工傷賠償仲裁申請書

1、工傷賠償仲裁申請書工傷賠償仲裁申請書申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生_ 號：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住 址：×××××××××

2、×××電 話：××××××××被申請人：×××××××××地 址：×××××××××法定代表人：×××電 話：××××××××仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級

3、傷殘，平均工資為×元 / 月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：1. 工傷鑒定費用為：2. 一次性傷殘補助金為：×月 * ×元 / 月=×元3. 一次性就業(yè)補助金為：×月 * ×元 / 月=×元4. 一次性傷殘補助金為：×月 * ×元 / 月=×元5. 住院伙食補助為：×天 * ×元 / 天=×元6. 住院護理費為：×天

4、 * ×元 / 天=×元7. 停工留薪為：×月 * ×元 / 月=×元8. 交通費：9. 住宿費：10. 經濟補償金為：×月 *×元 / 月=×元事實與理由：×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎××× ××××××××××。 當天送入××××&#

5、215;×醫(yī)院進行救治， ×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××× ×××××××××××。×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工

6、傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。此致長沙市勞動仲裁委員會申請人：年 月 日&&&&&&&&工傷賠償仲裁申請書申 請 人 ：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970 年 4 月 工作單位： &&&&&&&&住 址： &&&&&&&&電 話： &&&&&&&&

7、被申請人： &&&&&&&&地 址： &&&&&&&&法定代表人： &&&&&&&&電話： &&&&&&&&業(yè)務人員： &&&&&&&&仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；二、請求裁決被申請人依法支付 * 因工受傷的相關費用，合計 140811 元（拾肆萬零捌佰壹

8、拾壹元整） -4500 元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付） =136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1 、住院期間生活補助： 4480 元（ 35 元*2/ 人*64 天）； 2、住院期間工資： 57810 元（ 2710/30 *64 ）； 3、住院期間家人的護理費：2880 元（45*64 天）；4、一次性醫(yī)療補助： 5420 元（2710 元*2 月）；5 、一次性傷殘就業(yè)補助： 32520 元（ 2710 元*12 月）； 6、一次性傷殘補助金： 24390 元（ 2710 元*9 月）； 7、鑒定費： 300 元； 8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（ 131 號令）： 65040

9、元（ 271 元*12 月*2 ）；事實及理由：xx 年 6 月 30 日 17 時左右采煤工 * 在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。 經富源陽光院診斷為： 多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。xx 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字 xx第 40731 號）。 xx 年 10 月 28 日經 &&&&&&&&a

10、mp;市勞動能力鑒定委員會鑒定為 &&&&&&&&（曲人鑒委字 xx第 1046 號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致&&&&&&&&勞動仲裁委員會申訴人： *二 0 一二年二月二十日附件：1 、工傷認定通知書復印件一份；2 、曲靖市勞動能力等級鑒定通知書一份；3 、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；4 、工傷賠償仲裁申請書兩份。5 、 _ 復印件一份工傷賠償仲裁申請書申 請 人 ：某某某，男，出生， _ 號： ,

11、 住 。被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請求：1 、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金 20700 元、一次性工傷醫(yī)療補助金 32267 元、一次性傷殘就業(yè)補助金 38720 元共計87187 元。2 、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300 元。 3 、請求裁決被申請人經濟補償金5750 元、年終獎金 1500 元。事實及理由：xx 年 4 月 19 日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發(fā)后被申請人才與我補簽書面勞動合同），月平均工資 2300 元。xx 年 7 月 4 日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進行

12、治療，經過 26 天治療后，申請人出院。 xx 年 4 月 13 日，市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。后經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。xx 年 4 月 19日至 4 月 29 日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費 15500 元、取鋼板費用 5000 元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、 公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致市人

13、事勞動爭議仲裁委員會申請人： xx 年 7 月 10 日附件：1 、賠償明細一份；2 、xx 年湖北省道路交通事故損害賠償標準一份；3 、湖北省人力資源和社會保障廳4 、中華人民 _ 勞動合同法第 46 條、第 82 條賠償明細注： 1、2300 元為申請人月平均工資；2 、38720 元為湖北省 xx 年職工年平均工資； 3 、1500 元為申請人年終獎金。湖北省道路交通事故損害賠償標準（xx 年度）湖北省公安廳、 湖北省高級 _ 、湖北省 _ 和國家 _ 湖北調查總隊共同發(fā)布 xx 年度湖北省道路交通事故損害賠償標準，新標準將自 xx湖北省人力資源和社會保障廳< 關于做好工傷保險待遇

14、支付等工作 _>鄂人社規(guī) xx2 號各市、州、直管市、神農架林區(qū)人力資源和社會保障局：為貫徹實施中華人民 _ 社會保險法和 _ 新修訂的工傷保險條例，切實保障工傷職工合法權益，經研究，在湖北省工傷保險實施辦法修訂前，就工傷保險待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。一、一次性工亡補助金。因工死亡職工的一次性工亡補助金（亦稱因工死亡補助金） ，其標準為工傷發(fā)生時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20 倍，從工傷保險基金支付。 根據國家 _ 公布數據，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入xx 年度為 19109 元、 xx 年度為 21810元。二、住院伙食補助費。 工傷職工住院治療工傷 （含工傷康復治療）期間的伙食補助費，標準為每人每天 15 元，從工傷保險基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費。經醫(yī)療機構出具證明、工傷保險經辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的， 從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費， 按