膿毒癥的圍術(shù)期管理之病歷匯報(bào)

1、整理ppt膿毒癥的圍術(shù)期管理之病歷匯報(bào)整理ppt患者信息n姓名：祁某 性別：男,n年齡：50歲整理ppt主訴主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關(guān)節(jié)疼痛，加重半月余?！庇?015年6月24日入院。整理ppt現(xiàn)病史 患者自訴于40天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.0，多在下午和夜間，伴有寒戰(zhàn)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹等不適，就診第三人民醫(yī)院，查血常規(guī)未見(jiàn)報(bào)告單，胸部CT未見(jiàn)異常，給予頭孢呋辛抗感染，體溫未見(jiàn)明顯下降，波動(dòng)在38.0-39.0之間，就診武警醫(yī)院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 9.48 * 10 9/L ENU% 74.31%，胸腹正位片未

2、見(jiàn)異常，給予口服銀翹解毒片，體溫仍未見(jiàn)明顯變化。整理ppt現(xiàn)病史 5月23日就診我院查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 6.12*109/L NEUT% 60.2%。尿常規(guī)示隱血+，肝腎功未見(jiàn)明顯異常。腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列腺增大 2.甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性，未給予藥物治療。5月25日就診婦幼保健院給予頭孢曲松抗感染，輸注5天液體后第二天患者體溫恢復(fù)正常。6月20日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫42，出汗較多，無(wú)明顯的寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)惡心、嘔吐等不適。此次體溫波動(dòng)在39-40之間?；颊哂殷y關(guān)節(jié)疼痛加重半月，現(xiàn)疼痛

3、影響走路。以“發(fā)熱待查”收住總院呼吸內(nèi)科。整理ppt既往史n否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病。整理ppt入院查體nT36.0，P68次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，推入病房。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜未見(jiàn)白斑，雙肺呼吸音清、未聞及啰音，心界不大，心率68次/分，心律齊，心臟雜音未聞及，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。右側(cè)髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯紅腫，但活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)浮腫。整理ppt輔助檢查n5月23日就診我院行全身體檢血常規(guī)提示：WBC6.12*109/L NEUT%60.2%。尿常規(guī)示隱血+，肝腎功未見(jiàn)明顯異常。腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。腹部及甲狀腺彩超提示：1.前列

4、腺增大 2.甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)（1.5*0.7cm），胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性。6月23日銀川市中醫(yī)院腰椎正位片：腰椎骨質(zhì)退變。整理ppt入院診斷n發(fā)熱待查整理ppt診療經(jīng)過(guò)n布氏桿菌凝集試驗(yàn) 陰性n甲亢全套 HTG 4.01ng/mln免疫球蛋白+補(bǔ)體+類(lèi)風(fēng)濕因子 C4 0.563g/L。余風(fēng)濕免疫指標(biāo)均正常n乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒聯(lián)檢均未見(jiàn)明顯異常n肥達(dá)氏+外斐氏反應(yīng)、腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常整理ppt診療經(jīng)過(guò)n（2015-06-26 ）右髖關(guān)節(jié)磁共振增強(qiáng)提示考慮右側(cè)髖臼區(qū)髂骨坐骨及恥骨感染性病變，并閉孔內(nèi)肌旁膿腫，右側(cè)髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，右側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪?/p>

5、間隙內(nèi)積液并肌肉水腫，不除外累及髖關(guān)節(jié)可能。請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮不能除外化膿性關(guān)節(jié)炎可能，建議進(jìn)一步完善髖關(guān)節(jié)三維重建。整理ppt診療經(jīng)過(guò)n（2015-06-27）雙髖關(guān)節(jié)三維重建提示右側(cè)髂骨（髖臼上方）骨質(zhì)破壞，合并病理骨折。再次請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮化膿性關(guān)節(jié)炎，于6月29日轉(zhuǎn)脊柱骨科繼續(xù)治療。整理pptn轉(zhuǎn)入骨科后，于6月29日晚10時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后，考慮建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素抗感染治療。ICU會(huì)診后指示有明確收住ICU指征，但我院總院ICU，呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，急診ICU均無(wú)病床，請(qǐng)示總值班及心腦醫(yī)院ICU后，同意轉(zhuǎn)至心腦醫(yī)院ICU。與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意及要求

