直腸樣式編輯母版文本樣式

1、Rectum carcinomaRectum carcinoma直直 腸腸 癌癌 概述概述 ：直腸癌是消直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，中國化道常見的惡性腫瘤，中國人直腸癌與西方人比較，有人直腸癌與西方人比較，有三個流行病學(xué)特點：三個流行病學(xué)特點：直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5:11.5:1； 低位低位直腸癌所占的比例高，約直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的占直腸癌的60607575，絕大多，絕大多數(shù)癌腫可在數(shù)癌腫可在直腸指檢時觸及直腸指檢時觸及； 青年人青年人(30(30歲歲) )直腸癌比例高，直腸癌比例高，約約10101515。 病因病因? ? 可能的相關(guān)因素包括：

2、可能的相關(guān)因素包括：1.1.飲食及致癌物質(zhì)飲食及致癌物質(zhì); ;2.2.直腸慢性炎癥直腸慢性炎癥; ;3.3.遺傳易感性遺傳易感性; ;4.4.癌前期疾病如癌前期疾病如: :家族性家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是其是絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤(90%(90%惡變惡變率率) )。 病理學(xué)分型病理學(xué)分型 占占50%50%以上，分化以上，分化低低, ,轉(zhuǎn)移早轉(zhuǎn)移早 亦稱髓樣癌，預(yù)亦稱髓樣癌，預(yù)后較好后較好 又稱硬癌，分化又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早低，轉(zhuǎn)移早, ,預(yù)后預(yù)后差差浸潤型浸潤型大體分型大體分型腫塊型腫塊型潰瘍型潰瘍型病理學(xué)分型病理學(xué)分型腺癌腺癌腺鱗癌腺鱗癌組織學(xué)分類組織學(xué)分類乳頭

3、狀腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌結(jié)、直腸癌可以在一個腫瘤結(jié)、直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度并非完織類型，且分化程度并非完全一致，全一致，這是結(jié)、直腸癌的這是結(jié)、直腸癌的組織學(xué)特征。組織學(xué)特征。 (1)(1)直接浸潤直接浸潤: : (2)(2)淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移: :主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要的轉(zhuǎn)移途徑，是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)是決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。 上段直腸癌上段直腸癌 向向 上上 沿直腸上動沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移

4、的現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。象非常少見。 擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移： 下段直腸癌下段直腸癌( (以腹膜返折為以腹膜返折為界界) )向向上方上方和和側(cè)方側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。大轉(zhuǎn)移為主。大宗病例報道宗病例報道(1500(1500例例) )，發(fā)現(xiàn)腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣平面以下的淋巴結(jié)陽性者為下緣平面以下的淋巴結(jié)陽性者為 9 8 9 8 例例(6.5(6.5) )；平面以下；平面以下 2 cm2 cm仍有淋巴結(jié)陽性者僅仍有淋巴結(jié)陽性者僅3030例例(2(2) )。 齒狀線周圍的癌腫可齒狀線周圍的癌腫可向向上、側(cè)、下上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。向方轉(zhuǎn)移。向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫

5、大。淋巴結(jié)腫大。(3)(3)血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：直腸癌手術(shù)直腸癌手術(shù)時約有時約有10101515的病例已的病例已發(fā)生發(fā)生肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 ；直腸癌致腸；直腸癌致腸梗阻和手術(shù)時擠壓梗阻和手術(shù)時擠壓 ，易造，易造成血行轉(zhuǎn)移。成血行轉(zhuǎn)移。(4)(4)種植轉(zhuǎn)移：種植轉(zhuǎn)移：種植轉(zhuǎn)移的種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會較機(jī)會較少少 ，上段直腸癌偶，上段直腸癌偶有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 早期無明顯早期無明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。時才出現(xiàn)癥狀。 直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀 ：便意頻繁，便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急

6、后重、排便不盡感，晚感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。期有下腹痛。 腸腔狹窄癥狀：腸腔狹窄癥狀： 初時初時大便變形、變細(xì)，當(dāng)造成大便變形、變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不完腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不完全性腸梗阻表現(xiàn)。全性腸梗阻表現(xiàn)。 癌腫破潰感染癥狀：癌腫破潰感染癥狀： 大便表面帶血及粘液，甚大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。至膿血便。 浸潤癥狀：浸潤癥狀：癌腫侵犯前列癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。侵犯骶前神經(jīng)可痛、血尿。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)疼痛。出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)疼痛。癥狀出現(xiàn)的頻率依次為：癥狀

