顱內動脈瘤顯微手術治療-外科學(神經外科)專業(yè)畢業(yè)論文

1、.碩 士 學 位 論 文英 文 摘 要A B S T R A C TO bj eetiv e :T oeXP lo re th e d lag n o sis，m iero su rg eryo f intr ac ran ialan e u ry s m s ， th e ski ll inm ie ro 一n e u ro su rg e ryo f in tra e ran ial an e u ry sm ，an d th e feas ib ility o f u sin g n eu ro 一en d o se o P e a s an a ssistani fo r cran i

2、a lm le ro su rg e ry ·M e th o d s : 1 5 2 P at ie n ts in o ur h o sP ital o f intr a e ran ia l an e ury sm s fro m Ju l 2 0 0 9 to AP ril 2 0 10 reeeiv ed m iero su rg ieal cliP P in g . A ll the 152 e a s e s w h le h w e re e o n firm e d In tra e ran ia l an e u ry sm s b y D S A o r C T

3、 Ab e fo re the yre e e iv e dm ie ro su rg lc a l e liP P in g . S o m eo f th e e a s e s u s e de nd o se o P e a ssisted m ie ro su rg e ry . P o st一o P e rat io nD S A/ C T Ae x aman dG O S P ro gn o sis w e re e x e e ut e d o n a ll P ati e ni s .Re su ltS: Al l the 152 eases w ith d lagn o s

4、is 妙 C T Aor D S Areeeiv edm ie ro su rg le al e liP P in g . Th e se e a s e s in e lu d e d 1 3 e a se s o f e aro tid art e ry ， 5 4 e a se s o f ant e rio r e o rn 幻n u n ie at in g art e ry ，4 e a se s o f ant e rio r e e re b ra lart e ry ， 1 6 e a s e s o f m id d le e e re b ra l art e ry ，

5、6 1 c a s e s o f P o ste rio r e o r以nn u n ie atin g art e ry ，3 e a s e s o f v e rte b ra l一b a silar art e ry an d I c a s e o f a n te rio r in fer io r e e re b e llar art e ry . 2 1 e a se s u se d e n d o se o P e a s s iste dm ie ro su rg e ry . It W a s P ro v e d th at th e d ia gn o sis

6、 o f th e D S Ao r C T Ab e fo re o P e rat io n w a s th e sam e a s w h at w a s fo u n d in th e o P e ratio n . A ll th e C T A o r D S Ash o we dth e1 5 2e a s e swe rea ll to tallye lam P e d . G la sg o wO ut e o m e S e a le b e fo re d ise h ar g e d : 2 e a se s in 2 g rad e ，5 e a s e s i

7、n 3 g rad e ，111了：英 文 摘 要 碩 士 學 位 論 文3 4 e a se s in 4 gr a d e an d 1 1 1 e a se s in 5 gr ad e . N o e lin ie al d e te rio ratio n o rsu rg ie a l m o rta lity o e e u rre d o f th is se rie s in fo llo w 一uP .C o n e lu s io n s : M ie ro 一n e u ro sur g ie a l e liP P in g 15 th e e la s sie a

8、l an d ra d ie al tre atm e ni fo r intr ac ran ia l an e u ry sm . T im in g o f o P e ratio n ，g o o d e xP o sur e o f le sio n an d m ie ro su rg ie al te e hn iq u e s ar e th e ke y s to su e c e s s fu l e liP P in g . P re d ie t o f an e u ry sm ，re a so n ab le e h o ie e o f c liP an dth

9、ee o rre c t o e e lu sio no f P are niart e ryar eimP o rta n t fac to rs fo r th es u rg ie a l su e e e s s . Ne u ro 一e n d o se o P e e anP ro v id e in fo rm at io ninsm a lllo e a l an ato m ysP ac eo fIe sio n50th at15 th em e a s uretoac hi e v e m ic ro 一in v a siv e tre a tln e nt o f e r

10、an ia l an e u ry sm s . D S Aan d C TAareo fg re at va lu e in th e d ia gn o s is an d su rg ie a l tre a tm e ni fore rania l an e u ry sm .K E YWO R D S :Intr ac ran in alan e u ry sm ，Ne u ro 一e n d o s e op e ， M ic ro su rg e ry ，C T A ，D S A目錄摘要 ·······

11、3;·················································

12、3;·····························IA B S T R A C T ··················

13、;··················································

14、;············ 111前言 ····································

15、3;·················································

16、3;·· 1 第 一 章臨 床 資 料 ·············································

17、··········”“2 1.1 一 般 資 料 ·····································&#

18、183;··································21.2臨床 表 現(xiàn) ·············

19、83;·················································

20、83;········21.3 影 像 學 檢 查 ·······································

21、·····························21.4 手 術 治 療 ···················

22、;··················································

23、;···2 第 二 章方 法 ·············································

24、································5 2 .1 動 脈 瘤 夾 閉病 例 的選 擇 及 手 術 時機 ············&#

