內(nèi)科呼吸系統(tǒng)總結(jié)

1、WORD格式第三章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié) 慢性支氣管炎chronic bronchitis一、 慢性支氣管炎：簡(jiǎn)稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要病癥，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)兩年或兩年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息病癥的其他疾病。二、病理： 支氣管上皮細(xì)胞變性壞死脫落，后鱗狀上皮化生，支氣管壁的損傷修復(fù)過(guò)程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管構(gòu)造重塑，進(jìn)一步開(kāi)展呈組塞性肺氣腫-可見(jiàn)肺泡腔擴(kuò)大，肺泡彈性纖維斷裂。三、臨床表現(xiàn)一病癥：咳嗽：晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰?？忍担阂话銥榘咨骋汉蜐{液泡沫性，偶可帶血。喘息

2、或氣急：喘息明顯稱喘息性支氣管炎；伴有肺氣腫可變現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。二體征： 早期多無(wú)異常體征，急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、 濕羅音， 咳嗽后可減少或消失。四、實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查X 線：反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為：肺紋理增粗、紊亂 -呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影。以雙下肺明顯。呼吸功能檢查：最大呼氣流速-容量曲線在75%和 50%肺容量時(shí)流量明顯下降。血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和或中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌，多為桿菌。五、鑒別診斷支氣管哮喘：以刺激性咳嗽為特征，抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎：誘導(dǎo)痰檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例增加3%可以診斷。肺結(jié)

3、核：常伴發(fā)熱、 盜汗、乏力及消瘦等病癥。痰液查找抗酸桿菌及胸部X 線上葉多發(fā)、斑片狀改變可鑒別。支氣管肺癌：數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過(guò)去有咳嗽時(shí)現(xiàn)性質(zhì)改變，痰中可帶血。特發(fā)性肺纖維化：臨床經(jīng)過(guò)緩慢， 胸部下后側(cè)可聞爆破音。血?dú)夥治觯?動(dòng)脈血氧分壓下降。CT 可見(jiàn)網(wǎng)格狀改變。支氣管擴(kuò)X：患者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)咯血。 X 線胸部拍片常見(jiàn)肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。其他引起慢性咳嗽的疾?。?慢性咽炎、 鼻后滴漏綜合征、 胃食管反流、 某些心血管疾病等。六、治療一急性加重期的治療:控制感染：抗生素左氧氟沙星、羅紅霉素、阿莫西林等鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑、復(fù)方氯化銨合劑、鹽酸氨溴索等平喘：有氣喘

4、者可用支氣管擴(kuò)X劑：氨茶堿、茶堿緩釋劑、或 受體沖動(dòng)劑二緩解期的治療戒煙、防止吸入有害氣體或其他有害顆粒增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒感冒一次，慢支病情加重一次反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥七、預(yù)后局部患者可控制，局部患者可開(kāi)展為慢阻肺甚至肺心病第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病COPD chronic obstructive pulmonary disease專業(yè)資料整理WORD格式一、慢性阻塞性肺疾病 COPD：簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 其氣流受限多呈進(jìn)展性開(kāi)展， 與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反響有關(guān)。二、病因：1、外因：吸煙、吸入職業(yè)

5、粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、呼吸道感染、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等2、內(nèi)因：遺傳因子、氣道高反響性、肺發(fā)育生長(zhǎng)不良。三、發(fā)病機(jī)制1、炎癥機(jī)制 ：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是慢阻肺炎癥過(guò)程的重要環(huán)節(jié)， 通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等活性物質(zhì)引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。2、蛋白酶 -抗蛋白酶失衡機(jī)制3、氧化應(yīng)激機(jī)制4、其他四、病理生理慢阻肺特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限引致肺通氣功能障礙氣體受限和氣體限閉氣體交換異常黏液高分泌肺動(dòng)脈高壓五、臨床表現(xiàn)一病癥：1、慢性咳嗽： 8w 以上咳嗽，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰2、咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡

