手足口病診療指南

1、手足口病診療指南概 述n手足口病是一種兒童傳染病，又名發(fā)疹性水手足口病是一種兒童傳染病，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。多發(fā)生于皰性口腔炎。多發(fā)生于5 5歲以下兒童，可引起歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。該個別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。該病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床癥狀。為主要臨床癥狀。2012年4月，廣東省衛(wèi)生廳通報，一季度(1-3月)，全省累計報告

2、手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶關(guān)上報一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均發(fā)生在韶關(guān)(2起)、廣州(1起)、中山(1起)的托幼機構(gòu)。據(jù)悉，手足口病逐漸進入高發(fā)季節(jié)，5-7月將達(dá)到高峰 。2013年2月29日，在貴陽市第五人民醫(yī)院手足口病病區(qū)，到處是正在打點滴的幼兒和陪護家長。醫(yī)生稱，目前每天大概有120至160名患有手足口病的兒童到醫(yī)院接受治療 。n20082008年年3 3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。多個省份亦有爆發(fā)。n 20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病納入丙類傳染病日起，手足口病納入丙類傳染

3、病管理。管理。n 在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，20082008年年1111月月1919日印發(fā)日印發(fā)手足口病診療指南（手足口病診療指南（20082008年版）年版）。對于國內(nèi)手足口病的診療對于國內(nèi)手足口病的診療 起到了較為規(guī)范的起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。診治指導(dǎo)。n 20102010年年4 4月月2121日衛(wèi)生部發(fā)布日衛(wèi)生部發(fā)布手足口病診療指手足口病診療指南（南（20102010年版）年版）。n20182018年年5 5月月2121日國家衛(wèi)健委發(fā)布日國家衛(wèi)健委發(fā)布手足口病診手足口病診療指南（療指南（20182018年版）年版）。 流行病學(xué)流行病學(xué)病原菌：柯薩奇病原菌：柯薩

4、奇A5A5、9 9、1010、1616、B5B5型，腸型，腸道病毒道病毒7171型等腸道病毒，型等腸道病毒，A16A16和和EV71EV71型最常型最常見，屬細(xì)小核糖核酸病毒。見，屬細(xì)小核糖核酸病毒。傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。易感人群：可在多年齡組一起感染，主要易感人群：可在多年齡組一起感染，主要是幼兒感染，是幼兒感染，5 5歲以下占絕大多數(shù)。歲以下占絕大多數(shù)。流行季節(jié)：全年散發(fā)，流行季節(jié)：全年散發(fā)，5-85-8月高峰月高峰EV71EV71特點較強的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較

5、特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然較難做到重癥的早期識別四、發(fā)病機理四、發(fā)病機理臨床表現(xiàn)有哪些？臨床表現(xiàn)有哪些？手、足、口手、足、口手足口病手部皰疹口皰疹臨床表現(xiàn)n重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)）q 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（腦膜炎表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高）：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。q 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（肺水腫）：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰鳴音。q 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（休克）：面色

6、蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾） 發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為歲。早期發(fā)現(xiàn)危重病例：早期發(fā)現(xiàn)危重病例：經(jīng)驗：經(jīng)驗：連續(xù)四天高熱不退、肢體抖動、精神差、膝反射異常，口唇發(fā)紺，呼吸淺速、節(jié)律改變，有膚色改變，四肢冰涼，心音心律失常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，是重癥的一個征兆，需密切觀察病情！。 輔助檢查有哪些？輔助檢查有哪些？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？鑒別診斷n其他兒童發(fā)疹性疾病q與丘疹

7、性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。q根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害 主要與其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等進行鑒別：臨床癥狀有相似之處，特別是手足口病皮疹不典型時，確診較困難，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)進行EV71病毒學(xué)、血清學(xué)檢查方能做出診斷。鑒別診斷n脊髓灰質(zhì)炎q重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多

8、在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。n肺炎q重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。治療治療( (一一) )普通型普通型 1、一般治療：實行隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，保證足夠營養(yǎng)供應(yīng)， 做好口腔和皮膚衛(wèi)生護理。2、病因治療：有發(fā)熱等癥狀應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素 噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性）。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷

9、等藥物治療。治治 療療 ( (二二) )重重 癥：癥：神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療n1、降低顱壓：限制入量，給予甘露醇次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。n2、酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松（kgd），分12次。n3、酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。n4、其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。n5、嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。治療治療呼吸、循環(huán)衰竭處理：呼吸、循環(huán)衰竭處理： 1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、確保兩條靜脈通道

10、的暢通，3、監(jiān)護 密切觀察意識，瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、肢體活動和血氧飽和度等變化。 4、及時氣管插管使用正壓機械通氣5、快速應(yīng)用甘露醇和速尿交替，以降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行開顱手術(shù)，及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫是提高療效的有效措施。 6、在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；7、頭肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿 ）；治療治療3、恢復(fù)期：進一步促進個臟器功能恢復(fù)；加強功能康復(fù)治療；中西醫(yī)結(jié)合治療處置流程中醫(yī)藥治療n普通病例q肺脾濕熱證n主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)

11、，指紋紅紫。n中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。q濕熱郁蒸證n主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。n中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。n重型病例q毒熱動風(fēng)證n主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。n中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。n危重型病例q心陽式微 肺氣欲脫證q主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。q中成藥：參麥注射液、參附注射液等。n針灸按摩q手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。n外治法q口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次。如何預(yù)防？（1 1）一般預(yù)防措施）一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（2 2）接種疫苗）接種疫苗EV-A71 型滅活疫苗可用于 6 月齡5 歲兒童預(yù)防 EV-A71