25、183;··················52 .2圍手 術 期 處 理 ····························

26、3;····································52 .3 手 術 入 路 及 顯 微 操 作 技 巧 ·········

27、····································7 第 三 章結 果 ············&

28、#183;·················································&

29、#183;·············· 14 第 四 章 討 論 ·································

30、;·············································· 164 .1 臨 床 特 點 ·&

31、#183;·················································&

32、#183;···················· 164 .2 影 像 學 檢 查 ··························&

33、#183;········································· 164 .3 動 脈 瘤 的 顯 微 手 術 治 療 ···

34、83;·············································· 184 .4 神 經 內鏡 輔 助 技

35、術 ·················································

36、3;·······23 第 五 章 結 論 ········································

37、83;····································25 參 考 文 獻 ···········

38、3;·················································

39、3;·······················2 6 附 圖 ·························&#

40、183;·················································&#

41、183;···············31 綜 述 ·································&

42、#183;·················································&

43、#183;·······43 致 謝 ·········································

44、··················································

45、56子七 年 制 碩 士 學 位 論 文月幼舀RlJ胃顱 內動 脈 瘤 是 顱 內動 脈 血 管 管 壁 局 部 異 常 突 起 ，是 由于 先 天 性 因 素 、動 脈 硬 化 、感 染 、損 傷 及 其 他 病 因 所 致 血 管 壁 受 血 液 動 力 學 改 變 造 成 的 。顱 內動 脈 瘤 好 發(fā) 于 4 0一6 0 歲 川。動 脈 瘤 發(fā) 病 率 居 腦 血 管 意 外 病 人 中 的第 三 位 ，僅 次 于 腦 血 栓 形 成 及 高 血 壓 腦 出血 。 顱 內動 脈 瘤 破 裂 所 致 的 自發(fā) 性 蛛 網 膜 下 腔 出血(Sub arachn oid H em orrh

46、 ag e ， s AH )約 占 s AH總 數(shù) 的 34 % 111。 首 次 自發(fā) 性 蛛 網 膜 下 腔 出血 致 死 率 可 達 24 . 7 % ，2 次 以上 的 動 脈 瘤 SA H 致 死 率 高 達 56 % 6 0 % ， 五 年 內總 死 亡 率 為 5 1 %，出血 后 存 活 的 患 者 中 ，1/3 須 依 賴 他 人 生 活 12，3。K assel4l 等 發(fā) 現(xiàn) 未 予 處 理 患 者 24 小 時 內再 出血 的 發(fā) 生 率 為 4 . 1 %，第 2 次 再 出血 的 發(fā)生 率 為 每 天 1.5 % ， 到 第 14 天 時 累 計 為 19 % ，

47、最 終 共 69 % 會 再 發(fā) 出血 。 目前 國 內外 己有 共 識 ，S A H 為 神 經 外 科 疾 病 ，但 由于 國 內 醫(yī) 療 水 平 參 次 不 齊 ，許 多 S A H 患 者 仍 僅 在 內科 接 受 保 守 治 療 ，耽 誤 患 者 診 治 導 致 病 人 殘 廢 或 死 亡 ，因 此 ，對 動 脈 瘤 早 期 診 斷 、合 理 有 效 的 治 療 具 有 重 要 意 義 。顱 內動 脈 瘤 的 治 療 原 則 是 完 全 閉塞 動 脈 瘤 ，將 動 脈 瘤 腔 排 除 于 血 液 循 環(huán) 之 外 。臨 床 上 常 用 的 手 術 治 療 方 法 主 要 是 顯 微 手

48、 術 夾 閉和 血 管 內 栓 塞 治 療 。自 1964 年 K urze 將 顯 微 手 術 應 用 到 夾 閉顱 內動 脈 瘤 治 療 以來 ，開 顱 動 脈 瘤 夾 閉 一 直 是 治 療 顱 內動 脈 瘤 的 “金 標 準 ” 5 ， 目前 顯 微 手 術 夾 閉 動 脈 瘤 頸 仍 是 許 多 患 者 的 首 選 方 法 。手 術 的 目的 在 于 將 動 脈 瘤 腔 排 除 于 血 液 循 環(huán) 之 外 ，避 免 發(fā) 生 再 出血 ; 保 持 載 瘤 及 供 血 動 脈 繼 續(xù) 通 暢 ，維 持 腦 組 織 正 常 血 運 ; 清 除 顱 內積 血 和 血 腫 ，減 輕 腦 血 管

