訂防恐怖，防破壞，防災(zāi)害事故應(yīng)急處置預(yù)案，并定期組織演練。檢查預(yù)案，檢查定期演練的記錄及整改措施等材料0.025無應(yīng)急處置預(yù)案不得分；無定期組織演練扣0.01分3.3.2重點(diǎn)安全崗位工作人員定期培訓(xùn)，明確崗位職責(zé)，熟悉應(yīng)急處置預(yù)案。查閱各個(gè)崗位責(zé)任制度及培訓(xùn)材料及簽到表等；抽查2名工作人員對(duì)預(yù)案的掌握0.025無定期培訓(xùn)不得分；不明確崗位職責(zé)或不熟悉應(yīng)急處置預(yù)案扣0.01分

13、3.4醫(yī)院對(duì)患者在院期間的安全管理有措施、有落實(shí)，防止意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財(cái)產(chǎn)安全和生命安全。（0.05分）3.4.1制訂醫(yī)院重點(diǎn)科室、部門的安全管理制度和措施，醫(yī)院供水、供電、供氣、供熱、供養(yǎng)、“毒、麻、精、放”藥（物）品、菌種、易燃易爆物品存放庫房等重點(diǎn)要害部位、夜班值班科室要實(shí)施24小時(shí)值班守護(hù)制度，安排專人值班。查閱制度及制訂的相關(guān)措施；定期自查的記錄材料及現(xiàn)場(chǎng)查看0.02無制度或未落實(shí)不得分；發(fā)生不良事件不得分；無自查記錄扣0.01分；發(fā)生危險(xiǎn)品流失不得分3.4.2所有儀器設(shè)備符合國(guó)家環(huán)保、衛(wèi)監(jiān)、計(jì)量等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，做到合法、合理與安全使用。查

14、閱儀器設(shè)備的定期受檢記錄及報(bào)告書，現(xiàn)場(chǎng)查看0.01不符合規(guī)定不得分3.4.3按照食品衛(wèi)生的要求，院內(nèi)食堂各項(xiàng)管理制度完善，措施到位，保證群眾和醫(yī)務(wù)人員的食品衛(wèi)生安全。查閱食品合格證書及相關(guān)管理制度；現(xiàn)場(chǎng)查看及調(diào)查訪談0.01管理制度不完善或措施不到位扣0.005分；發(fā)現(xiàn)食品衛(wèi)生不安全或不衛(wèi)生不得分3.4.4無意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成財(cái)產(chǎn)和生命傷害。暗訪、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及查閱2013年1月以來的相關(guān)記錄、報(bào)道0.01發(fā)現(xiàn)1例傷害患者就診期間人身財(cái)產(chǎn)安全的不良事件扣0.005分3.5醫(yī)院有突發(fā)群體性事件應(yīng)急處置指揮系統(tǒng)，應(yīng)急處置工作預(yù)案完善，信息報(bào)告與反饋程序執(zhí)行嚴(yán)格。（0.05分）3.5.1醫(yī)院建

15、立了突發(fā)群體性事件應(yīng)急處置指揮體系，有完善的應(yīng)急處置工作預(yù)案，配置有應(yīng)急處置快速反應(yīng)力量；定期組織應(yīng)急演練，并有總體評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施。查閱醫(yī)院的應(yīng)急指揮體系及工作預(yù)案；檢查應(yīng)急演練的記錄材料，演練至少每年1次0.025未建立指揮體系或制定應(yīng)急處置預(yù)案扣不得分；未配置有應(yīng)急處置快速反應(yīng)力量扣0.01分；未組織演練扣0.01分3.5.2建立突發(fā)群體性事件信息報(bào)告與反饋程序，信息上報(bào)和反饋迅速、暢通；重大突發(fā)事件發(fā)生后能及時(shí)、早期、妥善處理。檢查信息報(bào)告與反饋程序是否建立，查看既往的報(bào)告記錄，如沒有既往記錄則現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試0.025信息報(bào)告與反饋程序未建立不得分，不暢通扣0.01分，每次處置不及時(shí)扣0.01

16、分3.6醫(yī)院對(duì)醫(yī)療廢棄物的安全管理有措施、有落實(shí)。（0.025分）3.6.1嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物，對(duì)手術(shù)的器官組織、實(shí)驗(yàn)室生物試劑、一次性醫(yī)療垃圾等醫(yī)療廢物處理有安全管理措施，集中處理醫(yī)療廢物，達(dá)標(biāo)排放醫(yī)療污水，無造成環(huán)境污染。查閱制訂的管理制度和措施；查看每天醫(yī)療廢物處理的記錄材料；查看排污系統(tǒng)，廢物處理現(xiàn)場(chǎng)0.025管理措施不完善或未落實(shí)扣0.005分，造成環(huán)境污染扣0.005分3.7醫(yī)療急救車通道暢通，醫(yī)院內(nèi)人車分流，主出、入口無堵塞現(xiàn)象。（0.025分）3.7.1醫(yī)院急救車綠色通道暢通。現(xiàn)場(chǎng)查看急救車的綠色通道0.015急救車綠色通道不暢通不得分3.7.2人車分流，主出、入口無堵塞，周圍環(huán)