6、沫性痰，偶帶血絲，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多、可見(jiàn)膿痰。3、氣短或呼吸困難：早期在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是慢阻肺的標(biāo)志性病癥。4、喘息或胸悶：重癥患者或急性加重期可出現(xiàn)5、全身病癥： 晚期患者有體重下降， 食欲減退， 外周肌肉萎縮和功能障礙， 精神抑郁和 或焦慮等二體征 -早期無(wú)異常，隨進(jìn)展可見(jiàn)：1、視診：桶狀胸、呼吸變淺頻率增快，嚴(yán)重可見(jiàn)縮唇呼吸2、觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱3、叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4、聽(tīng)診：兩肺呼吸音弱、呼氣期延長(zhǎng)，局部患者可聞濕/ 干性羅音六、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查1、肺功能檢查：使用支氣管擴(kuò)X劑后

7、FEV1/FVC0.7 可確定為持續(xù)氣流受限 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：中重度氣流受限的良好指標(biāo)使用支氣管擴(kuò)X劑后 FEV1/FVC 0.7 為不能完全可逆的氣流受阻2、X 線：特異性不強(qiáng)，早期無(wú)明顯變化，后肺紋理增粗、紊亂，可有肺氣腫改變3、胸部 CT檢查：慢阻肺小氣道改變，肺氣腫的變化4、血?dú)鈾z查：對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥，酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有意義5、其他：合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移，痰培養(yǎng)可見(jiàn)致病細(xì)菌肺功能分級(jí)1級(jí)、輕度FEV1%pred80%2級(jí)、中度FEV1%pred【50，803級(jí)、重度FEV1%pred【30,504級(jí)、極重度FEV1%pred30 或

8、 50%伴有呼衰專業(yè)資料整理WORD格式七、鑒別診斷1、哮喘：慢阻肺多為中年發(fā)病，哮喘多為早年兒童期發(fā)病，大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理吸入GC等藥物可控制病情2、其他引起慢性咳嗽、咳痰病癥的疾病3、其他引起勞力性氣促的疾病4、其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大八、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟病九、治療一穩(wěn)定期治療1、教育戒煙，遠(yuǎn)離污染環(huán)境2、支氣管擴(kuò)X藥： 2 腎上腺素受體沖動(dòng)劑：短效沙丁胺醇 100-200ug 、特布他林；長(zhǎng)效沙美特羅、福莫特羅抗膽堿能藥：短效異丙托溴銨；長(zhǎng)效噻托溴銨茶堿類藥物：茶堿緩釋片或控釋片；氨茶堿等3、GC：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者可用，常用G

9、C+ 2 激：沙美特羅 +氟替卡松，福莫特羅 +布地奈德4、祛痰藥 -對(duì)痰不易咳出者可用，鹽酸氨溴索5、長(zhǎng)期家庭氧療：指征：血氧分壓 55mmHg 或 SaO2 88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥血氧分壓 55-60mmHg 或 SaO2 89%，并有肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭所致水腫或RBC增多癥目的：使患者在靜息狀態(tài)下，到達(dá)血氧分壓60mmHg 和或 SaO2 升至 90%以上。二急性加重期治療1、確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度安排門(mén)診或住院2、支氣管擴(kuò)X劑：嚴(yán)重者加大量，eg：沙丁胺醇 500ug 或異丙托溴銨 500ug3、低流量吸氧：一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)防止吸氧濃度過(guò)高引起CO2

10、潴留4、抗生素：有膿性痰時(shí)。5、糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍30-40mg/d ，或甲潑尼龍 40-80mg/ 天；連續(xù) 5-7d6、祛痰劑：溴己新8-16mg、鹽酸氨溴索30mg/d ，3 次每天第四章 支氣管哮喘bronchial asthma一、支氣管哮喘 ：是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道炎癥性反響。細(xì)胞有： 嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等。主要特征包括： 氣道慢性炎癥， 氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反響性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致的一系列氣道構(gòu)造的改變，即氣道重構(gòu)。臨床變現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間

11、及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。二、發(fā)病機(jī)制：1、氣道免疫 -炎癥機(jī)制：氣道炎癥形成機(jī)制： 是由多種炎癥細(xì)胞、 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。氣道高反響性： AHR，是指氣道對(duì)各種刺激因子呈現(xiàn)的高敏感程度，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時(shí)氣道出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反響。氣道重構(gòu)： 是哮喘的重要病理特征， 因持續(xù)存在的氣道炎癥和反復(fù)的氣道上皮損傷/ 修復(fù)。專業(yè)資料整理WORD格式2、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制： -腎上腺素受體功能低下、膽堿能神經(jīng)X力的增加、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng) NANC的反響性增加。三、病理1、氣道慢性炎癥：氣道上皮下多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以及氣道粘膜下組織水腫、