49、 痙 攣 。 由于 經 驗 的 積 累 和 技 術 日漸 嫻 熟 ，顯 微 手 術 的 死 亡 率 已 降 至l吩 5 .4 0，0。另 ，近 年 來 神 經 內鏡 輔 助 (助 d o seop y A ssiste d M ierosurge叮 ，E A M )等 各 種 技 術 引 入 到 動 脈 瘤 顯 微 夾 閉 手 術 中 ， 進 一 步 提 高 了手 術 的 安 全 性 。本 科 自 2009 年 7 月 至 2 01 0 年 4 月 共 收 治 巧2 例 動 脈 瘤 患 者 ，共 計 巧9 個 動 脈 瘤 ，均 在 全 麻 下 行 顯 微 鏡 下 動 脈 瘤 夾 閉 手 術 ，

50、其 中 部 分 病 例 在 術 中 使 用 了神 經 內鏡 輔 助 技 術 ，積 累 了 初 步 經 驗 ， 152 名 患 者 均 療 效 滿 意 ，術 后 無 死 亡 以及 神 經 功 能 障 礙 加 重 者 。 本 文 就 我 科 診 治 動 脈 瘤 患 者 經 驗 報 告 如 下 :夕七 年 制 碩 士 學 位 論 文 第 一 章 臨 床 資 料第 一 章臨 床 資 料1.1 一 般 資 料152 例 患 者 ，男 56 例 ，女 96 例 。年 齡 17一74 歲 ，平 均 4 7 .2 歲 。病 程 l 小 時一15 天 ， 平 均 4 .2 天 。1.2 臨 床 表 現(xiàn)顱 內動

51、脈 瘤 主 要 首 發(fā) 癥 狀 為 動 脈 瘤 破 裂 出血 引起 ，部 分 因瘤 體 壓 迫 、動 脈 痙 攣 及 栓 塞 造 成 。大 部 分 均 表 現(xiàn) 為 自發(fā) 性 蛛 網膜 下 腔 出血 的癥 狀 體 征 。本 組 病 例 突 發(fā) 頭 痛 、頭 暈 130 例 ，惡 心 、 嘔 吐 伴 腦 膜 刺 激 癥 71 例 ，動 眼 神 經 麻 痹 癥 狀 16例 ，意 識 障 礙 (嗜 睡 ， 昏睡 ) 35 例 ，頸 部 脹 痛 23 例 ，抽 搐 8 例 ，視 力 、視 野 障 礙 13 例 ，肢 體 不 同程 度 癱 瘓 21 例 ，單 純 動 眼 神 經 麻 痹 5 例 ( 多 伴

52、 輕 微 頭 痛 )。 體 格 檢 查 神 經 反 射 未 見 明 顯 異 常 。所 有 患 者 未 見 明 顯 家 族 聚 集 性 ，未 發(fā) 現(xiàn) 遺 傳 傾 向 。 既 往 無 特 殊 相 關 病 史 ，個 人 史 無 特 殊 。1.3 影 像 學 資 料1 .3 .1 C T本 組 152 名 患 者 入 院 前 均 行 頭 部 C T 檢 查 ，其 中 n 例 未 見 明 顯 異 常 ，118 例為 單 純 性 蛛 網膜 下 腔 出血 ，21 例 為 蛛 網膜 下 腔 出血 合 并 不 同程 度 顱 內血 腫 ，2例 蛛 網膜 下 腔 出 血 破 入 腦 室 。蛛 網膜 下 腔 出血 者

53、 ， 大 多 位 于 側 裂 池 、 前 縱 裂 池 、鞍 上 池 、環(huán) 池 等 處 。腦 內血 腫 多 位 于 額 穎 葉 。1.3 .2 D S A 及 C lA本 組 患 者 術 前 99 例 行 D S A ，53 例 行 C TA ，檢 查 共 發(fā) 現(xiàn) 動 脈 瘤 巧9 個 ，其 中 位 于 頸 內動 脈 13 例 ，前 交 通 動 脈 54 例 ，大 腦 前 動 脈 4 例 ，大 腦 中 動 脈 16 例 ， 后 交 通 動 脈 61 例 ，椎 一基 底 動 脈 3 例 ，小 腦 前 下 動 脈 1 例 ，其 中 多 發(fā) 動 脈 瘤 7 例 。 1.3 .3 動 脈 瘤 的 大 小

