執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格 級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內容要具體、 真實、字跡要端正清楚。3. 封面、表 1 2 由申請人填寫， 表 3 5 由有關部門填寫， 封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼。5. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口

2、腔或公共衛(wèi)生。8. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9. “相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱、登記號、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機 構診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構診 療科目名錄?二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī) 師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱登記號原執(zhí)業(yè) 機構地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格時間何時何地因何 種原因受過何 種處分或處分個人工作經歷時 間單位技術職務證明人身體和 健康情況其他需說 明的問題申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機構意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構上級主 管部門審 批意見印章負責人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門 審批意見負責人：印早日年月級別：擬執(zhí)業(yè)類別：機構意見擬聘用的科目：印早負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)級別：機構上級主類別：管部門審批意見擬聘用的科目：印早負責人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地