中國分化型甲狀腺癌診治指南

1、中國分化型甲狀腺癌診治指南流行病學流行病學甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié) 觸診：患病率女性5，男性1（富碘地區(qū)） 超聲：患病率19-67,尤其女性和老年人高發(fā)，其中5%為多發(fā)，而甲狀腺癌占5%-15%尸檢：50%生前患有甲狀腺結節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下降（早發(fā)現(xiàn)降（早發(fā)現(xiàn)-微小癌）微小癌）分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的9090以以上上（吳毅。甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內分泌外科雜志，2012，6（1）：1-2。）甲狀腺手術適應癥甲狀腺手術適應癥1 甲狀腺結節(jié)直徑大于2CM； 2 有甲狀腺功能亢進： （1）原發(fā)性

2、甲狀腺功能亢進碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進，（3）高功能腺瘤； 3 有惡性傾向； 4 有壓迫癥狀： 氣管-胸悶憋喘、食管-吞咽阻擋、血管-腦缺血、神經(jīng)-聲音嘶啞飲水嗆咳； 5 胸骨后甲狀腺腫； 6 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活，有礙美容。 甲狀腺結節(jié)不手術者的隨診甲狀腺結節(jié)不手術者的隨診1 結節(jié)增大，彩超+FNA - 結節(jié)增大合理定義：結節(jié)直徑增加20%（相當于體積增大50%），或同時在兩個方向增加至少2mm； 2 初次FNA為良性，應連續(xù)隨訪6-18個月（每3個月），大小不變則可以每年檢查一次； 3 反復檢查不能確定，或囊性結節(jié)復發(fā)，考慮手術； 4 優(yōu)甲樂抑制治療：（1）優(yōu)甲

3、樂抑制TSH有助于縮小結節(jié)，（2）且可預防低碘地區(qū)人群長出新結節(jié)，但碘攝入正常人群效果不明顯，所以碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用，大約只有17-25%的結節(jié)縮小達到50%以上，（3）結節(jié)已增大者可停用，考慮繼續(xù)觀察或手術； 中國版甲狀腺癌診治指南發(fā)布中國版甲狀腺癌診治指南發(fā)布202022-3-18華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212012年年7月月20日，新版日，新版NCCN指南發(fā)布；更新指南發(fā)布；更新版版ATA指南也與指南也與2009年年11月發(fā)布；月發(fā)布；ESMO也于也于2010年發(fā)布了歐洲版甲年發(fā)布了歐洲版甲狀腺癌指南。狀腺癌指南。2022-3-1822甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術的

4、術語與分類的多學科共識甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術的術語與分類的多學科共識美國甲狀腺學會（美國甲狀腺學會（ATA）甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版）甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版歐洲的歐洲的ESMO指南指南2010年也已發(fā)布年也已發(fā)布2022-3-1823一、甲狀腺結節(jié)一、甲狀腺結節(jié) (23項) 1-1甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。(A) 1-2所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。 (A) 1-3不建議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。 (F) 1-4不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清降鈣素（Ct）檢測。 (I) 1-5所有甲狀

5、腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。 (A) 1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。 (C) 1-7直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。 (A) 1-8不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。 (E) 1-9術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，細針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。 (A) 1-10超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。 (B) 1-11經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如

6、BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。(C) 1-12多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，可以縮短隨訪間隔。(C) 1-13體積增大超過50%的甲狀腺結節(jié)，是FNAB的適應證。(B) 1-14符合手術適應證的良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。(B) 1-15手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應及時給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。(A) 1-16良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。(E) 1-17不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、超聲引導下經(jīng)皮無水酒

7、精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術（PLA）和射頻消融（RFA）。(E) 1-18131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進癥（甲亢）的良性甲狀腺結節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。(A) 1-19如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結節(jié)無縮小，應結合患者的臨床表現(xiàn)、相關實驗室檢查結果和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。(B) 1-20131I治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。(A)1-21對兒童甲狀腺結節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。(B)1-22兒童甲狀腺結節(jié)中的“熱結節(jié)”也要進一步評估。(B)1-23甲狀