54、經 D S A 或 者 C TA 檢 查 確 診 共 發(fā) 現(xiàn) 動 脈 瘤 159 個 ，小 動 脈 瘤 17 個 (< o .scm )，一 般 動 脈 瘤 10 9 個 (> 0 .sem ，< l.sem )，大 型 動 脈 瘤 2 9 個 (> l.sem ，<2 .sem )，巨 型 動 脈 瘤 4 個 (> 2.s cm ) 。1.4 術 前 分 級術 前 分 級 采 用 1968 年 H un t一H esS 臨 床 功 能 分 級 標 準 l6:I 級 ， 無 癥 狀 或 只 有七 年 制 碩 士 學 位 論 文第 一 章 臨 床 資 料輕 微

55、 頭 痛 和 頸 項 強 直 ; H 級 ，中度 或 嚴 重 頭 痛 、頸 項 強 直 ，除 顱 神 經 麻 痹 外 ，無 神 經 系 統(tǒng) 功 能缺 失 ; m級 ，嗜 睡 、意 識 模 糊 或 輕 度 局 灶 性 神 經 系 統(tǒng) 體 征 ; IV 級 ， 昏迷 、中 度 或 嚴 重 偏 癱 ，或 有 早 期 去 腦 強 直 和 植 物 神 經 系 統(tǒng) 癥 狀 ; V 級 ，深 昏迷 、 去 腦 強 直 或 瀕 死 狀 態(tài) 。伴 有 高 血 壓 、糖 尿 病 、高度 動 脈 硬 化 、慢 性 肺 病 等 全 身 嚴 重 疾 病 者 以及 腦 血 管 造 影 顯 示 有 嚴 重 血 管 痙 攣

56、者 ，級 別 提 高 一 級 。H unt一H ess 分 級 : I 級 5 6 例 ，11 級 5 5 例 ， 111 級 3 5 例 ， IV 級 6 例 。ppppp圈圖 1152 例 患 者 性 別 比 例表 115 2 例 患 者 年 齡 分 布年 齡男女合 計<4 0 歲，11，. U了長11 O勺11了唱1. 4曰f了，o，凡了j4八00 U4 0荀 0 歲>6 O 歲合 計5696152七 年 制 碩 士 學 位 論 文第 一 章 臨 床 資 料圖 2152 例 患 者 動 脈 瘤 部 位 分 布.卜卜二二.口口.日日圍圍小 動 脈 瘤瘤二二二. 一 般 動 脈

57、瘤瘤二二二口口大 動 脈 瘤瘤二二二口口巨 大 動 脈 瘤瘤. 三 維 柱 形 圖 555圖 3 1 5 9 個 動 脈 瘤 的 分 布 及 大 小表 2Hun t一He ss 分 級 及 病 例 數(shù)分 級表 現(xiàn)病 例 數(shù)無 癥 狀 或 輕 微 頭 痛 ， 輕 度 頸 強 直5 61WVn11中 到 重 度 頭 痛 ， 頸 強 直 ， 除 顱 神 經 麻 痹 外 無 神 經 功 能 缺 損5 5嗜 睡 ， 意 識 不 清 ， 或 輕 度 局 灶 性 神 經 體 征昏迷 ，中到 重 度 的偏 癱 ，可 能 有 早 期 去 大 腦 強 直 及 植 物 神 經 功 能 紊 亂深 昏迷 ， 去 大 腦

58、 強 直 ， 瀕 死 狀 態(tài)*對 伴 有 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 高 度 動 脈 硬 化 、 慢 性 肺 病 等 全 身 嚴 重 疾 病 者 以及 腦 血 管 造 影 顯 示 有 嚴 重 血 管 痙 攣 者 ， 級 別 提 高 一 級 。七 年 制 碩 士 學 位 論 文第 二 章方 法竺一 吝亡 之土洲 ， 一聲 戶.工 J I 藝人2 .1 動 脈 瘤 夾 閉 病 例 的 選 擇 及 手 術 時 機顱 內 動 脈 瘤 除 個 別 情 況 外 ，均 應 當 積 極 地 給 予 外 科 治 療 。對 于 已破 裂 的 動 脈 瘤 的 治 療 原 則 是 盡 早 手 術 治 療 預 防

59、再 出血 ， 術 后 積 極 擴 張 腦 血 管 ，擴 充 血 容 量 ， 預 防 血 管 痙 攣 等 遲 發(fā) 型 腦 缺 血 損 害 6l。本 組 病 例 確 診 后 、 符 合 以下 條 件 者 7予 以 行 手 術 治 療 : 一 般 情 況 及 神 經 功 能 良好 ， 出血 后 腦 損 害 不 太 重 ，H unt 一H ess 分 級 在 m級 及 以 下 者 ; 血 管 造 影 未 見 嚴 重 腦 血 管 痙 攣 ; 巨 大 動 脈 瘤 (D > 2 .scm ); 動 脈 瘤 位 于 前 循 環(huán) ，載 瘤 動 脈 關 系 明確 ，瘤 頸 暴 露 清 楚 。動 脈 瘤破 裂