12、微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細(xì)胞脫落，杯狀細(xì)胞增生及氣道分泌物增加等2、氣道重構(gòu)： 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可見(jiàn)支氣管平滑肌肥大/ 增生，氣道上皮細(xì)胞黏液化生，上皮下膠原沉積及纖維化，血管增生以及基底膜增厚等四、臨床表現(xiàn)一病癥：1、發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難典型病癥2、運(yùn)動(dòng)性哮喘：特別是青少年，在運(yùn)動(dòng)是出現(xiàn)3、發(fā)作性咳嗽、胸悶4、咳嗽變異性哮喘CVA -以咳嗽為唯一病癥的哮喘5、夜間及凌晨發(fā)作或加重為哮喘的重要臨床特征。二體征1、體位：發(fā)作時(shí)病人采取端坐位，X口呼吸2、頭頸部：口唇紫紺，頸靜脈在呼氣時(shí)怒X3、肺部：廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)；出現(xiàn)寂靜胸并非好轉(zhuǎn)可為加重4、心臟：心率加快，奇

13、脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1、痰液檢查2、肺功能檢查：通氣功能檢測(cè)：以 FEV1/FVC%70%或 FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的 80%為判斷氣流受限的重要指標(biāo)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：常用吸入激發(fā)劑為：乙酰甲膽堿及組胺。適用于非哮喘發(fā)作期、 FEV1 在正常預(yù)計(jì)值 70%以上的患者。支氣管舒X試驗(yàn)：常用吸入舒X劑為沙丁胺醇、特布他林PEF及其變異率確定：晝夜PEF變異率 20%，提示存在可逆性的氣道改變。3、胸部 X 線、 CT檢查4、特異性變應(yīng)原測(cè)試5、動(dòng)脈血?dú)夥治觯狠p中重血氧分壓正常降低嚴(yán)重降低血氧飽和度 95%91-95% 90%二氧化碳分壓 40mmHg 45mmHg 45mmHg

14、pH正?；蜉p度升高升高降低六、診斷一 診斷標(biāo)準(zhǔn) ：符合 1-4 條或 4、 5 條者可確診。1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述病癥可經(jīng)平喘藥治療后緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有以下三項(xiàng)之一：支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒X試驗(yàn)專業(yè)資料整理WORD格式陽(yáng)性晝夜 PEF變異率 20%二哮喘的分期及控制水平分級(jí)：可分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期1、急性發(fā)作期：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥突然發(fā)生或病癥加

15、重。分為輕度、中度、重度、危重4 級(jí)輕度中度重度危重步行或上樓時(shí)氣短，稍事活動(dòng)感氣短，講休息時(shí)感氣短，端坐患者不能講話，嗜睡可平臥，可有焦慮，話常有中斷，時(shí)有焦呼吸，只能單字表達(dá)，或意識(shí)模糊，胸腹矛呼吸頻率輕度增加，慮，呼吸頻率增加，常有焦慮和煩躁，大盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱無(wú)輔助呼吸機(jī)活動(dòng)和可有三凹征。 PEF 占汗淋漓，呼吸頻率甚至消失，脈率變慢三凹征。預(yù)計(jì)值 60-80%。SaO230 次 / 分，常有三凹或不規(guī)那么，嚴(yán)重低氧為 91-95%。征， PEF 占預(yù)計(jì)值血癥和高二氧化碳血60%，SaO290%，PH癥， PH降低?？山档汀?、非急性發(fā)作期：亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒(méi)有急性發(fā)作。但

16、在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻率和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶的病癥，可伴有肺通氣功能的下降。可分為：間歇期、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)4 級(jí)。七、鑒別診斷一 左心衰竭引起的喘息性呼吸困難：多發(fā)于老年人， 患者常有高血壓冠心病風(fēng)濕性心臟病等病史和體征。誘因：勞累感染、過(guò)量過(guò)快輸液等二慢性阻塞性肺疾病COPD：多見(jiàn)于中老年人，喘息常年存在，兩肺或可聞及濕性羅音。三上氣道阻塞：典型：吸氣性呼吸困難支哮為呼氣性呼困四變態(tài)反響性支氣管肺曲菌病ABPA：特征為反復(fù)哮喘發(fā)作，可咳出棕褐色粘稠痰塊或咳出支氣管管型。八、并發(fā)癥： 嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不X；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥如： COP