6、轉(zhuǎn)至ICU病房。轉(zhuǎn)出診斷：1.急性呼吸窘迫綜合征？2、肺栓塞不除外；3、右髖關(guān)節(jié)骨髓炎？4.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）5.低蛋白血癥 6.低鉀血癥。n6月30日凌晨3時(shí)許轉(zhuǎn)我科搶救治療整理pptn6月30日經(jīng)骨科、麻醉科會(huì)診后擬行手術(shù)治療，患者20:05入手術(shù)室，入室查看患者，神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口唇紫紺明顯，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，心率149次/分，血壓75/43mmHg，呼吸38次/分，經(jīng)皮脈氧41%，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，左肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音；血?dú)夥治鎏崾荆篜H：7.07，PO2:30mmHg，PCO2:64mmHg。給予順式阿曲庫(kù)銨20mg iv，患者自主呼吸消失后，給予

7、容量控制通氣（VT：500ml，f：15次/分，PEEP：10cmH2O），通氣約15分鐘后，患者經(jīng)皮脈氧上升至72%左右，同時(shí)靜脈泵注去甲腎上腺素 5ug/kg/min，多巴胺 5ug/kg/min，后血壓上升至135/75mmHg左右，繼續(xù)給予呼吸機(jī)支持通氣，約30分鐘后，患者氧飽和波動(dòng)在90%左右。考慮患者病情危重，雷慶紅主任醫(yī)師、馬小明副主任醫(yī)師再次向患者家屬交代病情，患者全身感染嚴(yán)重，雙肺感染，膨脹不全，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)可發(fā)生呼吸心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬表示知曉麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同意暫緩手術(shù)，待患者病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。21:15帶管將患者安全送回ICU。整理ppt診療經(jīng)過(guò)n感染性發(fā)

8、熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱（1）該患者病史中發(fā)熱伴有右髖關(guān)節(jié)的疼痛，且近半月疼痛明顯，影響走路，針對(duì)此情況需考慮的問(wèn)題有關(guān)節(jié)處是否有膿腫形成，查看患者右髖關(guān)節(jié)處無(wú)紅腫，但活動(dòng)受限 是否骨關(guān)節(jié)結(jié)核，復(fù)閱患者腰椎及骨盆平片未見(jiàn)關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕樣改變。以上兩種情況可完善右髖關(guān)節(jié)核磁檢查，進(jìn)一步明確。（2）復(fù)閱患者胸部CT未見(jiàn)明顯的滲出影，病史中無(wú)咳嗽、咳痰，血象不高，無(wú)肺部感染依據(jù)。（3）查體心臟各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，需進(jìn)一步行心臟彩超檢查排除感染性心內(nèi)膜炎。（4）患者無(wú)腹痛、腹瀉等不適，完善肥達(dá)

9、氏+外斐氏反應(yīng)、布魯斯桿菌實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步排除。（5）患者無(wú)尿痛、尿急等尿路感染癥狀，完善尿常規(guī)，進(jìn)一步排除。（6）考慮是否存在血流感染可能，完善血培養(yǎng)檢查以進(jìn)一步明確是否存在血流感染。（7）進(jìn)一步行病毒全套檢查排除病毒感染。2、非感染性發(fā)熱：（1）自身免疫系統(tǒng)疾病，如血清病、結(jié)締組織病等?；颊邿o(wú)全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、雙下肢無(wú)力等不1適，完善風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查進(jìn)一步明確病情；（2）腫瘤源性 一般多為血液系統(tǒng)惡性腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱，考慮是否存在血液系統(tǒng)疾病，必要時(shí)完善骨髓穿刺術(shù)進(jìn)一步了解病情（3）內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲亢等?；颊咧心昴行?，不排除存在內(nèi)分泌及全身代謝性疾病，積極完善甲功五項(xiàng)，查看甲狀腺功能；（4）

10、有藥物熱的可能行，暫不給予輸液，觀察體溫變化。（5）皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬等而引起發(fā)熱，一般為低熱?；颊卟淮嬖谄つw病，暫可排除此原因；（6）自主神經(jīng)功能紊亂 多為功能性發(fā)熱，多為低熱?；颊咧心昴行裕一颊唧w溫波動(dòng)在39.-40之間，排除存在自主神經(jīng)功能紊亂。密切關(guān)注患者各項(xiàng)檢查情況。記錄者：馬小慧整理ppt血常規(guī)整理ppt腦鈉肽整理pptn胸部正位片(DR) 2015-06-24 診斷意見(jiàn):1.雙肺間質(zhì)增生。2.雙肺野內(nèi)帶多發(fā)片狀滲出影，請(qǐng)結(jié)合臨床與原片對(duì)比觀察。整理pptn上午10點(diǎn)30分患者呼吸急促，意識(shí)較前惡化，心電監(jiān)護(hù)示心率132次/分，血壓116/66mmHg，呼吸次56

