乙肝治療策略

1、年輕、初治乙肝的治療策略2008年年12月月 合理的病情評估，定期隨訪合理的病情評估，定期隨訪l了解常見評估指標(biāo)l確定是否需要治療 綜合考慮各種因素，綜合考慮各種因素，l病情評估結(jié)果l治療目標(biāo)、生育需求l對藥物的耐受性及經(jīng)濟(jì)問題切忌盲目治療切忌盲目治療個體化治療個體化治療2轉(zhuǎn)氨酶3 轉(zhuǎn)氨酶水平升高（正常值的轉(zhuǎn)氨酶水平升高（正常值的2-10倍）倍）l轉(zhuǎn)氨酶升高說明機(jī)體處于免疫清除時期，這時治療的療效可以最大化 盡量把開始治療的時間安排在假期，盡量把開始治療的時間安排在假期，l干擾素治療的不良反應(yīng)大部分出現(xiàn)在治療的第一個月，這樣有助于度過藥物治療早期的不良反應(yīng) 盲目擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而耽誤治療時機(jī)

2、不可取盲目擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而耽誤治療時機(jī)不可取l通常乙肝的抗病毒治療無需住院，也不會對學(xué)習(xí)造成很大影響，當(dāng)然注意勞逸結(jié)合是必要的4 e抗原陽性慢性乙肝（俗稱“大三陽” ）HBsAg+、 HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+ l“大三陽”攜帶者（ALT正常） 不需要抗病毒治療l“大三陽”慢性乙肝（ALT異常） 需抗病毒治療 e抗原陰性慢性乙肝（俗稱“小三陽”）HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+ l“小三陽”攜帶者（ALT正常） 不需要抗病毒治療l“小三陽”慢性乙肝（ALT異常） 需抗病毒治療HBV DNA的陽性與否或水平高低，并不能決定是否慢性乙肝，也的陽性與否或水

3、平高低，并不能決定是否慢性乙肝，也不能決定是否需要治療不能決定是否需要治療5乙肝的規(guī)范化治療就是抗病毒治療乙肝的規(guī)范化治療就是抗病毒治療目前抗病毒治療只有兩類藥物：目前抗病毒治療只有兩類藥物：干擾素和核苷類似物干擾素和核苷類似物6 干擾素l普通干擾素l聚乙二醇干擾素-2a （商品名：派羅欣）l聚乙二醇干擾素-2b （商品名：佩樂能，尚未被美國、歐洲批準(zhǔn)用于乙肝的治療） 核苷類似物l拉米夫定（賀普?。﹍阿德福韋酯（賀維力、代丁、明正）l恩替卡韋（博路定）l替比夫定（素比伏）7是否需要治療？是“大三陽”還是“小三陽”何時為最佳治療時機(jī)？是否有肝硬化有無免疫紊亂等相關(guān)性疾病年齡治療目標(biāo)是否有生育需求

4、能否接受長期用藥肝功能正常的攜帶者無需治療“小三陽”為難治型乙肝，治療時間更長轉(zhuǎn)氨酶升高者，尤其是青少年時期已經(jīng)發(fā)生肝硬化者不適合干擾素治療有免疫調(diào)節(jié)禁忌癥者不適合干擾素治療年輕患者首選干擾素治療年輕患者首選干擾素治療期望達(dá)到停藥后持續(xù)緩解者首選干擾素有生育需求者首選干擾素（無論男女）有生育需求者首選干擾素（無論男女）不能接受長期用藥者可首先嘗試干擾素不能接受長期用藥者可首先嘗試干擾素8直接抗病毒治療直接抗病毒治療核苷類似物核苷類似物免疫為基礎(chǔ)的治療免疫為基礎(chǔ)的治療干擾素治療干擾素治療口服給藥HBV DNA抑制作用強(qiáng)無免疫調(diào)節(jié)作用副作用少耐藥風(fēng)險HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換罕見長期治療藥效降低注射給藥