17、D，肺心病，支氣管擴(kuò)X。九、治療：目前哮喘不能根治一治療藥物分類：控制性藥物最常用為ICS+LABA， LABA 不可單獨(dú)使用。緩解性藥物控制性藥物短效 2 受體沖動(dòng)劑 SABA吸入型糖皮質(zhì)激素ICS短效吸入型抗膽堿能藥物SAMA白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿長(zhǎng)效 2 受體沖動(dòng)劑LABA全身用糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿專業(yè)資料整理WORD格式色甘酸鈉抗 IgE抗體聯(lián)合藥物如ICS/LABA專業(yè)資料整理WORD格式1、糖皮質(zhì)激素：最有效藥物。機(jī)制：抑制嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2 受體的反響性等吸入型糖皮質(zhì)激素的哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物，口服常用潑尼松和潑尼松龍，用

18、于吸入無(wú)效或需要短期治療者。專業(yè)資料整理WORD格式2、 2 受體沖動(dòng)劑：機(jī)制：沖動(dòng)氣道的2 腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放。專業(yè)資料整理WORD格式分為 SABA和 LABA：SABA為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，常用為沙丁胺醇、特布他林LABA 與 ICS聯(lián)合應(yīng)用是目前最常用的哮喘控制性藥物，常用有沙美特羅、福莫特羅3、白三烯調(diào)節(jié)劑：機(jī)制：調(diào)節(jié)白三烯的生物活性，舒X支氣管平滑肌。是除 ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制藥物，可作為輕度哮喘ICS替代藥物及中重度哮喘聯(lián)合用藥。尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者。常用有：孟魯司

19、特、扎魯司特。4、茶堿類：機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP 濃度拮抗腺苷受體；增強(qiáng)呼吸肌力量；增強(qiáng)氣道纖毛功能。常用氨茶堿、茶堿緩釋劑。氨茶堿首劑劑量為4-6mg/kg ，注射速度不宜超過(guò)0.25mg/kg5、抗膽堿藥：機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)X力而引起舒X支氣管、減少黏液分泌。分為 SAMA 和 LAMASAMA 主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與 2 受體沖動(dòng)劑聯(lián)用。常用異丙托溴銨LAMA 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療。常用噻托溴銨6、抗 IgE 抗體機(jī)制：與 IgE競(jìng)爭(zhēng)受體，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。二急性發(fā)作期治療1、輕度：吸入SABA在

20、第 1h 每 20m 吸入 1-2 噴，效果不佳時(shí)可加茶堿緩釋劑或SAMA2、中度：吸入SABA在第 1h 內(nèi)可持續(xù)吸入，聯(lián)合應(yīng)用ICS和 SAMA，也可聯(lián)合靜注茶堿類。3、重度：持續(xù)霧化吸入SABA；聯(lián)合霧化吸入SAMA、 ICS以及靜注茶堿類；注意水電平衡；缺氧時(shí)給予機(jī)械通氣治療。三慢性持續(xù)期治療哮喘長(zhǎng)期治療方案：1 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)4 級(jí)5 級(jí)按需使用 SABA按需使用 SABA選用 1種選用 1種在 3 級(jí)根底上選在 4級(jí)根底上增1種或 1種以上加 1 種低劑量 ICS低劑量 ICS+LABA 中或高 ICS+LABA 口 服 最 小 劑 量控制性藥物GC白三烯調(diào)節(jié)劑中或高 ICS白三烯

21、調(diào)節(jié)劑抗 IgE 治療低 ICS+白三烯調(diào)緩釋茶堿節(jié)劑低 ICS+緩釋茶堿四免疫療法 -特異性和非特異性-脫敏療法或減敏療法。第六章肺部感染性疾病第一節(jié)概述一、肺炎 pneumonia ：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。其中細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)。二、分類1、解剖分類：專業(yè)資料整理WORD格式大葉性肺炎： 病起于肺泡，典型表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，不累及支氣管，常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌， X 線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。小葉性肺炎： 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體及軍團(tuán)菌等，X 線