60、 后 顯微外科手術可 以清 除蛛 網膜 下腔 的凝血塊和血 性腦 脊液 ，減 少 再 出血 幾 率 并 減 輕 腦 血 管痙 攣 l8。破 裂 動 脈 瘤 的手 術 時機 一 般 考 慮 避 開 血 管 痙 攣 高 峰 期 ，有 學 者 認 為 在 3 天 內或 者 14 天 之 后 進 行 較 為 合 適 191。動 脈 瘤 破 裂 3 天 內早 期 手 術 ， 可 減 少 再 出血 幾 率 并 減 輕 腦 血 管 痙 攣 ，應 及 早 手 術 治 療 l0。 延 期手術瘤體及瘤壁反應性增厚 ，瘤囊 內部分機化 ，血栓形成 ，可有利于瘤頸 的暴 露 【川 。 有 學 者 認 為 只 要 不

61、是 雙 瞳 散 大 ， 呼 吸 異 常 ，及 頻 死 狀 態(tài) 者 ， 都 應 該 積 極 早 期 手 術 2。H unt 一H ess 分 級 是 目前 綜 合 評 價 自發(fā) 性 蛛 網膜 下 腔 出血 的 重 要 臨 床 指 標 ，H u nt一H ess 分 級 <3 級 者 預 后 良好 ，全3 級 者 預 后 不 良。本 組 病 例 確 診 后 、符 合 以下 條 件 者 予 以行 急 診 手 術 治 療 : 一 般 情 況 及 神 經 功 能 良好 ，H unt 一H ess 分 級 在 111 級 及 以下 者 ; 動 脈 瘤 大 小 <l .scm ，位 置 較 好

62、者 ; 伴 有 腦 內血 腫 ，存 在 手 術 指 征 ，予 以行 血 腫 清 除 術 的 同 時 可 試 行 動 脈 瘤 夾 閉術 ; 動 脈 瘤 早 期 再 出血 ，尤 其 是 反 復 多 次 出血 者 ; 有 急 性 再 出血 的 征 兆 者 ， 如 前 后 兩 次 C TA 或 D S A 結 果 提 示 動 脈 瘤 體 顯 著 增 大 者 。對 H un t一H esS 分 級 vI 一V 級 患 者 ，提 示 病 情 嚴 重 或 存 在 血 管 痙 攣 、腦 水 腫 、腦 積 水 等 ，早 期 手 術 并 不 能 改 善 總 的死 亡 率 及 致殘 率 ，無 以上指 證 者 選 擇

63、 先 行 保 守治療 。本 組 符 合 以上 條 件 者 13 7 例 (包 括 未 破 裂 的 動 脈 瘤 11 例 ) ， 未 見 明 顯 禁 忌 癥 者 ， 均 在 確 診 后 72 小 時 內行 手 術 治 療 ， 余 患 者 行 積 極 保 守 治 療 病 情 穩(wěn) 定 后 行 手 術 治 療 。2 .2圍 手 術 期 處 理2 :2 1 術 前 處 理對 于 顱 內動 脈 瘤 破 裂 出 血 患 者 ，術 前 積 極 有 效 的 處 理 可 以顯 著 減 少 動 脈 瘤 再七 年 制 碩 十 學 位 論 文第 二 章方 法次 破 裂 出 血 ， 防 治 腦 血 管 痙 攣 ， 從 而

64、 明 顯 降 低 死 亡 率 及 致 殘 率 l3 。 本 組 152 例 病 例 的 術 前 處 理 :2 .2 .1.1 入 院 時保 持 患 者 安 靜 ， 予 以絕 對 臥 床 休 息 ， 盡 量 避 免 大 幅 度 移 動 患 者 或 改 變 體 位 ， 保 持 呼 吸 道 通 暢 ; 避 免 憋 氣 、咳 嗽 及 用 力 排 便 ，流 質 或 半 流 質 飲 食 ，予 以 輕 瀉 劑 保 持 大 便 通 暢 ，積 極 處 理 頭 痛 癥 狀 ; 穩(wěn) 定 患 者 情 緒 ，減 少 不 良心 理 刺 激 ; 對 于 111 級 及 以 上 的 41 例 患 者 早 期 即 入 住 我