8、腺結節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。(A)甲狀腺結節(jié)的定義甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)” 。甲狀腺結節(jié)的評估要點5%-15%的甲狀腺結節(jié)為惡性，即甲狀腺癌2。良惡性甲狀腺結節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。因此，甲狀腺結節(jié)評估的要點是良惡性鑒別。推薦推薦1-1：甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒：甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。（推

9、薦級別別。（推薦級別A）高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法所有甲狀腺結節(jié)患者均所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。應行頸部超聲檢查。（推薦級別（推薦級別A） 直徑直徑1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)降低的甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺，應行甲狀腺131I或或99mTc核素顯像，判斷結核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）甲狀腺癌的危險因素：甲狀腺癌的危險因素： 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 全身放射治療史 有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medu

10、llary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史 男性 結節(jié)生長迅速 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等） 伴吞咽困難或呼吸困難 結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 伴頸部淋巴結病理性腫大術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級別度和特異度最高的方法。（推薦級別A）超聲引導下超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷可以

11、提高取材成功率和診斷準確率。（推薦級別準確率。（推薦級別B）良性甲狀腺結節(jié)的手術治療下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節(jié)：出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱隔內；結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。良性甲狀腺結節(jié)的手術原則良性甲狀腺結節(jié)的手術原則在徹底切除甲狀腺結節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術式。后者的適應證為：結節(jié)彌漫性分布于雙側甲狀腺，導致術中難以保留較多正常甲狀腺組織。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。良

12、性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用良性甲狀腺結節(jié)術后，不建議用TSH抑制治療抑制治療來預防結節(jié)再發(fā)。（推薦級別來預防結節(jié)再發(fā)。（推薦級別E） 不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性甲狀腺結節(jié)，包括節(jié)，包括TSH抑制治療、抑制治療、131I治療、治療、PEI、PLA和和RFA。（推薦級別。（推薦級別E） 二、分化型甲狀二、分化型甲狀 腺癌（腺癌（DTC） （49項）項） 2-1DTC手術中，選擇性應用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺腺葉+峽部切除術。C2-2DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。A2-3對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN

13、1b）的DTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術。B2-4對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN1a）的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。C2-5對所有DTC患者均應進行術后AJCC TNM分期和復發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預測患者預后、指導個體化的術后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。A2-6按照良性甲狀腺疾病手術、但術后病理診斷為DTC者，應根據(jù)腫瘤的TNM分期和復發(fā)危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進行綜合分析，確定是否再次手術。C2-7DTC手術后，選擇性應用131I清甲治療。A2-8妊娠期、哺乳期、計劃短期（6個月）內妊娠者和無法依從輻射防護指導者，禁

14、忌進行131I清甲治療。F2-9131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術指證者，應先行手術治療；僅在患者有再次手術的禁忌證或拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲治療。A2-10清甲治療前，停用L-T4 至少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A 2-11不建議也不反對進行清甲治療前的診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）。I 2-12131I清甲治療前低碘飲食（30mU/L）的Tg檢測。C 2-40對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無病生存的Tg切點值可設定為： 基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg 2ng/mL。C

15、2-41未完全切除甲狀腺的DTC患者，術后每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb）。對Tg有持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。C2-42DTC隨訪期間應定期（間隔3-12個月）進行頸部超聲檢查。B2-43對可疑淋巴結可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測。B2-44對已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復發(fā)危險度，選擇性應用Dx-WBS。C2-45不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDG PET、CT或MRI檢查。E2-46DTC的長期隨訪內容中，應納入131I治療的長期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤

16、等）的病情變化。C2-47針對DTC復發(fā)或轉移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術切除（可能通過手術治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進展或進展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進展的難治性DTC患者）。B2-48甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（10ng/mL）、但影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗性給予（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復131I治療，否則應停止131I治療，以TSH抑制治療為主。C2-

17、49應根據(jù)隨訪過程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動態(tài)危險度評估模式，并積極探索評估時需納入的參數(shù)、評估間隔時間和后續(xù)的處理方案。C分化型甲狀腺癌（DTC）超過90%的甲狀腺癌為DTC 治療方法主要包括：手術治療、術后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術治療最為重要 2022-3-1846發(fā)病率增高最快的實體癌發(fā)病率增高最快的實體癌The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas

18、 M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 19892012發(fā)病率增長倍（美國數(shù)據(jù)）發(fā)病率增長倍（美國數(shù)據(jù)）l男性每年增長男性每年增長l女性每年增長女性每年增長l增長包括各種族、年齡、性別、分期增長包括各種族、年齡、性別、分期重視：重視：515%的甲狀腺結節(jié)是癌！的甲狀腺結節(jié)是癌！2022-3-1847美國美國1989-2012年每年新發(fā)病例數(shù)年每

19、年新發(fā)病例數(shù)資料來源：資料來源：A Cancer Journal for Clinicians2022-3-18華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科48在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！中國甲狀腺癌發(fā)病率增長同樣嚴重中國甲狀腺癌發(fā)病率增長同樣嚴重上海CDC2011年發(fā)布2010年惡性腫瘤報告l甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第五位l占比為6.02%l現(xiàn)患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月發(fā)布2011年度健康白皮書l甲狀腺癌由2001年女性惡性腫瘤第十位升至第五位l是上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長14.2%l9年間增長了225.2%（前列腺

20、癌200.5%）2022-3-1849中華普通外科雜志2011年第四期發(fā)表天津資料l截止2006年，近26年天津市甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中乳頭狀癌的發(fā)病率增加了倍女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長了267，年均增長，增長速度在全部女性癌癥中排第2位。中華內分泌代謝雜志2010年第十期發(fā)表杭州市蕭山區(qū)19882009年甲狀腺癌發(fā)病資料l20年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，女性尤其明顯；2009年女性甲狀腺癌發(fā)病率達萬，占女性惡性腫瘤發(fā)病的。l居女性惡性腫瘤發(fā)病第3位，男性第7位。2022-3-18502022-3-1851早期診治率提高是最重要的原因早期診治率提高是最重要的原

21、因也是死亡率沒有同步上升的原因也是死亡率沒有同步上升的原因2022-3-1852復發(fā)風險并不小復發(fā)風險并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.2022-3-1853美國大宗病例統(tǒng)計（美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）例）發(fā)病構成發(fā)病構成乳頭狀癌, 80%乳頭狀癌, 80%濾泡狀癌, 11%濾泡狀癌, 11%嗜酸性癌, 3%嗜酸性癌, 3%髓樣癌, 4%髓樣癌, 4%未分化癌, 2%未分化癌, 2%0 02020404060608080100100乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857

22、676A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-2648.2022-3-1854初治后初治后10年內復發(fā)風險最高年內復發(fā)風險最高2022-3-1855影響療效的最大因素影響療效的最大因素2022-3-1856我國以上海為例，五年生存率為我國以上海為例，五年生存率為90.31%，說明早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療還有待加強！，說明早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療還有待加強！如何確定如何確定DTC手術手術的甲狀腺切除術的甲狀

23、腺切除術式式?如何確定如何確定DTC手術的甲狀腺切除術式手術的甲狀腺切除術式?DTC的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術。l全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；l近全甲狀腺切除術即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留4cm；多癌灶，尤其是雙側癌灶；不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌；已有遠處轉移，需行術后131I治療；伴有雙側頸部淋巴結轉移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等） 相對適應證相對適應證腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因

24、素或合并對側甲狀腺結節(jié)。國內手術方式現(xiàn)狀分析國內手術方式現(xiàn)狀分析非標準術式影響合并統(tǒng)計分析與國際學術交流l非“標準術式”占比超過40%不足一側腺葉切除：13%腺葉峽部切除：44.3% 雙側近全切以下：27.6%雙側全切或近全切：15.1% 國外報道占64.8%2022-3-1867頸部淋巴結清掃率過低，僅30%！l與甲狀腺癌實際淋巴結轉移率相差太多（僅中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率為5080%），可能增加再次手術風險！ 甲狀腺癌患者，常規(guī)清掃VI區(qū)淋巴結甲狀腺手術方式甲狀腺手術方式2022-3-1869 如何確定如何確定DTC手術的甲狀腺切除術式手術的甲狀腺切除術式 與全/近全甲狀腺切除術相比，甲狀腺腺葉

