體溫單填寫說明

1、體溫單、醫(yī)囑單書寫規(guī)范體溫單、醫(yī)囑單書寫規(guī)范 體溫單填寫內(nèi)容體溫單填寫內(nèi)容 患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等。大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等?？傮w要求總體要求 除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍色、除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍色、藍黑墨水或碳素墨水填寫。藍黑墨水或碳素墨水填寫。日期欄填寫規(guī)范日期欄填寫規(guī)范住院首日及跨年度第一日需填寫年、月、日住院首日及跨

2、年度第一日需填寫年、月、日如：如：2010.03.242010.03.24。每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月、每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月、日日如：如：03.2403.24，其余，其余6 6天只填寫日。天只填寫日。住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的 填填 寫寫 規(guī)規(guī) 范范入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字伯?dāng)?shù)字”1.2.3”表示，依次填寫表示，依次填寫14天。天。若若14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一 次手術(shù)天數(shù)，在第二次手

3、術(shù)當(dāng)天填寫次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫-0”字樣，字樣，次日次日為第一天，然后依次填寫為第一天，然后依次填寫14天為天為止。止。40404242之間的填寫規(guī)范之間的填寫規(guī)范在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出入院、出院院 、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除等，除手術(shù)手術(shù)不寫具體時間外，其余均注明相應(yīng)的時間，不寫具體時間外，其余均注明相應(yīng)的時間，精確到分鐘。精確到分鐘。其中其中轉(zhuǎn)入時間轉(zhuǎn)入時間由由轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入科室填寫。填寫。填寫時每字一格，破折號占兩格，下不填寫時每字一格，破折號占兩格，下不 超過超過40橫線。橫線。體溫曲線的繪制規(guī)范體溫曲

4、線的繪制規(guī)范用用藍色藍色筆繪制，兩次體溫之間以筆繪制，兩次體溫之間以藍藍線相連。線相連。腋溫以藍腋溫以藍“”表示表示 口溫以藍口溫以藍“”表示表示肛溫以藍肛溫以藍“”表示表示 物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施，采取物理降溫措施，3030分鐘后加測體溫用分鐘后加測體溫用紅紅“”表示，并以表示，并以紅紅虛線與降溫前的體溫縱虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍藍線線相連。相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。在

5、護理記錄單中。 體溫不升的填寫規(guī)范體溫不升的填寫規(guī)范應(yīng)在應(yīng)在3535橫線下相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行書寫橫線下相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行書寫“體溫不升體溫不升”字樣。字樣。體溫不升前后體溫不升前后不加連線。不加連線。體溫繪制特殊情況的說明體溫繪制特殊情況的說明 新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)體溫應(yīng)Q4hQ4h測量，體溫正常三天后改為每日測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。一次測量。原則上患者住院期間原則上患者住院期間不得外出不得外出,特殊情況特殊情況因故外因故外出返院后應(yīng)出返院后應(yīng)補測補測體溫，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)。體溫，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)。24小時未查體溫及脈

6、搏時，相鄰的兩點之間小時未查體溫及脈搏時，相鄰的兩點之間 可不加連線可不加連線。脈搏繪制的規(guī)范脈搏繪制的規(guī)范脈搏用脈搏用紅紅“”表示，相鄰兩次脈率用表示，相鄰兩次脈率用紅紅線線相連。相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記外劃脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記外劃紅紅“” 表示。表示。 當(dāng)脈率與心率不一致時，心率用當(dāng)脈率與心率不一致時，心率用紅紅“”表表 示，脈率用示，脈率用紅紅“”表示，并分別連線。兩表示，并分別連線。兩線線 之間用之間用紅直線紅直線填滿。兩者一致后，則不畫心填滿。兩者一致后，則不畫心 率，只需繪制脈率。率，只需繪制脈率。呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相

7、應(yīng)欄內(nèi)上下呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。錯開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不 出格。出格。使用呼吸機的患者，呼吸以使用呼吸機的患者，呼吸以 表示表示,并并在體溫單相應(yīng)欄用畫在體溫單相應(yīng)欄用畫 。大便次數(shù)的填寫規(guī)范大便次數(shù)的填寫規(guī)范應(yīng)當(dāng)每應(yīng)當(dāng)每2424小時記錄一次前一天的大便次數(shù)。小時記錄一次前一天的大便次數(shù)。入院第二日開始填寫，每日填寫一次。入院第二日開始填寫，每日填寫一次。未解大便記錄用未解大便記錄用“0”0”大便失禁記錄用大便失禁記錄用表示表示人工肛門記錄用人工肛門記錄用表示表示 灌腸的記錄符號為

8、灌腸的記錄符號為E E 灌腸后無大便排出記錄符號為灌腸后無大便排出記錄符號為0/E0/E 灌腸后大便一次記錄符號為灌腸后大便一次記錄符號為1/E1/E 自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。記錄符號為記錄符號為1 11 1/E/E灌腸后大便填寫規(guī)范灌腸后大便填寫規(guī)范清潔灌腸后大便多次記錄符號為清潔灌腸后大便多次記錄符號為/E血壓的填寫規(guī)范血壓的填寫規(guī)范采用分子式（收縮壓采用分子式（收縮壓/ /舒張壓）表示，填寫舒張壓）表示，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。在相應(yīng)格內(nèi)。新入院病人當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓。新入院病人當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓。以后每周測量一次并記錄。以后每周測量一次并

9、記錄。危重病人多次測量可記錄在護理記錄單上。危重病人多次測量可記錄在護理記錄單上。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。出入液量的填寫規(guī)范出入液量的填寫規(guī)范尿量的填寫規(guī)范尿量的填寫規(guī)范體重的填寫規(guī)范體重的填寫規(guī)范患者入院當(dāng)天測量體重，并做好記錄。患者入院當(dāng)天測量體重，并做好記錄。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“平車平車”、“臥床臥床”、“輪椅輪椅”等字樣。等字樣。住院期間住院期間根據(jù)醫(yī)囑和病情測量并記錄。根據(jù)醫(yī)囑和病情測量并記錄。其他（空格）的填寫規(guī)范其他（空格）的填寫規(guī)范根據(jù)醫(yī)囑填寫嘔吐量、各種引流量、痰量、根據(jù)醫(yī)囑填寫嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目

10、。腹圍等項目。 醫(yī)囑單填寫的規(guī)范醫(yī)囑單填寫的規(guī)范醫(yī)囑均用藍色、藍黑、碳素墨水書寫，字跡醫(yī)囑均用藍色、藍黑、碳素墨水書寫，字跡清楚準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。清楚準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，（包括實習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名/ /實習(xí)醫(yī)生簽名）。實習(xí)醫(yī)生簽名）。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。在一行醫(yī)囑中混用不同文字。醫(yī)囑單填寫的規(guī)范醫(yī)囑單填寫的規(guī)范楣欄填寫要求楣欄填寫要求：準(zhǔn)確填寫患者姓名、科別、準(zhǔn)確填寫患者姓名、科別、床號，住院病歷號。床號，住院病歷號。若床號有異動，用若床號有異動，用“”表示，如表示，如515 表表示示5床轉(zhuǎn)至床轉(zhuǎn)至15床。床。日期用日期用“月、日月、日”表示，時間按表示，時間按24小時制記小時制記錄。錄。醫(yī)囑單填寫的規(guī)范醫(yī)囑單填寫的規(guī)范過敏試驗：用過敏試驗：用藍藍黑筆或碳素筆打括號，黑筆或碳素筆打括號，紅紅筆筆記錄陽性、陰性結(jié)果。記錄陽性