65、科 重 癥 監(jiān) 護 室 ， 密 切 監(jiān) 測 各 項 生 命 體 征 。2 .2 .1.2 綜 合 救 治 措 施 鎮(zhèn) 靜 : 多 數(shù) 蛛 網 膜 下 腔 出 血 患 者 具 有 頭 痛 、躁 動 焦 慮 等 臨 床 表 現(xiàn) ，導 致 情 緒 波 動 ，可 造 成 血 壓 變 化 而 出 現(xiàn) 再 出 血 ，適 量 予 以鎮(zhèn) 靜 止 痛 藥 物 使 患 者 保 持 安 靜 ， 避 免 情 緒 激 動 。 我 科 入 院 患 者 常 規(guī) 給 與 羅 通 定 60 m g 口服 Tid ， 根 據(jù) 患 者 躁 動 情 況 予 以 魯 米 那 0 .19 肌 注 Q 、 Q sh 。 控 制 血 壓 :

66、在 患 者 生 命 體 征 得 以 穩(wěn) 定 情 況 下 ， 口服 或 靜 脈 滴 注 降 壓 藥 物 控 制 血 壓 穩(wěn) 定 在 較 低 的 正 常 血 壓 水 平 ( 10 0/70 m m H g ) ， 以 保 持 腦 灌 注 。高 血 壓 患 者 則 控 制 血 壓 在 其 基 礎 血 壓 的 85 % 左 右 。 降 顱 內 壓 :僅 少 數(shù) 血 壓 控 制 困 難 者 ，因 顱 內 壓 變 化 可 導 致 顱 內 動 脈 瘤 破 裂 出 血 ，故 我 科 慎 用 脫 水 劑 。如 考 慮 為 顱 內 壓 高 所 致 ，可 交 替 使 用 甘 露 醇 、甘 油 果 糖 和 速 尿 等

67、 藥 物 適 當 脫 水 。 止 血 : 早 期 給 予 蛛 網 膜 下 腔 出 血 患 者 止 血 芳 酸 等 止 血 藥 物 ，用 藥 時 間 為 出 血 3 天 內 ， 以 防 止 腦 血 栓 形 成 。2 .2 .1.3 抗 腦 血 管 痙 攣動 脈 瘤 第 一 次 破 裂 出 血 造 成 病 人 死 亡 及 造 成 腦 缺 血 和 腦 動 脈 痙 攣 的 占60 0/01 ?？?腦 缺 血 及 腦 血 管 痙 攣 是 術 前 防 治 的 重 要 部 分 : 維 持 患 者 正 常 的 血 容 量 、 保 持 正 常 體 溫 、正 常 的 血 氧 飽 和 度 對 防 止 腦 血 管 痙

68、 攣 非 常 重 要 。我 科 對 于 蛛 網 膜 下 腔 出 血 并 確 診 動 脈 瘤 患 者 予 以 24 小 時 持 續(xù) 靜 脈 泵 入 尼 莫 同 ，起 始 劑 量 為 4 m l/ 小 時 。2 .2 .2 術 前 準 備本 組 所 有 患 者 手 術 前 當 晚 和 進 入 手 術 室 后 這 段 時 間 對 其 進 行 心 理 護 理 和 相 互 勾 通 ，盡 量 緩 和 患 者 情 緒 ，減 輕 患 者 的 心 理 壓 力 。術 前 所 有 有 創(chuàng) 操 作 ，均 在 麻 醉 開 始 后 進 行 ，避 免 對 患 者 刺 激 ， 以 減 少 患 者 術 前 動 脈 瘤 破 裂

69、幾 率 。所 有 病 例 均 采 用 氣 管 插 管 靜 吸 復 合 麻 醉 ，要 求 麻 醉 深 度 較 深 ，嚴 格 控 制 血 壓 ，瘤 頸 夾 閉 過 程七 年 制 碩 士 學 位 論 文 第 二 章 方 法中予 以控 制 性 降壓 4。術 前備 好 雙 份 抽 吸器 以備 術 中動 脈 瘤 破 裂 后 加 強抽 吸血卻李護 味 伙砂乍液 ，利 于 操 作 。術 中持 續(xù) 給 予 鈣 拮 抗 劑 尼 莫 同 防 治 腦 血 管 痙 攣 ，根 據(jù) 術 中所 見 顱內壓 力 情 況 適 量 予 甘 露 醇 及 速 尿 脫 水 降 顱 壓 ，利 于 手 術 操 作 。根 據(jù) 患 者 動 脈

70、瘤 部 位 不 同 ， 選 擇 不 同 手 術 入 路 。對 于 4 例 后 循 環(huán) 動 脈 瘤 、4 例 巨大 動 脈 瘤 、2 例 大 腦 前 A l 段 動脈瘤 以及 術前判 斷位 置 復雜 的動脈瘤 準備神 經 內鏡 輔 助 設備 ，本組 21 例 患 者 使 用 的 為 硬 式 內鏡 ， 角 度 為 30 度 ， 并 準 備 固 定 架 。2 :2 術 后 處 理術 后 直 接 返 回 重 癥 監(jiān) 護 病 房 ，患 者 一 段 時 間仍 處 于 相 對 較 深 的麻 醉 ，應 予 呼 吸 機 維 持 人 工 呼 吸 ，以減 少 麻 醉 促 醒 后 的 躁 動 ，減 少 術 后 并 發(fā)