25、+峽部切除術更有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，不利于術后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺。 因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：局限于一側腺葉內的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復發(fā)危險度低、對側腺葉內無結節(jié)；微小浸潤型FTC。2022-3-1870202

26、2-3-1871 DTC手術中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（手術中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結區(qū)）淋巴結 頸部淋巴結轉移是DTC患者（尤其是45歲者）復發(fā)率增高和生存率降低的危險因素。 20-90%的DTC患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28-33%的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術后處理方案。因此，建議DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。 中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側界為頸動脈鞘內側緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（D

27、elphian）淋巴結等。2022-3-1872DTC手術中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結手術中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結 DTC患者的頸部淋巴結轉移也可累及側頸部淋巴結（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術切除這些轉移的淋巴結可降低腫瘤的復發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結。 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN1b）的DTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術。建議根據(jù)VI區(qū)轉移淋巴結的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術中對非VI區(qū)淋巴結的探查情況等，進行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結清掃術。 側頸區(qū)淋巴

28、結清掃術的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結和軟組織。2022-3-1873淋巴結清掃淋巴結清掃2022-3-1874淋巴結清掃與復發(fā)率淋巴結清掃與復發(fā)率一組低度危險乳頭狀癌回顧性資料表明，患側腺葉切除后20年局部復發(fā)率和淋巴結轉移率分別為14%和19%，而甲狀腺全切后20年局部復發(fā)率和淋巴結轉移率僅分別為2%和6%；有資料表明，低度危險甲狀腺乳頭狀癌僅行患側腺葉切除，其長期復發(fā)率超過30%（全切+碘131治療復發(fā)率僅1%），并有11%發(fā)生肺轉移。一組資料回顧了淋巴結是否清掃對復發(fā)率的影響，僅行甲狀腺全切有51%頸部淋巴結復發(fā)，而全切+

29、淋巴結清掃的復發(fā)率只有18%。2022-3-1875VI區(qū)淋巴結區(qū)淋巴結對并發(fā)癥發(fā)生率最大的影響并非手術方式，而是手術醫(yī)生的經(jīng)驗和嚴格的手術分級管理制度l從每年手術例數(shù)看，每年施行100例以上甲狀腺手術的醫(yī)生與每年施行不超過10例甲狀腺手術的醫(yī)生相比，并發(fā)癥的發(fā)生率只有后者的1/4，全部并發(fā)癥的發(fā)生率只有4.3%。l從專科工作時間看，有5年以上甲狀腺手術經(jīng)驗的內分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以內甲狀腺手術經(jīng)驗的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達2.4%和2.7%。2022-3-1878對所有對所有DTC患者均應進行術后患者均應進行術后

30、AJCC TNM分期分期和復發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預測和復發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預測患者預后、指導個體化的術后治療和隨訪方案患者預后、指導個體化的術后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。（推薦級別、交流患者醫(yī)療信息。（推薦級別A） 低危組低危組符合以下全部條件者1.無局部或遠處轉移- 2.所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除- 3.腫瘤沒有侵犯周圍組織-4.腫瘤不是侵襲型的組織學亞型，并且沒有血管侵犯- 5.如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組中危組符合以下任一條件者- 初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯- 有頸淋巴結轉移或清甲后行全

31、身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取- 腫瘤為侵襲型的組織學類型，或有血管侵犯高危組高危組符合以下任一條件者- 肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官- 腫瘤未能完整切除，術中有殘留- 伴有遠處轉移- 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史DTC患者術后應及時給予患者術后應及時給予TSH抑制治療。（推抑制治療。（推薦級別薦級別B）DTC術后術后TSH抑制治療首選抑制治療首選L-T4口服制劑。（口服制劑。（推薦級別推薦級別A）基于基于DTC患者的腫瘤復發(fā)危險度和患者的腫瘤復發(fā)危險度和TSH抑制治抑制治療的副作用風險，設立療的副作用風險，設立DTC患者術后患者術后TSH抑制抑制治療的個體化目標。（推薦級別治療的個體化目標。（推薦級別C） TSH抑制治療的抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)劑