5、HBV DNA抑制作用較弱抗病毒與免疫調(diào)節(jié)作用副作用較多無耐藥風(fēng)險HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換更常見有限療程HBV DNA：乙肝病毒基因HBsAg：乙肝表面抗原9 核苷類似物沒有確定的治療周期，有可能是5年或者10年，甚至更長 核苷類似物治療1年的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約為12-21% * 核苷類似物很少出現(xiàn)表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換（一種接近治愈的狀態(tài)） 干擾素的治療周期為至少1年（48周） 普通干擾素治療乙肝的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約為12%* 聚乙二醇化干擾素-2a 治療的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%* 干擾素治療者約7.8%的患者可以實現(xiàn)表面抗原消失*中國乙肝防治指南中國乙肝防治指南評估治療療效好壞的指標(biāo)不是評

6、估治療療效好壞的指標(biāo)不是HBV DNA下降速度和是下降速度和是否轉(zhuǎn)陰，更重要的是否轉(zhuǎn)陰，更重要的是e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換10 初次治療的患者尤其是年輕患者首選干擾素初次治療的患者尤其是年輕患者首選干擾素 不能接受長期用藥者首選干擾素 希望短期內(nèi)實現(xiàn)病情緩解者首選干擾素 有生育要求者首選干擾素 存在肝硬化者首選核苷類似物 選擇核苷類似物的患者必須做好長期用藥的心理準(zhǔn)備，不能隨意停藥11母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)復(fù)發(fā)清除力占上風(fēng)治愈成功慢性乙肝的自然演變史慢性乙肝的自然演變史只有在免疫清除期，適時地輔以干擾素的免疫調(diào)控只有在免疫清除期，適時地輔

7、以干擾素的免疫調(diào)控抗病毒治療，抗病毒的療效才能最大化抗病毒治療，抗病毒的療效才能最大化12干擾素治療的療程如何？干擾素治療的療程如何？ 至少48周，即一年 干擾素治療的病人三分之二以上是在治療半年以后出現(xiàn)療效反應(yīng) 停藥之后還有10%左右的病人出現(xiàn)療效反應(yīng) 早期無反應(yīng)停藥或一出現(xiàn)療效反應(yīng)就停藥是不可取的13長效干擾素是乙肝抗病毒治療的趨勢長效干擾素是乙肝抗病毒治療的趨勢普通干擾素第一代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品名：佩樂能第二代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品名：派羅欣14長效干擾素實現(xiàn)了干擾素血藥濃度的穩(wěn)長效干擾素實現(xiàn)了干擾素血藥濃度的穩(wěn)定定 普通干擾素l皮下注射后迅速吸收l血清半衰期短(

8、38小時)l給藥頻繁，每周3次注射l峰濃度和谷濃度相關(guān)性副作用 PEG干擾素l吸收緩慢l半衰期長l只要每周注射一次l血液濃度更穩(wěn)定，副作用更少15 選擇合適的治療時機(jī)治療時機(jī)和合適的治療方案（如前所述） 定期隨訪定期隨訪和與醫(yī)生的充分溝通 保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對治療過程中出現(xiàn)的問題或不良反應(yīng) 堅持治療堅持治療，保證充足的治療時間，切莫擅自停藥或更改治療方案16 乙肝治療過程中病情多變，定期隨訪不僅是保障患者安全的需要，也是隨時調(diào)整治療方案使療效最大化的需要監(jiān)測病情變化（如肝功能）和對治療的反應(yīng)（如e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換）及時發(fā)現(xiàn)核苷類似物存在病毒變異耐藥及病情反跳正確處理干擾素治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng) 不能因為擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而延誤最佳治療時機(jī) 也不能因為藥物的不良反應(yīng)而擅自停藥17 血常規(guī)：開始治療后的第1個月，每12周檢查1次，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束 肝功能：治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次 病毒學(xué)標(biāo)志：治療開始后每3個月檢測1次乙肝兩對半和HBV DN