7、出現(xiàn)的頻率依次為： 便血80一90；便頻6070；便細(xì)40；粘液便35；肛門痛20；里急后重20；便秘10。 診斷：診斷： 根據(jù)病史、根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查不體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查不難作出臨床診斷，準(zhǔn)確率亦難作出臨床診斷，準(zhǔn)確率亦可達(dá)可達(dá)9595以上。直腸癌的檢以上。直腸癌的檢查應(yīng)遵循查應(yīng)遵循由簡到繁的步驟由簡到繁的步驟進(jìn)進(jìn)行。行。 1大便潛血檢查：大便潛血檢查： 大規(guī)模普查時或?qū)σ欢甏笠?guī)模普查時或?qū)σ欢挲g組高危人群作為結(jié)、直齡組高危人群作為結(jié)、直腸癌的初篩手段，陽性者腸癌的初篩手段，陽性者再作進(jìn)一步檢查。再作進(jìn)一步檢查。無癥狀無癥狀陽性者陽性者的癌腫發(fā)現(xiàn)率在的癌腫發(fā)現(xiàn)率在1 1

8、以上。以上。 2直腸指檢直腸指檢 ： 是診斷直是診斷直腸癌腸癌最重要最重要的方法，由于中的方法，由于中國人直腸癌近國人直腸癌近7575為低位直為低位直腸癌，能在直腸指檢時觸及。腸癌，能在直腸指檢時觸及。因此凡遇病人有便血、大便因此凡遇病人有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥狀，習(xí)慣改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)行直腸指檢。均應(yīng)行直腸指檢。凡遇病人有凡遇病人有便血、大便便血、大便習(xí)慣改變、大便變形習(xí)慣改變、大便變形等等癥狀，均應(yīng)行直腸指檢。癥狀，均應(yīng)行直腸指檢。肛門周圍病變的記錄方法：肛門周圍病變的記錄方法：視診、直腸指診和肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，用時鐘時鐘定位記錄，并表明體位體位。 檢查體位檢查體

9、位 o膝胸位：膝胸位：病人病人雙膝跪于檢查雙膝跪于檢查床上，頭胸部床上，頭胸部貼在床面、臀貼在床面、臀部抬高，兩膝部抬高，兩膝略分開，適用略分開，適用矮小肥伴病人。矮小肥伴病人。 o左側(cè)臥位：左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，向左側(cè)臥，左腿伸直，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲各屈曲90度，度，適用于病重，適用于病重，年老體弱的年老體弱的病人。病人。 o截石位：截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。蹲位：蹲位：病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。o彎腰前俯位：彎腰前俯位： 雙下肢略分開 站立，身體前 傾，雙手扶于 支撐物上。是 肛門視診最常

10、見體位。 3內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查：在明確直腸癌在明確直腸癌診斷需手術(shù)治療時應(yīng)行纖維結(jié)診斷需手術(shù)治療時應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查，因為結(jié)、直腸癌有腸鏡檢查，因為結(jié)、直腸癌有5 51010為為多發(fā)癌多發(fā)癌。直腸癌克隆氏病出血性腸炎 4影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： (1)(1)鋇劑灌腸檢查：對直腸鋇劑灌腸檢查：對直腸癌的診斷意義不大癌的診斷意義不大 ，用以排用以排 除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。 (2)(2)腔內(nèi)腔內(nèi)B B超檢查：超檢查： (3)(3)CTCT檢查：檢查： (4)(4)腹部超聲檢查：腹部超聲檢查： 5腫瘤標(biāo)記物：腫瘤標(biāo)記物：CEACEA直腸癌直腸癌CT 手術(shù)切除是主要治療方法手

11、術(shù)切除是主要治療方法。 從從外科治療外科治療的角度，臨床上將直腸癌的角度，臨床上將直腸癌分為：分為： 低位直腸癌低位直腸癌(距齒狀線5cm以內(nèi))；中位直腸癌中位直腸癌(距齒狀線510cm)；高位直腸癌高位直腸癌(距齒狀線10cm以上) 治療：治療：解剖學(xué)分類：解剖學(xué)分類：根據(jù)血供、淋根據(jù)血供、淋巴回流、有無漿膜分為：巴回流、有無漿膜分為： 上段直腸上段直腸 下段直腸下段直腸 1 1手術(shù)治療手術(shù)治療 直腸癌根治術(shù)；直腸癌根治術(shù)；姑息性切除術(shù)；姑息性切除術(shù)；轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。大量的臨床病理學(xué)研究提大量的臨床病理學(xué)研究提示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，只有

12、不的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到到 3 3的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤超過超過2cm2cm。這是手術(shù)方式選這是手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)擇的重要依據(jù)。保肛手術(shù)安全切緣問題：保肛手術(shù)安全切緣問題：過去認(rèn)為過去認(rèn)為cmcm法則，根據(jù)上述研究結(jié)論目前法則，根據(jù)上述研究結(jié)論目前國外國外主張，主張，遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣cmcm；國內(nèi)國內(nèi)學(xué)者（學(xué)者（黑黑龍江龍江省腫瘤醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、中山中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、院、廣西廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、遼寧遼寧省腫省腫瘤醫(yī)院）認(rèn)為遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣瘤醫(yī)院）認(rèn)為遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣cmcm，切多切少應(yīng)視病期、侵犯周徑多少和惡切多切少

