咯血嘔血課件

1、咯血嘔血 呼吸呼吸(hx)(hx)內(nèi)科馬新巧內(nèi)科馬新巧第一頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血內(nèi)容提要(ni rn t yo) 1.咯血的定義 2.咯血的病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制 3.咯血的臨床表現(xiàn) 4.咯血的伴隨癥狀 5.咯血的問(wèn)診要點(diǎn)第二頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的定義 咯血是指喉及喉以下是指喉及喉以下呼吸道任何部位呼吸道任何部位(bwi)(bwi)的出血，經(jīng)口腔咯出。的出血，經(jīng)口腔咯出。形式：形式： 咯出物完全是咯出物完全是血液、血性血液、血性痰或痰中帶血痰或痰中帶血等幾種形等幾種形式。式。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血病 因 1.支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核支氣管

2、擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核 、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。2.肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血肺寄生蟲(chóng)病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征等。腎炎綜合征等。3. 心血管疾病：二尖瓣狹窄、先心病所致肺動(dòng)脈高壓二尖瓣狹窄、先心病所致肺動(dòng)脈高壓(goy)、原、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(goy)、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病。、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病。4.其他疾

3、病：血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的發(fā)病機(jī)制1.支氣管疾病：損傷支氣管黏膜；病灶處毛細(xì)血管損傷支氣管黏膜；病灶處毛細(xì)血管通透性增高通透性增高(znggo)；黏膜下血管破裂。；黏膜下血管破裂。2.肺部疾?。好?xì)血管通透性增高；小血管破裂；小毛細(xì)血管通透性增高；小血管破裂；小動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)靜脈瘺破裂。動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)靜脈瘺破裂。3. 心血管疾?。悍斡傺路闻荼诨蛑夤軆?nèi)膜毛細(xì)肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂；支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；急血管破裂；支氣管黏

4、膜下層支氣管靜脈曲張破裂；急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的臨床表現(xiàn)首先排除首先排除(pich)口腔、鼻咽部出血口腔、鼻咽部出血 1.先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶。2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶3.鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁向下方流，鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁向下方流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診?；颊哐什坑挟愇锔校栌帽茄淑R檢查確診。第六頁(yè)，

5、共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的臨床表現(xiàn)1.年齡年齡 青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄；青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄； 40歲以上特別是有長(zhǎng)期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能；歲以上特別是有長(zhǎng)期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能；兒童慢性咳嗽伴少量?jī)和钥人园樯倭?sholing)咯血與低色素貧血咯血與低色素貧血，要注意特發(fā)性含鐵要注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥可能。血黃素沉著癥可能。2.吸煙指數(shù)吸煙指數(shù) 400（即吸煙（即吸煙20支支/日，日，20年以上者），年以上者）， 應(yīng)警惕應(yīng)警惕肺癌。肺癌。3.咯血量的估計(jì)咯血量的估計(jì) 小量咯血

6、：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以?xún)?nèi)；以?xún)?nèi)； 中量咯血：每日中量咯血：每日咯血量在咯血量在100500ml；大量咯血：每日咯血量在大量咯血：每日咯血量在500ml以上以上 ，或一次咯血，或一次咯血100500ml。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的臨床表現(xiàn) 1.大量咯血大量咯血(k xi)主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫擴(kuò)張和慢性肺膿腫.2.支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血，痰中帶血， 少有大咯血少有大咯血.3.慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血慢性支氣管炎和支原體肺炎可出

7、現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽.第八頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的臨床表現(xiàn) A.鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病血性疾病.B.鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血.C.磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎.D.暗紅色：二尖瓣狹窄暗紅色：二尖瓣狹窄.E.粘稠暗紅色血痰：肺栓塞粘稠暗紅色血痰：肺栓塞.F.漿液性粉紅色泡沫痰：左心漿液性粉紅色泡沫痰：左心(zu xn)衰竭衰竭.第九頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血咯血(k xi

8、)(k xi)的伴隨癥狀的伴隨癥狀1.1.發(fā)熱發(fā)熱多見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫多見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫. .2.2.胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌. .3.3.嗆咳嗆咳多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎. .4.4.膿痰膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫. .5.5.皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血多見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕性疾病多見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕性疾病(jbng)(jbng). .6.6.杵狀指杵狀指 多多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌. .7.7.黃疸黃疸多見(jiàn)

9、于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞多見(jiàn)于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞. .第十頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)的問(wèn)診要點(diǎn)A.咯出的還是咯出的還是(hi shi)嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物中混合物 。B.發(fā)病年齡及咯血性狀。發(fā)病年齡及咯血性狀。C.伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等。伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等。 D.個(gè)人史：吸煙史、結(jié)核病接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史。個(gè)人史：吸煙史、結(jié)核病接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血咯血(k xi)與嘔血的鑒別 咯咯 血血 嘔嘔 血血 病病 因因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，

10、支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎(wi yn)(wi yn) 出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血的顏色血的顏色 鮮紅鮮紅 棕褐，暗紅棕褐，暗紅 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液食物殘?jiān)敢核釅A反應(yīng)酸堿反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 沒(méi)有沒(méi)有 有有出血后痰性狀出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無(wú)痰無(wú)痰第十二頁(yè)，共二十九