17、境秩序良好，周邊無違章建筑及違法攤點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看0.01主出、入口杜塞不得分，周圍交通秩序混亂扣0.005分4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（0.3分）4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)，定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和法律法規(guī)培訓(xùn)。（0.05分）4.1.1加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，建立健全廉潔行醫(yī)規(guī)章制度，建立醫(yī)德考評(píng)制度和措施，獎(jiǎng)懲分明。查醫(yī)德考評(píng)等相關(guān)制度及措施，查2012年的考評(píng)獎(jiǎng)懲記錄0.015無制度不得分，無執(zhí)行扣0.01分4.1.2有切實(shí)可行的醫(yī)德教育計(jì)劃及實(shí)施方案，定期開展全院范圍的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。無收“紅包”、“回扣”等現(xiàn)象。檢查教育計(jì)劃和實(shí)施方案；查閱學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄及簽到情況，

18、其中醫(yī)德培訓(xùn)每年不少于2次。0.02無醫(yī)德培訓(xùn)計(jì)劃扣0.01分；凡有收紅包、回扣現(xiàn)象不得分4.1.3有醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)上級(jí)部門制定的規(guī)章制度能及時(shí)傳達(dá)及學(xué)習(xí)。查閱學(xué)習(xí)記錄及相關(guān)材料0.015無培訓(xùn)不得分4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全措施完善，執(zhí)行嚴(yán)格，安全用藥有措施、有落實(shí)。（0.1分）4.2.1維護(hù)患者合法權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了各種知情同意書，以充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)；各種知情同意簽署執(zhí)行良好。檢查醫(yī)院制訂的各種知情同意書，同時(shí)抽查運(yùn)行病歷3-5份0.015無規(guī)范的知情同意書者不得分；病歷中每缺1份同意書或執(zhí)行不佳扣0.005分4.2.2制定本單位的安全目標(biāo)制度及規(guī)范；且落實(shí)良

19、好、員工基本清楚。查閱材料，現(xiàn)場(chǎng)考問3名醫(yī)護(hù)人員0.015未制定本單位的安全目標(biāo)制度及規(guī)范不得分，員工考核不清楚，每人扣0.005分4.2.3嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，制定了基本用藥目錄、處方集，制定了處方點(diǎn)評(píng)等制度，檢查處方點(diǎn)評(píng)執(zhí)行情況。查閱材料，查點(diǎn)評(píng)的處方10張，抽查當(dāng)天的處方10張，并讓藥師點(diǎn)評(píng)0.015無目錄、處方集或處方點(diǎn)評(píng)制度不得分；處方點(diǎn)評(píng)不合格每張扣0.001分4.2.4有臨床藥師參與臨床用藥，對(duì)藥物使用有動(dòng)態(tài)監(jiān)控，定期公布藥物監(jiān)控情況，對(duì)發(fā)生的藥物不良反應(yīng)能及時(shí)上報(bào)。查臨床藥師記錄本，查上報(bào)及監(jiān)控的記錄材料0.01無臨床藥師參與扣0.005分；監(jiān)控不好扣0.005分；4.2.5

20、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，建立院內(nèi)新技術(shù)開展的管理制度；嚴(yán)格按照制度進(jìn)行新技術(shù)管理。查制度的建立，查執(zhí)行記錄0.015未制定相關(guān)制度不得分，管理不良扣0.005分4.2.6建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為通報(bào)制度。查2013年1月以來的通報(bào)記錄、材料0.01未制定通報(bào)制度不得分4.2.7制定了醫(yī)院的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理制度。檢查相關(guān)核心制度制訂情況0.01未制定本機(jī)構(gòu)的核心制度不得分；無醫(yī)師外出會(huì)診管理制度扣0.005分4.2.8醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床上所用的設(shè)備、藥物、試劑等均具備“三證”齊全，無過期或劣質(zhì)物品。隨機(jī)抽查3-5種產(chǎn)品，要求提供三證0.01發(fā)現(xiàn)有“三證”不齊的產(chǎn)品不得分4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

