上消化道大出血護(hù)理

1、上消化道大出血護(hù)理上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血v出血部位：屈氏（出血部位：屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道，）韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等 引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸 病變出血亦屬此范圍。病變出血亦屬此范圍。 v大量出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)大量出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml1000ml或循或循 環(huán)血容量的環(huán)血容量的20%20%。v臨床表現(xiàn)：嘔血和便血臨床表現(xiàn)：嘔血和便血 急性周圍循環(huán)衰竭急性周圍循環(huán)衰竭病因：病因：v1 1、食管疾病、食管疾病( (食管

2、炎、食管潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合 征（Mallory-weiss 綜合征）) )v2 2、胃、十二疾病、胃、十二疾病( (消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃 癌) )v3 3、肝、膽道疾病、肝、膽道疾病( (肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血) )v4 4、胰腺疾病、胰腺疾病( (急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、 胰腺癌) )v5 5、全身性疾病、全身性疾病( (血管性疾病、血液疾病、尿毒癥、急 性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷) )食管炎食管炎胃角潰瘍胃角潰瘍胃癌胃癌v最常見的病因最常見的病因v 消化性潰瘍v 急性糜爛出血性胃炎v 食管胃底靜脈曲張破裂v 胃癌v1 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便v2 2、失血性周

3、圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭v3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥v4 4、發(fā)熱、發(fā)熱v5 5、血象、血象v嘔血與黑便嘔血與黑便v嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色v黑糞多呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞多呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素胃酸胃酸血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物v失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭v 5、v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v血象血象v（一）身體狀況（一）身體狀況v1 1、評(píng)估病因、評(píng)估病因 收集病人的起病原因、生命體征、發(fā)展過(guò)程等情況，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，著重詢問(wèn)病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的誘因。v2 2、評(píng)估失血量、評(píng)估失血量v 準(zhǔn)確

4、判斷失血性休克嚴(yán)重程度、大致估計(jì)失血量對(duì)搶救具有重要作用。v糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量5mlv黑糞：出血量 50-70mlv柏油樣糞：500-1000mlv胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml可引起嘔血。v（2）根據(jù)休克指數(shù)估計(jì)失血量v休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg），v休克指數(shù)=1 失血量約1000ml；v休克指數(shù)=1.5 失血量約為1500ml；v休克指數(shù)=2 失血量約2000ml。不同程度出血的臨床指標(biāo)不同程度出血的臨床指標(biāo)分類分類出血量（出血量（mlml）臨床指標(biāo)臨床指標(biāo)重度重度出血出血1000-1500（6-8h）有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；收縮壓120次/min；紅細(xì)胞3000X109/L，血

5、紅蛋白70g/L;血細(xì)胞比容30%容積，中心靜脈壓降低。中度中度出血出血500-1000周圍循環(huán)不良表現(xiàn)；收縮壓90mmHg（12kPa），脈搏100次/min，血紅蛋白100g/L輕度輕度出血出血500多數(shù)病人可無(wú)癥狀或輕度頭暈；血壓、脈搏可以正常，紅細(xì)胞、血紅蛋白多無(wú)變化v鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛v 肝,膽疾患病史 塊及排便異常v 或有嘔血史。 病史或便血史。 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或v 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 嘔血伴柏油樣便 便血,無(wú)嘔血 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀v 成形,無(wú)血塊. 多不成形,大量出v 血時(shí)可有血塊v3 3、評(píng)估出血是否停止、評(píng)

6、估出血是否停止 出血是否停止不能單純根據(jù)糞便的顏色判斷，一次出血后一般經(jīng)1-3d糞便色澤恢復(fù)正常，黑糞持續(xù)的天數(shù)受患者大便次數(shù)影響。主要根據(jù)患者的一般情況，病情是否變化，血壓、脈搏等生命體征是否穩(wěn)定進(jìn)行判斷。v1、出血量大及嘔血為主者易再出血。v2、黑糞呈暗紅色，有腸鳴音亢進(jìn)，次數(shù)增多、糞質(zhì) 稀薄，嘔血轉(zhuǎn)至鮮紅色。v3、持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀者。v4、門脈高壓癥原有脾大者，出血后脾臟縮小，如脾 大不恢復(fù)可能出血未止。v5、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容量未見明 顯改善或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化者v6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定或血細(xì)胞比容持續(xù)下 降，補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮

7、持續(xù)或 再次升高者。注意：有下列跡象的患者應(yīng)懷疑有注意：有下列跡象的患者應(yīng)懷疑有繼續(xù)出血或再出血的可能！繼續(xù)出血或再出血的可能！v對(duì)上消化道大出血的患者應(yīng)緊急迅速補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定其全身狀況。積極行非手術(shù)治療的同時(shí)，設(shè)法查出出血的原因和部位，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，判斷其是否正在出血；根據(jù)患者的全身情況、出血原因和非手術(shù)治療的效果綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。v出血的病因診斷出血的病因診斷v黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血v反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血v劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥v厭食、貧血、惡