13、應(yīng)視病期、侵犯周徑多少和惡性程度而定，個別可切到性程度而定，個別可切到cmcm。 (1)局部切除術(shù)：局部切除術(shù)：適用于早適用于早期瘤體小、局限于粘膜或期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有：直腸癌。手術(shù)方式主要有： 經(jīng)肛局部切除術(shù)；經(jīng)肛局部切除術(shù)； 骶后徑路局部切除術(shù)骶后徑路局部切除術(shù)。 (2)腹會陰腹會陰聯(lián)合直腸癌聯(lián)合直腸癌根治術(shù)根治術(shù)(Miles手術(shù)手術(shù))：原則上適用原則上適用于腹膜返折于腹膜返折以下的直腸以下的直腸癌癌。 (3)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸直腸 低位前切除術(shù)，低位前切除術(shù)，Dixon手術(shù)手術(shù))： 是目前是目前應(yīng)用

14、最多應(yīng)用最多的直腸癌根的直腸癌根 治術(shù)治術(shù), ,適用于距齒狀線適用于距齒狀線5cm5cm以以 上的直腸癌，由于上的直腸癌，由于吻合器吻合器的的 應(yīng)用，亦有更低位的直腸癌應(yīng)用，亦有更低位的直腸癌 行行DixonDixon手術(shù)。手術(shù)。吻吻 合合 器器胃十二指腸吻合胃十二指腸吻合回腸結(jié)腸吻合回腸結(jié)腸吻合直腸結(jié)腸吻合直腸結(jié)腸吻合 (4) 經(jīng)腹直腸經(jīng)腹直腸癌切除、近端癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)閉手術(shù)(HartmannHartmann手手術(shù)術(shù)) ：適用于因全身一般情況適用于因全身一般情況很差很差 ，不能耐受，不能耐受MilesMiles手術(shù)或急性梗阻不宜行手術(shù)或急性梗阻不宜行DixonDi

15、xon手術(shù)的直腸癌病人。手術(shù)的直腸癌病人。(5)腹腔鏡下施行腹腔鏡下施行Miles和和Dixon 具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點，但對淋巴結(jié)清掃，周圍優(yōu)點，但對淋巴結(jié)清掃，周圍被侵犯臟器的處理尚有爭議。被侵犯臟器的處理尚有爭議。 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)新進(jìn)展：新進(jìn)展：腹腔鏡下全直腸系膜腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（切除術(shù)（TMETME）或稱直腸周圍）或稱直腸周圍系膜全切除術(shù)（系膜全切除術(shù)（CCMECCME）。）。解剖解剖學(xué)上無直腸系膜概念學(xué)上無直腸系膜概念，從，從外科外科治療的角度將臟層筋膜與包繞治療的角度將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管稱為管稱為

16、直腸系膜直腸系膜。手術(shù)步驟：手術(shù)步驟：腹腔鏡下銳性分離盆腔腹腔鏡下銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直到肛提臟層和壁層之間的間隙，直到肛提肌水平，將臟層筋膜與包繞的直腸肌水平，將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂的直腸系膜全部切除，此術(shù)式直腸系膜全部切除，此術(shù)式適用于適用于直腸中下段癌直腸中下段癌。優(yōu)優(yōu) 點：點：1.1.復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相似；復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相似；2.2.術(shù)后泌尿、生殖功能顯著術(shù)后泌尿、生殖功能顯著改善。改善。游離系膜游離系膜切斷直腸切斷直腸置吻合器后盆腔臟器清掃：后盆腔臟器清掃：直腸癌侵直腸癌侵 犯子宮時一并切除子宮；犯子宮時一并切

17、除子宮；全盆腔清掃：全盆腔清掃：直腸癌侵犯膀胱，直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱行直腸和膀胱( (男性男性) )或或 直腸、直腸、子宮和膀胱一并切除。子宮和膀胱一并切除。 (6)特殊情況手術(shù)：特殊情況手術(shù)：手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 距齒狀線距齒狀線5厘米內(nèi)厘米內(nèi) 宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。氏術(shù)）。 距齒狀線距齒狀線5-10厘米厘米 力爭借助吻合器作前切除術(shù)力爭借助吻合器作前切除術(shù) 距齒狀線距齒狀線10厘米以上厘米以上 作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸 除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌直腸癌高位直腸癌高位直腸癌中位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌低位直腸癌2 2放射治療放射治療 術(shù)前放療：術(shù)前放療：可以提高手術(shù)切可以提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 術(shù)后放療：術(shù)后放療：僅適用于晚期病僅適用于晚期病人、手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后人、手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。局部復(fù)發(fā)的病人。 3 3化療化療以靜脈化療為主以靜脈化療為主 常用方案同結(jié)腸常用方案同結(jié)腸CA CA 4. 4.新輔助放化療新輔助放化療 術(shù)前放療術(shù)前放療+ +化療化療 術(shù)后繼續(xù)化療術(shù)后繼續(xù)化療 術(shù)前放化療能使直腸癌體積縮術(shù)前放化療能使直腸癌體積縮小，達(dá)到降期作用，從而提高手