11、/分，氧飽和由92%下降至85%（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）。患者氧合不能維持，快速補(bǔ)液維持血壓，予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫(kù)胺麻醉誘導(dǎo)，簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，氧流量8L/min，氧合波動(dòng)在60-80%，氧合不能維持，立即經(jīng)口明視插管，但患者會(huì)厭可見(jiàn)一腫物，影響視線，首次插管未成功，立即請(qǐng)麻醉科協(xié)助插管，插入7.5號(hào)氣管插管，距門(mén)齒23cm。聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，對(duì)稱(chēng)，予以牙墊固定，接呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV模式:VT 450ml/min F 15次/分，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)IO2 50%）實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)：HR 128次/分 R21次/分，BP:102/78mmHg，SPO2:8

12、5%。（整理pptn2015年7月1日再次經(jīng)由全院會(huì)診，聯(lián)系骨科手術(shù)治療，患者祁華,男,50歲,主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關(guān)節(jié)疼痛，加重半月余”。術(shù)前診斷：1.右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？右髖臼上緣骨髓炎？2.膿毒癥（金黃色葡萄球菌）3.低蛋白血癥 4.低鉀血癥 5.ARDS 6.肺栓塞。今日在全麻下行“右髖關(guān)節(jié)探查、膿腫清除、對(duì)流沖洗術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)中出血不多，術(shù)畢送回ICU繼續(xù)搶救生命治療，密切觀察對(duì)流沖洗管，并右下肢穿防旋鞋防止右髖關(guān)節(jié)脫位，密切觀察生命體征。整理pptn2015年7月7日，患者于11時(shí)神清，配合查體，無(wú)躁動(dòng)，試脫機(jī)接T管吸氧3L/分，SPO2 97%。11時(shí)40分查看病人一般

13、情況尚可，握手有力，心電監(jiān)護(hù)：HR 72次/分，BP 134/80mmHg，SPO2 96%，復(fù)查血?dú)鉄o(wú)明顯；異常。于11時(shí)52分給予地塞米松10mg靜脈推注，于12時(shí)充分吸痰后順利拔除氣管插管，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧3L/分，氧飽和98%，心率73次/分，血壓135/82mmhg，患者未訴氣短等不適癥狀，囑護(hù)士加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，注意觀察患者病情變化。整理ppt項(xiàng)項(xiàng)目目名名稱(chēng)稱(chēng)07-25 07-25 07-21 07-21 07-19 07-19 07-15 07-15 07-13 07-13 07-10 07-10 07-08 07-08 07-07 07-07 07-06 07

14、-06 07-05 07-05 07-04 07-04 07-03 07-03 07-02 07-02 07-01 07-01 06-30 06-30 06-29 06-29 06-28 06-28 06-25 06-25 白白細(xì)細(xì)胞胞計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)3.883.883.453.453.333.333.943.945.565.565.105.106.336.337.297.2910.0310.03 9.289.287.617.618.358.3515.3015.30 16.1516.15 12.9912.99 11.6511.65 10.8910.89 8.098.09中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞54.454

15、.444.344.351.151.149.749.758.558.556.356.371.271.273.873.878.378.378.278.275.475.473.573.580.780.781.381.388.888.892.692.683.783.783.583.5紅紅細(xì)細(xì)胞胞計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)2.872.872.832.832.762.763.013.012.792.792.872.872.462.462.662.662.852.853.003.002.712.712.492.493.033.033.113.113.343.343.653.653.543.543.643.64血血紅紅蛋蛋白白

16、85.085.084.084.083.083.089.089.083.083.083.083.074.074.081.081.084.084.088.088.080.080.075.075.092.092.092.092.0102.0102.0 109.0109.0 109.0109.0 112.0112.0整理ppt整理ppt項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)2015-07-09 23:092015-07-09 23:092015-07-06 22:482015-07-06 22:482015-07-04 06:272015-07-04 06:272015-07-02 06:322015-07-02 06:322015-07-01 16:232015-07-01 16:232015-06-30