22、顯示沿著肺紋理分布的不規(guī)那么斑片狀陰影，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。間質(zhì)性肺炎： 以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?。累及支氣管壁及支氣管周?chē)M織，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫， 初起病癥輕， 病變廣泛后呼吸困難明顯。兩肺下葉及內(nèi)中帶多見(jiàn)，不受肺葉肺段所限制。2、病因分類：細(xì)菌性肺炎非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原體所致肺炎理化因素所致的肺炎3、患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎CAP：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h 后在醫(yī)院包括老年護(hù)理院和康復(fù)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。三、臨床表現(xiàn)

23、常見(jiàn)病癥為咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病加重肺實(shí)變時(shí)有典型體征：如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音及濕性羅音等第八版內(nèi)科書(shū)本p44 表 2-6-1 常見(jiàn)肺炎的病癥體征和X 線表現(xiàn)四、重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30 次/ 分氧合指數(shù)250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/ 定向障礙氮質(zhì)血癥 BUN 7mmol/L 白細(xì)胞減少4血小板減少10低體溫低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇五、抗生素使用72 小時(shí)后無(wú)病癥的原因：藥物未覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染：如結(jié)核分枝桿菌，真菌，病毒等出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素免疫抑制非感染性疾病診斷為肺炎藥物

24、熱第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎一、肺炎鏈球菌性肺炎1、定義：是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，約占 CAP的半數(shù)。通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征；X 線影像呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。2、病理改變：有充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期3、臨床變現(xiàn)：專業(yè)資料整理WORD格式病癥： a 起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)h 內(nèi)升至39-40 。專業(yè)資料整理WORD格式b 脈搏加快c 患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。d 痰少，可帶血或鐵銹色。專業(yè)資料整理WORD格式體征： a 早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減少，聽(tīng)診可聞呼吸音減弱專業(yè)資料整理WOR

25、D格式b 肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，并可聞及支氣管呼吸音4、并發(fā)癥： a 感染性休克b 胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎c 肺膿腫5、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查：c 晚期可聞濕羅音專業(yè)資料整理WORD格式血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，可有中毒顆粒。專業(yè)資料整理WORD格式X 線早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累肺段肺葉模糊，后期可見(jiàn)大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?。二、葡萄球菌性肺炎了?、定義：是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2、病理：經(jīng)呼吸道感染肺部：常呈大葉性分布或廣泛融合性的支氣管肺炎經(jīng)皮膚感染灶經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部：引起多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞，形成單發(fā)或多發(fā)性肺膿腫。3、臨床表現(xiàn)：病癥：

26、起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，體溫多達(dá)39-40 ，胸痛，痰膿性，量多帶血絲或呈膿血狀。體征：急性熱病病容，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱4、治療：選用敏感抗生素，金葡菌耐藥率已達(dá) 90%；耐藥者可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素；對(duì)于 MRSA，選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧，利奈唑胺等。第三節(jié) 其他病原體所致肺炎一、肺炎支原體肺炎：專業(yè)資料整理WORD格式咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為：血清支原體抗體1:64 或恢復(fù)期抗體滴度有4 倍增高。X 線檢查顯示肺部多種形態(tài)浸潤(rùn)影呈階段性分布。、治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素；不敏改用喹諾酮類沙星、莫西沙星二、肺炎衣原體性肺炎：左氧氟

27、專業(yè)資料整理WORD格式年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、慢阻肺、免疫功能低下者易得。專業(yè)資料整理WORD格式治療首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素和克拉霉素，療程為14-21天。專業(yè)資料整理WORD格式三、病毒性肺炎專業(yè)資料整理WORD格式常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒等。通過(guò)飛沫和直接接觸傳播X 線顯示肺紋理增多、磨玻璃狀陰影小片狀浸潤(rùn)至彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)有效藥物為利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋、阿糖腺苷四、 SARS冠狀病毒肺炎潛伏期為有、 1-2 天，起病急驟，發(fā)熱為首發(fā)，體溫高于 38，可有寒戰(zhàn)、咳嗽、少痰，痰中可帶血絲，心悸，呼吸困難甚或呼吸窘迫。五、侵襲性肺曲霉?。篊T表現(xiàn)：早