11、頁(yè)。咯血嘔血嘔 血的定義(dngy)嘔血是嘔血是上消化道疾病上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管食管(shgun)、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗?、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身全身性疾病性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有常伴有黑便黑便，嚴(yán)重時(shí)可有，嚴(yán)重時(shí)可有急性周?chē)h(huán)衰竭急性周?chē)h(huán)衰竭(shuiji)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的病因A.消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物

12、、食管賁門(mén)粘膜撕裂、食管損傷等膜撕裂、食管損傷等;最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;門(mén)脈門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血.B.上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病:膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等囊癌、膽管癌、壺腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等;主動(dòng)脈瘤破入食管、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等胃及十二指腸，縱膈腫

13、瘤破入食道等.C.全身性疾病全身性疾病:血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、白血病、血友病、彌散性血管血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等；流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌內(nèi)凝血等；流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等；尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等；尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能(gngnng)衰竭、應(yīng)用抗凝藥過(guò)量衰竭、應(yīng)用抗凝藥過(guò)量等。等。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的常見(jiàn)病因A.消化性潰瘍消化性潰瘍 B.食管或胃底靜脈曲張破裂食管或胃底靜

14、脈曲張破裂 C.急性急性(jxng)糜爛性出血性胃炎糜爛性出血性胃炎 D.胃胃 癌癌第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的臨床表現(xiàn)A、嘔血與黑便、嘔血與黑便 B、失血性周?chē)h(huán)障礙、失血性周?chē)h(huán)障礙(zhng i) C、血液學(xué)改變、血液學(xué)改變 D、其他、其他第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的臨床表現(xiàn)A、嘔血與黑便嘔血與黑便a.嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性(xuxng)胃內(nèi)容物。胃內(nèi)容物。b.顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫和出血的部位顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫和出血的部位而不同。而不同。C.出血

15、量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色?；煊心獕K，或?yàn)榘导t色。D.出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。E.嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的臨床表現(xiàn)B、失血性周?chē)h(huán)失血性周?chē)h(huán)(xnhun)障礙障礙a.失血量占血容量失血量占血容量10%以下時(shí)，一般無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。以下時(shí)，一般無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。b.失血量占血容量失血量占

16、血容量10-20% 時(shí)，可有頭暈、無(wú)力等癥狀，多無(wú)時(shí)，可有頭暈、無(wú)力等癥狀，多無(wú)血壓、脈搏等變化血壓、脈搏等變化。C.失血量達(dá)血容量的失血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀慌、脈搏增快等急性失血癥狀。D.失血量在血容量的失血量在血容量的30%以上時(shí)，則有神志不清、面色以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。等急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的臨床表現(xiàn)C、血液學(xué)改變血液學(xué)改變a.血液學(xué)改變不

17、能作為血液學(xué)改變不能作為早期早期診斷和病情觀察的依據(jù)。診斷和病情觀察的依據(jù)。b.貧血在貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡出血后液體平衡(pnghng)狀況。狀況。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。咯血嘔血嘔血(u xu)的臨床表現(xiàn)C、其他、其他 a.發(fā)熱發(fā)熱 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般38.5，可能與循環(huán)血容量減少、，可能與循環(huán)血容量減少、周?chē)車(chē)?zhuwi)循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭有關(guān)。循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭有關(guān)。b.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收

18、所致腸源性氮質(zhì)血癥；血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腸源性氮質(zhì)血癥； 失血性失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎前性氮質(zhì)血癥周?chē)h(huán)衰竭造成腎前性氮質(zhì)血癥 ；嚴(yán)重而持久的休克造成；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）。腎小管壞死（急性腎功能衰竭）。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血的伴隨(bn su)癥狀A(yù).上腹痛上腹痛 a.中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍. b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛中老年人，慢性上腹痛，疼痛(tngtng)無(wú)規(guī)無(wú)規(guī)律性并有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌律性并有厭食、

19、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌.第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血的伴隨(bn su)癥狀B、肝脾腫大肝脾腫大 a.脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出肝硬化門(mén)脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血血(ch xi). b.肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白（凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)）陽(yáng)性者多為肝癌性者多為肝癌.第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。咯血嘔血嘔血(u xu)的伴隨癥狀C、黃疸黃疸 a.黃

20、疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起者，可能由膽道疾病所引起. b.黃疸、發(fā)熱及全身黃疸、發(fā)熱及全身(qun shn)皮膚粘膜有出血皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等鉤端螺旋體病等.第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的伴隨癥狀D、皮膚皮膚(p f)黏膜出血黏膜出血 a.常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關(guān)常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關(guān). b.見(jiàn)于感染性疾病、見(jiàn)于感染性疾病、 血液病及重型肝炎血液病及重型肝炎.第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血(u xu)的伴隨癥狀E、頭暈、黑矇、口渴、冷汗頭暈、黑矇、口渴、冷汗 a.提示血容量提示血容量(rngling)不足不足. b.伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血.第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)?？┭獓I血嘔血的伴隨(bn su)癥狀F、其他其他 a.近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、酗酒史近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手