8、病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌v寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血 v1、觀察出血先兆v2、緊急處理v3、非手術(shù)治療 (1)藥物治療 (2)內(nèi)鏡下介入治療 (3)血管栓塞止血治療 (4)三腔二囊管壓迫止血 v4、手術(shù)治療v1 1、神志和生命體征觀察、神志和生命體征觀察v 上消化道大量出血可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。而缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積，引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，大量體液瘀滯于腹腔內(nèi)臟和周圍細(xì)胞，使有效血容量銳減，發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矒或暈厥等現(xiàn)象。v2 2、尿、尿量量的觀

9、察與記錄的觀察與記錄v 尿量可反映腎血流和全身循環(huán)狀況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)，應(yīng)準(zhǔn)確觀察記錄尿量。必要時(shí)留置導(dǎo)尿觀察量，如30nl/h或15-20mmHgBP15-20mmHg、P10 P10 次次/ /分，分， 示血容量明顯不足，需緊急輸血。示血容量明顯不足，需緊急輸血。4 4、根據(jù)、根據(jù)HbHb、RBCRBC變化：變化： 但不能反應(yīng)早期急性出血但不能反應(yīng)早期急性出血（三）出血病因的評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估v1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解消化性潰瘍消化性潰

10、瘍藥物史藥物史酗酒史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害v有肝病有肝病 史，及史，及 肝病、肝病、 門脈高門脈高 壓表現(xiàn)壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病v1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理v（1）飲食護(hù)理：出血期或惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，避免因進(jìn)食而刺激胃腸蠕動(dòng)，使出血加重或再次出血，但禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因饑餓性胃腸蠕動(dòng)也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不繼續(xù)出血，可給少量流質(zhì)易消化飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)食時(shí)保持良好情緒，細(xì)嚼慢咽。v忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物v禁用煙酒、濃茶、咖啡、過(guò)甜、過(guò)酸的

11、飲料禁用煙酒、濃茶、咖啡、過(guò)甜、過(guò)酸的飲料v出血后前幾天不宜吃飽，以免血痂過(guò)早脫落引起出血后前幾天不宜吃飽，以免血痂過(guò)早脫落引起再次出血再次出血v門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的病人禁食時(shí)間門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的病人禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)v有腹水時(shí)予低鈉飲食，肝昏迷時(shí)予低蛋白飲食有腹水時(shí)予低鈉飲食，肝昏迷時(shí)予低蛋白飲食v（2 2）體位護(hù)理）體位護(hù)理v 病人出血期間，應(yīng)安排在安靜病室，絕對(duì)臥床休息，嘔血及休克早期采取休克臥位。v（3 3）口腔護(hù)理）口腔護(hù)理v 除每次嘔血后必須給予漱口外，隨時(shí)保持病人口腔的清潔，按常規(guī)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒適感，防止口腔感

12、染。v（4 4）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理v 上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活動(dòng)受限，預(yù)防褥瘡非常重要。應(yīng)使用氣墊床，保持床褥平整、干燥，嘔血或便血后及時(shí)清理，勤更換床單衣物，定時(shí)協(xié)助病人翻身，經(jīng)常按摩骨隆突和受壓處。v2、心理護(hù)理v 沉著冷靜沉著冷靜v 安慰病人安慰病人v 忙而不亂忙而不亂v 清除血跡清除血跡v3 3、健康宣教、健康宣教v幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。v注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。v生活起居要有規(guī)律。v病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。v【病例】 患者黃某，男，62歲，以“肝炎后肝硬化失代償期、慢性活動(dòng)性肝炎”收

13、治入院。2年前開始出現(xiàn)柏油樣便，1-2次/月，每次約500g，便后有頭暈、乏力表現(xiàn)。v1 1、作為患者的責(zé)任護(hù)士，入院作為患者的責(zé)任護(hù)士，入院宣教的重點(diǎn)是什么？宣教的重點(diǎn)是什么？v這是一位肝炎后肝硬化失代償期的患者，有反復(fù)的食管、胃底靜脈曲張破裂出血的病史，是再次發(fā)生大出血的高危人群。在積極準(zhǔn)備手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)尤其注意臥床休息，飲食上注意適量蛋白質(zhì)攝入，避免辛辣刺激性和帶刺的食物，去廁所應(yīng)有人陪，有不適主訴及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋等。v2 2、患者住院后、患者住院后3d3d無(wú)明顯誘因突然無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)大量嘔血，量約出現(xiàn)大量嘔血，量約1000ml1000ml，為，為鮮紅色，患者出現(xiàn)頭暈、心悸，鮮紅色，患者出現(xiàn)頭暈、心悸，如你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)立即如何處如你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)立即如何處理？理？v1、立即派他人通知醫(yī)生。v2、囑患者平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，以免誤吸，并取臉盆承接嘔血， 以便估計(jì)出血量。v3、立即測(cè)量患者血壓、脈搏，與嘔血量一起估計(jì)患者可能的出血量。v4、建立兩條靜脈通路，并同時(shí)抽取5ml血標(biāo)本，做血型和交叉配血之用，全速輸入平衡液和右旋糖酐等，以盡快補(bǔ)充血容量。v5、進(jìn)行各項(xiàng)操作的同時(shí)，囑患者放松心情，告知患者醫(yī)生馬上就到，醫(yī)院的搶救措施和手段都很先進(jìn)，取得患者的配合。v3 3、患者為食管、患者為食管- -胃底靜脈