28、期為暈輪征 -肺結(jié)節(jié)影周?chē)h(huán)繞有低密度影，后期為新月體征第四節(jié) 肺膿腫一、肺膿腫 lung abscess：使肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱咳嗽額咳大量膿臭痰。病理改變?cè)缙跒榉谓M織的化膿性炎癥，繼而發(fā)生壞死、液化，最后形成膿腔。二、據(jù)感染途徑分類：1、吸入性肺膿腫-常為單發(fā)，免疫力低下人群易得，合并厭氧菌感染率90%2、繼發(fā)性肺膿腫 -繼發(fā)于某些細(xì)菌性肺炎；支擴(kuò)、支管癌、肺結(jié)核空洞等；支管異物阻塞；肺部鄰近器官化膿性疾病蔓延3、血源性肺膿腫 -常為兩肺 外野邊緣部 的多發(fā)性膿腫，致病菌多為金葡菌，有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)。專業(yè)資料整理WORD格式三、臨床表現(xiàn)：1、病癥：急性吸入性：早期：全身

29、中毒病癥 / 呼吸道病癥 后期：大量膿臭痰，分層咯血慢性：慢性呼吸道感染病癥 / 慢性消耗病態(tài)血源性：早期：全身膿毒血癥表現(xiàn)；數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)肺部病癥，較輕。2、體征：肺部體征與肺膿腫的大小、位置有關(guān)患側(cè)可聞及濕羅音、濁或?qū)嵰?，空翁音，支氣管呼吸音血緣性肺膿腫多無(wú)陽(yáng)性體征慢性肺膿腫患者胸廓可塌陷，叩診濁音，呼吸音減低，可以有杵狀指3、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞增多20-30，中性粒細(xì)胞在90%以上，核左移或有中毒顆粒痰分層：上：泡沫樣痰中：黏液樣成分下：壞死組織X 線：肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排除，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平。吸入性肺膿腫早期：化膿性炎癥階段： X 線征

30、象為大片濃密度模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段中期：肺膿腫形成后：大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面晚期：消散期：膿腫周?chē)装Y漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。慢性肺膿腫：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)那么，周?chē)装Y略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。. 血源性肺膿腫：多發(fā)性，一肺或兩肺邊緣，小片狀炎癥陰影，膿腔、氣液平面4、診斷依據(jù)病史：有口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等，突發(fā)急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史X 線征象：濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面5、鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎：早期X 線表現(xiàn)相似，但無(wú)膿臭痰，無(wú)空洞、氣液平

31、面形成。肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染：起病緩慢，病程長(zhǎng)，有長(zhǎng)期咳嗽午后低熱，乏力，盜汗、食欲減退或反復(fù)咯血。X 線顯示空洞壁較厚，一般無(wú)氣液平面。可抗酸染色，但陽(yáng)性率不高。支氣管肺癌：毒性病癥多不明顯，X 線顯示空洞壁較厚，多為偏心性空洞，殘留的腫瘤組織是內(nèi)壁凹凸不平。肺囊腫繼發(fā)感染：可見(jiàn)氣液平，周?chē)装Y反響輕，無(wú)明顯中毒病癥和膿性痰。6、治療抗生素治療：a 吸入性肺膿腫合并厭氧菌感染：首選青霉素 輕： 120 萬(wàn) -240 萬(wàn)；重：1000萬(wàn)分次使用，假設(shè)不佳可用克林霉素0.6-1.8g 或甲硝銼 0.4g每日 3 次口服或靜滴。b 血源性肺膿腫：多為葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用耐 -內(nèi)酰胺酶的青

32、霉素或頭孢菌素；MRSA 感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。c 如為格蘭陰性桿菌，選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物，可聯(lián)用氨基糖苷類。膿液引流： a 患者配合吸氣并用力咳出膿痰b 應(yīng)使膿腫處于高位c 是提高療效的有效措施專業(yè)資料整理WORD格式d 霧化吸入NS、祛痰藥或支氣管擴(kuò)X劑有利于痰液引流e 采取體位引流法專業(yè)資料整理WORD格式f 每日 2-3 次每次 15-20 分鐘 g 必要時(shí)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也非常有效手術(shù)治療：適應(yīng)癥：病程超過(guò) 3 個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；大咯血經(jīng)內(nèi)科無(wú)效者；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者；支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。專業(yè)資料整理WORD格式第七章 肺結(jié)核一、肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis 定義：是結(jié)核