71、 癥 。術 后 加 強 病 情 變 化 監(jiān) 測 ，維 持 機 體 血 糖 及 電解 質 平 衡 ，維 持 平 穩(wěn) 的 正 常 血 壓 水 平 ，給 予 充 分 的 腸 道 及 靜 脈 營 養(yǎng) 。部 分 患 者 術 前 、 術 后 利 用 多 普 勒 超 聲 (T ran seran ial D 叩 p ler， T C D ) 檢 測 腦 血 管 痙 攣 ，術 后 常 規(guī) 應 用 抗 血 管 痙 攣 藥 物 : 鈣 離 子 通 道 拮 抗 劑 尼 莫 同 4 m F 小 時 ，靜 脈 微 注 泵 維 持 至 10 天 左 右 至 病 情 平 穩(wěn) ，病 情 平 穩(wěn) 后 改 口服 ( 劑 量 60

72、 m g ， 每 天 3 次 ) ， 持 續(xù) 用 藥 2 周 。2 .3 手 術 入 路 及 顯 微 操 作 技 巧2.3 .1 前 交 通 動 脈 瘤本 組 54 例 ，切 口選 擇 38 例 為 翼 點 入 路 ，9 例 改 良擴 大 翼 點 入 路 ，7 例 雙 側額 部 入 路 。懸 吊硬 腦 膜 后 ，在 側 裂 靜 脈 的 額 側 打 開 側 裂 池 底 部 ， 并 沿 著 大 腦 中 動 脈 的M l 段 分 離 到 頸 內動 脈 的分 叉 部 ， 打 開 頸 動 脈 池 ，松 解 附在 大 腦 前 動 脈 、 中 動 脈 起 始 部 的 增 厚 的蛛 網膜 。對 于 5 例 腦

73、 張 力 仍 高 者 ，在 頸 內動 脈 和 視 神 經 之 間 及 頸 內動 脈 側 方 打 開 腳 間池 ，放 出腦 脊 液 。對 于 7 例 前 交 通 動 脈 瘤 破 裂 后 腳 間 池 內形 成 血 腫 者 ， 非 常 小 心 地 打 開 Li lie qu ist 膜 ，在 實 踐 中 發(fā) 現(xiàn) ，對 于 大 多 數(shù) 患 者 (41 例 ) ，大 腦 前 動 脈 在 眶 額 葉 下 方 迂 曲 ，并 被 眶 回 和 直 回 覆 蓋 ，此 時 只 需 暴 露 其 起 始 端 的 幾 毫 米 ， 以便 在 動 脈 瘤 突 然 破 裂 的 緊 急 情 況 下 ，可 上 臨 時 阻 斷 夾

74、。本 組 5 例 患 者 術 中 動 脈 瘤 破 裂 出 血 ， 由于 已備 好 大 腦 前 動 脈 ，及 時 行 臨 時 阻 斷 ，手 術 效果 滿 意 。對 于 16 例 動 脈 瘤 的 瘤 頂 指 向 前 方 及 8 例 指 向下 方 者 ，通 過 打 開 終 板 池 ， 并 銳 性 分 離 在 前 縱 裂 近 端 上 附 著 的 蛛 網膜 ， 充 分 暴 露 前 交 通 動 脈 。對 2 4 例 動 脈 瘤 的 瘤 頂 指 向上 方 及 5 例 指 向后 方 者 ，采 取 切 除 同側 嗅 神 經 和 內側 額 眶 動 脈 之 間七 年 制 碩 士 學 位 論 文第 二 章方 法7 1

75、0們nn。直 回 的 方 法 ，暴 露 A Z 段 及 到 額 極 動 脈 的起 始 部 分 。有 7 例 患 者 雙 側 額 極 動 脈 互 相 貼 得 很 緊 ，使 用 雙 極 電凝 和 顯 微 剪 刀 松 解 對 側 額 葉 的 附 著 ，分 離 兩 者 之 間 的粘 連 ，以便 更 好 地 暴 露 術 野 。1 例 前 交 通 及 大 腦 中動 脈 多 發(fā) 動 脈 瘤 采 取 翼 點 入 路 順 利 地 暴 露 并 夾 閉 兩 個 動 脈 瘤 。 本 組 2 例 前 交 通 動 脈 瘤 ， 瘤 頂 指 向后 下 ， 對 側 A Z 段 被 瘤 體 遮 擋 ， 直 視 下 難 以清 楚