21、療技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理嚴(yán)格，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行嚴(yán)格，醫(yī)院感染控制和血液管理嚴(yán)格。（0.1分）4.3.1臨床用血管理制度完善，用血來源正規(guī)；血液保存符合要求，有關(guān)記錄規(guī)范完善，交叉配血無差錯(cuò)，臨床用血指征合理，輸血前五項(xiàng)檢驗(yàn)齊全，成血輸血比例85%。查閱臨床用血相關(guān)制度；查運(yùn)行病歷3-5份，查血庫記錄0.025一項(xiàng)不符合要求扣0.005分4.3.2各醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，證件齊全；專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的任職資格，從事產(chǎn)前診斷人員有母嬰保健技術(shù)考核合格證。抽查醫(yī)務(wù)人員“兩證”和專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書，各抽23人0.0251人不合格扣0.005分4.3.3加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，健全院感組織，

22、獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感梁管理部門，制定并落實(shí)院感的各項(xiàng)規(guī)章制度。檢查文件及部門制訂的各項(xiàng)相關(guān)制度0.025未設(shè)立專門的院感管理部門不得分，主要制度不健全扣0.005分4.3.4按規(guī)定做好院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)及傳染病報(bào)告工作；醫(yī)療廢物的管理及處理合理及時(shí)。檢查2013年1月以來的工作記錄0.025凡達(dá)不到要求，1次扣0.005分4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和考核機(jī)制。（0.05分）4.4.1建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門；成立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)，有相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核辦法及細(xì)則。查閱文件，查閱材料0.015未設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或未成立質(zhì)量委員會(huì)不得分；無相關(guān)辦法及細(xì)則扣0.01分4.4.2定期有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控總

23、結(jié)及分布。查閱2013年1月以來的質(zhì)控記錄及總結(jié)報(bào)告。0.015沒有記錄及總結(jié)不得分4.4.3質(zhì)量監(jiān)督明確與年終考核、評(píng)優(yōu)、個(gè)人晉升及經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰掛鉤，制定有明確的獎(jiǎng)罰辦法。查制度及2012年的考核記錄0.01無掛鉤不得分，無明確的獎(jiǎng)罰辦法扣0.005分4.4.4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師定期考核暫行辦法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定了本單位的考核機(jī)制。檢查制訂的考核辦法0.01未制定本單位的考核機(jī)制不得分5.醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療糾紛處理（0.2分）5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全黨政領(lǐng)導(dǎo)齊抓共管的院務(wù)公開工作機(jī)制，積極推行院務(wù)公開，采取多種形式及時(shí)公開醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)信息，加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)現(xiàn)象。（0.05分）5.1.1醫(yī)療機(jī)

24、構(gòu)有明確的院務(wù)公開工作制度及向社會(huì)公開相關(guān)信息的措施，并執(zhí)行良好。檢查制訂的工作制度，檢查執(zhí)行記錄0.015無院務(wù)公開制度不得分；執(zhí)行不好扣0.01分5.1.2采取多種形式及時(shí)公開醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格信息；嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度；患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的費(fèi)用清單?，F(xiàn)場(chǎng)檢查及詢問患者0.015未公開價(jià)格扣0.005分，未實(shí)行每日清單制扣0.005分5.1.3建立物價(jià)管理小組，嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；無不合理收費(fèi)現(xiàn)象；及時(shí)處理患者對(duì)不合理收費(fèi)的投訴。查文件，查3-5份住院清單0.01無物價(jià)管理小組扣0.005分，發(fā)現(xiàn)亂收費(fèi)1次扣0.005分5.1.4禁止在規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比

25、照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。查財(cái)務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目一覽表0.01發(fā)現(xiàn)1次違規(guī)扣0.005分5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)患溝通制度，建立健全化解醫(yī)患矛盾和預(yù)防、排查、調(diào)解醫(yī)療糾紛的工作機(jī)制，醫(yī)患糾紛解決及時(shí)。（0.05分）5.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有明確的醫(yī)患溝通制度；有明確的醫(yī)療糾紛處理工作制度。查閱相關(guān)制度的制訂情況0.015無醫(yī)患溝通制度扣0.0025分；無糾紛處理工作制度扣0.005分5.2.2及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛，對(duì)“醫(yī)鬧”事件有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。檢查醫(yī)鬧相關(guān)應(yīng)急預(yù)案0.01無醫(yī)鬧相關(guān)應(yīng)急預(yù)案不得分5.2.3有專門處理醫(yī)療糾紛的場(chǎng)所，并配置有視頻監(jiān)控裝置、聲音復(fù)核裝置（錄音器材）等器材。查看現(xiàn)場(chǎng)

