壓瘡的預(yù)防與處理

1、壓瘡的預(yù)防與處理我們的目標(biāo)是我們的目標(biāo)是建立主動預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點什么是壓瘡什么是壓瘡?定義：壓瘡也叫壓力性損傷，是指局部的皮膚或皮下軟組織損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關(guān)的位置，是皮膚完整的或開放性潰瘍的損傷，并可能伴有疼痛。預(yù)防為何重要？預(yù)防為何重要？目前國內(nèi)觀念目前國內(nèi)觀念接近國際觀念接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生病人和政府為治療壓瘡而付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡后所需的費用是預(yù)防壓瘡的34倍局部組織局部組織長期受壓長期受壓血液循環(huán)血液循環(huán)障礙障礙持續(xù)缺血持續(xù)缺血缺氧

2、組織缺氧組織營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛壞死壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素 垂直壓力、摩擦力和剪切力局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激全身營養(yǎng)障礙壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因1垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因2 皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因3 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌

3、肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)壓瘡。 壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位容易發(fā)生壓瘡的人群容易發(fā)生壓瘡的人群 4.4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 要求做到 “六勤”避免局部組織長期受壓避免局部組織受到各種物理和化學(xué)刺激促進(jìn)局部組織血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防勤觀察勤翻身勤更換勤整理勤擦洗勤按摩六 勤預(yù)防第一步：預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險評

4、估壓瘡風(fēng)險評估 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。壓瘡評估表和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施單壓瘡評估表和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施單分?jǐn)?shù)越高壓瘡危險等級越高：H（高危險）評分15分；M（中危險）評分10-14分；L（低危險）評分10分。預(yù)防第二步：預(yù)防第二步：避免局部組織長期受壓1.定期變換體位 解除壓迫 每2小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，最長不超過4小時，建立床頭翻身記錄卡。建立床頭翻身記錄卡。2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，必要時可墊海綿墊褥、氣墊床等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強(qiáng)。

5、3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定重點重點1:翻翻 身！身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）。重點重點2：1、皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、協(xié)助病人翻身時應(yīng)抬高，避免拖、拉、推的動作。3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、如果需要坐在床上，應(yīng)避免床頭升得過高。避免避免局部刺激局部刺激預(yù)防第三步：預(yù)防第三步：1.床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保

6、持干燥，避免潮濕，如果發(fā)現(xiàn)皮膚潮濕要找到潮濕的原因。2.坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑 3.使用便盆時注意便盆無破損。4.不直接臥于不透氣中單橡膠單上；使用浴巾或者護(hù)理墊。促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防第四步：預(yù)防第四步：1.對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。2.定期為病人進(jìn)行溫水擦浴，按摩受壓部位，局部按摩、全背按摩，電動按摩。1.鼓勵病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)，飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。2.不能進(jìn)食的病人，配合醫(yī)生做好靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。改善機(jī)體營養(yǎng)狀

7、況預(yù)防第五步：預(yù)防第五步：發(fā)生壓瘡該怎么辦？發(fā)生壓瘡該怎么辦？. 壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病 都需要做好詳細(xì)的記錄!壓瘡的局部評估壓瘡的局部評估壓瘡的分期壓瘡的分期 1期： 淤血紅潤期 2期： 炎性浸潤期 3期： 淺度潰瘍期 4期： 深度潰瘍期1 1期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡剖面圖和患者照片第1期（淤血紅潤期） 臨床表現(xiàn)：為壓瘡的初期，局部皮膚出現(xiàn)暫時性的血液循環(huán)障礙，開始出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。1期壓瘡的敷料選用液體敷料液體敷料 皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜 透明貼透明

8、貼處理原則：處理原則： 1.解除局部受壓解除局部受壓 2.改善局部皮膚供血、供氧改善局部皮膚供血、供氧 3. 清潔皮膚，減少理化刺激清潔皮膚，減少理化刺激 4.避免壓瘡進(jìn)展避免壓瘡進(jìn)展2 2期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡組織剖面圖和患者照片第2期（炎性侵潤期） 臨床表現(xiàn)：紅腫部位繼續(xù)受壓，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，紅腫向外擴(kuò)大、侵潤、變硬，皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不退色，表皮有水泡形成，水泡極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。2期壓瘡的處理期壓瘡的處理 處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；大于或張力較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，外貼

9、康惠爾潰瘍貼進(jìn)行保護(hù)。2.對已經(jīng)破潰的水泡，應(yīng)消毒破潰及其周圍皮膚，然后再用無菌紗布覆蓋，必要時藥物外敷。3.絡(luò)合碘消毒時請待干，使之形成抗菌膜。3 3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第3期（淺度潰瘍期） 臨床表現(xiàn)：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。3期壓瘡的處理期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長。1.創(chuàng)面新鮮：生理鹽水沖洗，消毒待干，覆蓋藻酸鹽再外貼康惠爾泡沫貼。2.創(chuàng)面有膿性分泌物：生理鹽水清洗，雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗消毒待干，覆蓋藻酸鹽，外貼康

10、惠爾泡沫貼，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理用藥。3.糖尿病患者可加用胰島素外敷，注意劑量，避免低血糖的發(fā)生。4 4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第4期（壞死潰瘍期） 臨床表現(xiàn)：感染向周邊及深部擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌層，可達(dá)骨面。膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥。4期壓瘡的處理期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長 1.根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用雙氧水、生理鹽水沖洗，以抑制厭氧菌的生長,消毒待干，覆蓋清創(chuàng)膠后再外貼康惠爾泡沫貼。 2.局部和全身營養(yǎng)支持治療，感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)手術(shù)清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。 處理程序處理程序評估壓瘡高危患者完善防范措施發(fā)生壓瘡分期處理