76、了解 瘤 頸 與 對 側 A Z 間 的 關 系 ， 此 時 將 內鏡 在 顯 微 鏡 引 導 下 置 入 術 野 ，即清 晰 顯 示 了對 側 瘤 頸 與 A Z 間 的 關 系 ，成 功 夾 閉 動 脈 瘤 。2.3.2 大 腦 前 動 脈 動 脈 瘤本 組 4 例 大 腦 前 動 脈 瘤 。3 例 發(fā) 生 于 臍 周 動 脈 與 臍 緣 動 脈 的交 界 處 ，采 用 大 腦 半 球 間入 路 ，取 跨 中線 的 馬 蹄 形 切 口 ，骨 瓣 跨 越 矢 狀 竇 ，硬 腦 膜 向矢 狀 竇 翻 開 ， 選 擇 沒 有 橋 靜 脈 的 空 隙進 入 縱 裂 ，從 中 間 分 離 兩 側 扣

77、 帶 回粘 連 ，沿 臍 周 動 脈 追 尋 動 脈 瘤 。為 控 制 瘤 頸 近 側 的 載 瘤 動 脈 ，我 們 將 臍 服 體 的 前 部 切 開 少 許 以 顯 露 其 近 側 段 ， 予 臨 時 阻 斷 夾 阻 斷 后 ， 再 分 離 和 夾 閉瘤 頸 。 1 例 位 于 A l 段 動 脈 瘤 ， 采 用 翼 點 入 路 ，在 夾 閉 時 使 用 內鏡 輔 助 ， 保 護 了 H eu b ne r 動 脈 穿 通 支 動 脈 。2 3 3后 交 通 動 脈 瘤本 組 61 例 后交 通 動脈 瘤 ，45 例 選擇 翼 點入 路 ，9 例 取擴 大 翼 點入 蹄7 例 取 改 良翼

78、 點 入 路 。常 規(guī) 切 開 皮 膚 皮 下 帽 狀 鍵 膜 達 骨 膜 ，用 頭 皮 夾 ， 電凝 止 血 ，用 氣 鉆 銑 刀 打 開 骨 瓣 ，咬 骨 鉗 及 磨 鉆 磨 平 蝶 骨 晴 ，操 作 過 程 使 用 腦 壓 板 保 護 周 圍 軟 組 織 ，在 硬 腦 膜 上 切 開 一 小 口 ， 緩 慢 放 出 腦 脊 液 或 硬 膜 下 積 血 ， 以 蝶 骨 峭 為 蒂 ， 呈放射狀剪開硬腦膜，1 號絲線懸吊，顯露腦組織。對于 4 例腦腫脹者，切開蛛網 膜 ，引 流 出外 側 裂 池 腦 脊 液 。顯 微 鏡 直 視 下 銳 性 挑 開 外 側 裂 蛛 網 膜 ，于 頸 內 動妙

79、分叉部，切斷堅韌的蛛網膜索帶，顯露外側裂，向內側切開視神經上的蛛網膜，敞 開 視 交 叉 池 ，放 出腦 脊 液 ，從 視 神 經 外 側 找 到 頸 內動 脈 ，沿 動 脈 向后 追 尋 發(fā) 現(xiàn) 動 脈 瘤 。本 組 39 例 后 交 通 動 脈 與 動 脈 瘤 頸 伴 行 ， 先 用 雙 極 電凝 鑷 輕 柔 地 逐 漸 分 離 出 界 面 ，再 用 銳 性 分 離 切 開 蛛 網膜 。分 離 動 脈 瘤 和 后 床 突 之 間 的 粘 連 ，分 離 出 載 瘤 動 脈 近 端 、遠 端 ，暴 露 瘤 頸 ，準 備 安 放 動 脈 瘤 夾 。對 于 7 例 動 脈 瘤 頸 部 膨 隆 ， 用 雙 極 電 凝 進 行 電 凝 收 縮 。對 1 例 分 離 后 交 通 動 脈 及 其 分 支 后 動 脈 瘤 頸 分 界 清 楚 但 較 寬 大 者 ，予 行 整 個 動 脈 瘤 頸 的 電凝 。在 動 脈 瘤 頸 的 兩 側 分 離 出 2 一 3 m m 的 間 隙 后 ，就 予 安 放 動 脈 瘤 夾 ，動 脈 瘤 夾 與 頸 內 動 脈 垂 直 放 入 ，葉 片 稍 向 外 斜 。動 脈七 年 制 碩 士 學 位 論 文第 二 章方 法瘤夾緩慢合