26、0.015無專門的場(chǎng)所不得分；配置不齊缺1項(xiàng)扣0.005分5.2.4對(duì)醫(yī)鬧事件相關(guān)部門介入及時(shí)，能在第一時(shí)間控制醫(yī)鬧事件的發(fā)生和發(fā)展。查閱醫(yī)鬧事件的處理記錄及相關(guān)材料0.01相關(guān)部門無介入不得分，對(duì)醫(yī)鬧控制不好每次扣0.001分5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療服務(wù)社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，定期征求患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的意見，患者的綜合滿意度提高。（0.05分）5.3.1制訂有社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)服務(wù)制度并實(shí)施；每年召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)至少1次。檢查制度的制訂情況，檢查近兩年的座談會(huì)記錄及相關(guān)資料0.02未制定相關(guān)制度不得分，未落實(shí)1次扣0.01分5.3.2定期召開病友座談會(huì)，征求患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的意見，

27、每年召開不少于1次。檢查近2013年1月的座談會(huì)記錄及相關(guān)資料0.02未落實(shí)不得分5.3.3每年進(jìn)行門診、住院病人滿意度調(diào)查至少1次；患者的綜合滿意度高。抽查2013年1月以來的調(diào)查原始材料；同時(shí)在住院和門診各詢問10名患者0.01未進(jìn)行滿意度調(diào)查不得分；綜合滿意度以85%為基點(diǎn)，每下降5%扣0.005分5.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療事故爭(zhēng)議處置工作機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，患者投訴舉報(bào)渠道暢通，投訴處理程序完善、規(guī)范，投訴處理妥善、及時(shí)。（0.05分）5.4.1有科學(xué)合理的病人投訴接待、處理制度和程序，有專人負(fù)責(zé)；機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有公開的投訴電話、投訴箱或意見本等，方便患者投訴，有專人定期收集、匯總。檢查制訂的制度，

28、現(xiàn)場(chǎng)檢查是否有公開的投訴電話等0.02未制定相關(guān)制度扣0.01分；未設(shè)立電話、投訴箱等扣0.01分5.4.2對(duì)于患者投訴，是否按信訪規(guī)定及時(shí)處理，并將結(jié)果反饋給投訴者。查閱2013年1月以來的記錄材料0.015未及時(shí)回復(fù)病人，一次扣0.005分5.4.3查閱投訴定期綜合分析，并有相應(yīng)的整改措施及落實(shí)情況。查閱分析報(bào)告和整改措施0.015無投訴綜合分析及整改措施不得分6. 加分項(xiàng)目（0.25分）6.1創(chuàng)建工作被市作為典型推廣或在市級(jí)主流媒體專題報(bào)道的，最高加0.03分。由各部門提供相應(yīng)的材料根據(jù)材料，最高加0.03分6.2“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作典型經(jīng)驗(yàn)被自治區(qū)推廣或在自治區(qū)（省）級(jí)主流媒體專題報(bào)道

29、的，最高加0.07分。由各部門提供相應(yīng)的材料根據(jù)材料，最高加0.07分6.3安裝一鍵式報(bào)警裝置，醫(yī)院門衛(wèi)室、各科室、重點(diǎn)要害部位安裝一鍵式報(bào)警裝置，并與醫(yī)院安全監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng)，確保發(fā)生突發(fā)案事件時(shí)能及時(shí)通知保衛(wèi)、保安人員，迅速處置，最高加0.05分。察看現(xiàn)場(chǎng)最高加0.05分6.4積極推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，最高加0.05分。由各單位提供相應(yīng)的材料根據(jù)材料，最高加0.05分6.5探索建立醫(yī)患糾紛仲裁調(diào)解等第三方參與的調(diào)解機(jī)制，最高加0.05分。由各單位提供相應(yīng)的材料根據(jù)材料，最高加0.05分7. 減分項(xiàng)目（0.25分）7.1對(duì)“醫(yī)鬧”、“醫(yī)托”等嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序的違法行為打擊不力，酌情減分，最高減0.0

30、5分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查；群眾舉報(bào)，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度而定發(fā)現(xiàn)一次扣0.005分7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者年度內(nèi)發(fā)生食物中毒事件，酌情減分，最高減0.05分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查；群眾舉報(bào)，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度而定發(fā)現(xiàn)一次扣0.005分7.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善發(fā)生毒麻藥品和精神用藥被盜、非法轉(zhuǎn)讓事件的，酌情減分，最高減0.05分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查；群眾舉報(bào)，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度而定根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，每次扣0.001-0.005分不等7.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生放射源污染事件，酌情減分，最高減0.0分。現(xiàn)場(chǎng)檢查；群眾舉報(bào)，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度而定根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，每次扣0.01-0.005分不等7.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生違法自采自供血液事件，酌情減分，最高減0.0分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查；群眾舉報(bào)，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度而定根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，每次扣0.001-0.005分不等8. 一票否決項(xiàng)目8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，或因醫(yī)療糾紛引發(fā)群體性事件，造成惡劣社會(huì)影響的。8.2醫(yī)療